COMA
sindrome clinica caratterizzata da una
mancata risposta a qualsiasi stimolo
esterno o bisogno interno.
Coscienza
:
Consapevolezza di se e dell’ ambiente
circostante.
Aspetti della coscienza :
Livello o vigilanza : contatto consapevole
elementare con l’ ambiente esterno;
Contenuto : integrazione di processi organizzati
Le alterazioni del livello di coscienza comprendono :
1. Sonnolenza/sopore
2. Stupore
3. Coma
La modificazione del contenuto si identifica con :
Confusione : comportamento caratterizzato dalla
perdita di chiarezza mentale; i sintomi di esordio
sono disattenzione e disorientamento temporospaziale.
Encefalopatia : associazione di turbe di livello e di
contenuto della coscienza
GLASGOW COMA SCALE
APERTURA OCCHI (E)
4 spontanea
3 alla chiamata verbale
2 allo stimolo doloroso
1 assenza di apertura
MOTRICITA’ (M)
RISPOSTA VERBALE (V)
6 obbedisce
5 orientata
5 localizza il dolore
4 confusa
4 si sottrae al dolore
3 inappropriata
3 ipertonia flessoria
2 incomprensibile
2 ipertonia estensoria
1 nessuna
1 nessuna risposta
E + V + M = 3 – 15
< 8 STATO DI COMA
Fisiopatologia
I correlati anatomici della coscienza si identificano con :
- sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del
livello di coscienza;
- emisferi encefalici, funzioni cognitive superiori e sede del
contenuto.
Qualsiasi noxa fisico-chimica che interessi direttamente o
indirettamente tali strutture è in grado di causare coma.
Cause di Coma
-Danno esteso ad entrambi gli emisferi cerebrali
-Alterazioni cerebrali per stati tossici
-Lesioni del tronco encefalico che coinvolgono la SRA.
Determinante biologica del coma : compromissione
delle funzioni respiratorie cellulari.
Queste si basano su :
1. Flusso ematico cerebrale
2. Apporto di ossigeno
3. Apporto di glucosio
Quando uno di questi tre elementi
viene meno le riserve energetiche del
neurone decrescono rapidamente.
Comi da cause che colpiscono diffusamente
il Sistema Nervoso Centrale
•Encefalopatie
•Metaboliche
•Ipoglicemia
•chetoacidosi diabetica
•stato iperosmolare
•alterazioni elettrolitiche
•Endocrine
•Ipertiroidismo ed ipotiroidismo
•crisi ed insufficienza surrenalica
•Insufficienza di organi: Encefalopatia epatica
uremia/ insufficienza renale
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Encefalopatia ipertensiva
Encefalite, meningite
Ischemia cerebrale
Emorragia subaracnoidea
Ipossiemia, ipo-ipercapnia
Acidosi alcalosi
Sostanze Tossiche e farmaci
Sedativi del sistema nervoso centrale
Alcool
Monossido di carbonio ed altri inalanti
Sindrome neurolettica maligna
Cause ambientali
ipotermia - ipertermia
Stati carenziali : encefalopatia di Wernicke.
Emorragia intracerebrale
Ematoma subdurale ed epidurale
Infarto cerebrale
Tumore
Ascesso
Idrocefalo
Emorragia o infarto del tronco
Tumore
Ascesso
Ematoma subdurale o epidurale.
Generalità sull’approccio al
paziente in coma :
nel paziente in coma la stabilizzazione,
la diagnosi e la terapia si sovrappongono e
si conducono simultaneamente
APPROCCIO INIZIALE
Stabilire la perdita di coscienza
Proteggere la colonna cervicale
Registrare i segni vitali
Tamponare eventuali emorragie.
APPROCCIO INIZIALE
Assicurare pervietà delle vie aeree (A)
Provvedere ad una ventilazione adeguata (B)
Sostenere il circolo (C)
Accesso venoso
-prelievi per ematochimici generali e specifici
-somministrazione di
-tiamina , 100 mg,
-glucosio 50% : 25-50 ml
-naloxone : 2 fiale ripetibili.
TRATTAMENTO DELLE CAUSE PIU’ EVIDENTI
Ricorda AEIOU :
Alcool, Epilessia, Ipoglicemia, Oppio, Urea
Ricorda TIP ASTA :
Trauma, Infezione, Psiche,
Shock, Tumore, Ambiente
altitudine)
Avvelenamento,
(caldo, freddo,
Eseguire un esame obiettivo accurato,
pervenire alla diagnosi specifica ed organizzare
il trattamento appropriato.
PAZIENTE STABILIZZATO
RACCOGLI OGNI INFORMAZIONE POSSIBILE
DAI FAMILIARI E DAI TESTIMONI
E’ importante stabilire :
-da quanto tempo si è manifestato il coma
-modalità di esordio
-sintomi prodromici
-eventuali traumi
-intossicazioni
-malattie in atto
ESEGUI UN ESAME OBIETTIVO PER EVIDENZIARE :
-segni di percosse e traumatismo (cuoio capelluto,
timpano, addome, pelvi ed ossa lunghe).
ESAMINA ACCURATAMENTE :
 cute : punture di ago, cianosi, pallore, eruzioni,
disidratazione
 odore dell’alito : alcool, acetone, materiale
fecale, fetore epatico
 auscultazione cardiaca : valutazione del ritmo e
dei toni cardiaci.
 addome : organomegalia, ascite, ecchimosi ai
fianchi.
ESEGUI ESAME NEUROLOGICO:
postura, stato mentale e risposta agli stimoli, tipo di
respiro , automatismi, nervi cranici, pupille, movimenti
oculari, riflesso corneale, asimmetria facciale,
decerebrazione.
Distingui i pazienti senza segni di lesione del
tronco encefalico da quelli con segni di lesione
del tronco encefalico ed imposta il relativo
algoritmo
NON SEGNI DI LESIONE TRONCALE
1) screening tossicologico
2) TAC cerebrale :
A) dimostrativa per :
a) lesioni operabili (es. subdurali) : neurochirurgia
b) lesioni inoperabili (es. Infarti bilaterali) :
misure supportive
B) TAC cerebrale normale :
procedi con puntura lombare ed esame liquor
SEGNI DI LESIONE TRONCALE
A) Con sindrome da evidente erniazione (transtentoriale
cerebellare; centrale) :
1) consulta neurochirurgo
2) mannitolo al 20% 1g/kg IV
B) senza sindrome da erniazione :
1) screening tossicologico
2) screening per coma metabolico : funzione epatica e renale,
EGA,elettroliti,calcio,ecc. ed inizia prontamente terapia
3) TAC cerebrale :
a) lesione operabile (es emorragia cerebellare) : neurochirurgia
b) lesione inoperabile (es. emorragia pontina) : misure
supportive
c) liquor normale : misure supportive
ESAME LIQUOR CEFALORACHIDIANO :
a) Liquor normale (infarto cerebrale acuto):
misure supportive
b) infezione trattabile (es meningite) : antibiotici
c) infezione non trattabile (encefalite erpetica) :
misure supportive
d) sangue (es emorragia subaracnoidea) : misure
supportive.
Appena il paziente è stabile procedi con angiografia:
a) angiografia normale : rivalutare gli angiogrammi
a1) normali : misure supportive
a2) aneurisma o malformazione arterovenosa :
neurochirurgia se possibile
b) angiografia dimostrativa per aneurisma oppure
malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile