Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2007/08
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina Interna, Dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche
Vertigini, lipotimia
sincope e coma
Classificazione clinica dei disturbi della coscienza
Vertigine
Transitorie
perdite di
Coscienza
TPC
Lipotimia
Stato
di
coscienza
100%
Sincope
Coma
0%
I disturbi di coscienza
Vertigine: Definizione
• Il termine vertigine definisce qualsiasi
condizione di disorientamento soggettivo ed
obiettivo nello spazio circostante senza
deficit di coscienza ma con frequenti sintomi
di accompagnamento (nausea, vomito,
sudorazione, ipotensione, ecc.).
Vertigine: Classificazione generale
• Vertigine soggettiva (90%): il paziente percepisce
che lo spazio che lo circonda si sta muovendo
intorno a lui che resta relativamente immobile.
• Vertigine obiettiva (10%): il paziente percepisce
che è lui che si muove rispetto allo spazio che lo
circonda e che resta relativamente immobile.
Vertigine: Classificazione soggettiva
• Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che lo spazio
si muove intorno in maniera più o meno vorticosa.
E’ la forma più comune e diffusa.
• Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce che lo
spazio si muove secondo un senso di oscillazione
sull’asse longitodinale o trasversale
• Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un senso di
trascinamento in alto o in basso (es.come accade in
ascensore, pavimento che sprofonda)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Classificazione fisiopatologica
• Vertigine centrali:
encefalico.
a
partenza
dal
tronco
• Vertigini periferiche: a partenza oto-labirintica.
• Vertigini psicogene: non correlate ad un
meccanismo organico a significato fisiopatologico
Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche
Inizio
Quadro clinico
Intensità
Durata
Nistagmo verticale
Influenza movimenti
Acufeni, sordità
Test di Romberg
Altri n,cranici
V.Periferiche
V.Centrali
Improvviso
Parossistico
Insidioso
Continuo
Massima iniziale
Minuti/ore
Assente
Notevole
Lieve
Giorni/settimane
Comune
Lieve o nulla
Comuni
Negativo
Assenti
Positivo
Rari
Comuni
Vertigine: Cause principali
• Vertigine centrali:
–
–
–
–
Insufficienza verterbo-basilare
Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
Sindrome post-commotiva
Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari
• Vertigini periferiche:
– Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.
– M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità progressiva)
• Vertigini psicogene:
– Stati di tensione emotiva, ansia
– Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
– S.da Iperventilazione
I disturbi di coscienza
Sincope: Definizione
• Il termine sincope definisce una sindrome
clinica drammatica caratterizzata da improvvisa
e transitoria perdita di coscienza associata ad
incapacità a mantenere il tono posturale.
Lipotimia: Definizione
• Il termine lipotimia definisce una sindrome clinica
caratterizzata da progressivo sviluppo di ipostenia
associata spesso ad incapacità a mantenere il tono
posturale e preceduta da sintomi vegetativi (pallore,
sudorazione, senso di mancamento, cardiopalmo….)
che si conclude con una perdita transitoria di coscienza
Pre-lipotimia: Definizione
• Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome clinica
caratterizzata dalla comparsa di sintomi combinati di
probabile ipoperfusione cerebrale senza perdita di
coscienza. Può rappresentare una forma parziale di
lipotimia vera riconoscendo le stesse cause o la
conseguenza di un episodio pseudo-lipotimico.
Disturbo transitorio della coscienza
Perdita transitoria
di coscienza
Lipotimia
Sincope
Anamnesi
Es.obiettivo
Indagini strumentali
No perdita transitoria
di coscienza
Pre-lipotimia
Anamnesi
Es.obiettivo
Indagini strumentali
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente con TPC
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito
debole ed ho cominciato a sudare e mi sono dovuto
sedere a terra ed in pochi minuti mi sono ritrovato con un
sacco di gente intorno......
Sincope/lipotimia (TPC):
Classificazione fisiopatologica
• TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
• TPC da Ipotensione ortostatica
• TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
• TPC da cardiopatia organica
• TPC da cause cerebrovascolari
TPC ad origine neuro-mediata
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
1. Situazionale
2. Vaso-vagale
3. Carotidea
4. Nevralgia glosso-faringea
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
1. Situazionale
•
Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che
possono ricondursi a “situazioni” specifiche
•
Si caratterizza per lo sviluppo di una vasodilatazione
periferica associata a riduzione della frequenza cardiaca
senza modificazioni del tono venoso (spesso aumentato)
•
Le “situazioni” specifiche nelle quali si può manifestare
sono: Emoraggia acuta, Minzione o post-minzione, Tosse
o starnuto, Cause GI: Deglutizione, defecazione, Dolore
viscerale, Forme particolari (suonatori di ottoni,
sollevatori di pesi)
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
2. Vaso-vagale
•
Corrisponde al tipico “svenimento”
•
Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale
•
E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e
vasodilatazione determinato da un arco riflesso vagale
•
•
Si associa a: emozione, dolore,febbre, ortostasi
Si può presentare in forma
• Tipica = prodromi neurovegetativi tipici
• Atipica = assenza di prodromi (d.d.sincope)
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
3. Carotidea
•
•
•
•
•
Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o presumibile
la stimolazione meccanica della regione carotidea ed
esagera una riflesso fisiologico.
Può essere riprodotta volontariamente dalla stimolazione
del seno carotideo
Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale (ATS)
E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e
vasodilatazione
Si caratterizza spesso per assenza di prodromi
TPC da ipotensione ortostatica
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
•
Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta causa
una riduzione eccessiva della pressione arteriosa
•
Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di attivare i
riflessi che adattano il circolo alla postura o (2) alla riduzione
del volume intravascolare (“deplezione di volume”).
•
Rappresenta una entità diversa dalla sincope vasovagale da
ortostasi
TPC da cause elettriche cardiache
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
TPC da cause elettriche cardiache
•
Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo
cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che non
permette di mantenere una adeguata perfusione cerebrale.
•
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale.
•
Può conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di tipo
ipercinetico (frequenza troppo elevata) o ipocinetico
(frequenza troppo bassa)
TPC da cause elettriche cardiache
•
Cause più frequenti:
–
Bradicardia sinusale (< 40/battiti minuto)
•
spontanea o iatrogena
–
Blocco AV II°, III° grado (S.Morgagni-Adam-Stokes)
–
Blocchi bifascicolari
–
Tachicardia sopraventricolare o ventricolare
–
Malfunzionamento del pace-maker o ICD
–
Farmaci pro-aritmici
TPC da cardiopatia organica
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Ritorno venoso
TPC da cardiopatia organica
•
Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca non
permette di mantenere una portata cardiaca adeguata alle
•
•
•
esigenze di perfusione cerebrale.
Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, del
tono vascolare periferico e del ritorno venoso centrale.
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale.
TPC da cause cerebrovascolare
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Compromissione cerebrovascolare
TPC da cause cerebrovascolari
•
•
•
Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare
cerebrale riduce il flusso a livelli inadeguati alle esigenze di
perfusione cerebrale.
Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, e
della perfusione del circolo cerebrale.
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale associate a sintomi neurologici.
I disturbi di coscienza
Coma: Definizione
• Il termine coma definisce uno stato di sopore profondo
con perdita totale o quasi (stato semi-comatoso) della
coscienza, della motilità volontaria e della sensibilità
con persistenza più o meno compromessa delle
funzioni vegetative
Coma: Classificazione fisiopatologica
• Coma senza segni neurologici focali o rigidità nucale
– Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
– Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)
– Misto (es.ipoventilazione polmonare  CO2)
• Coma con segni neurologici focali
– Accidente cerebrovascolare
– Trauma cranico
– Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali
• Come con rigidità nucale
– Emorraggia subaracnoidea
– Meningite o encefalite
– Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)
Coma: Classificazione clinica e stadi
• Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il
paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
(es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione +
• Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza più
profonde e perdita sensibilità al dolore. Soppressa deglutizione.
Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro +
• Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i
riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
quali respiro e, pressione, temperatura
• Stadio 4 (come depassè): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il
paziente sopravvive grazie alla strumentazione