Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
Fisiopatologia delle
valvulopatie cardiache
Apparato valvolare del cuore
Apparato valvolare del cuore
in diastole
in sistole
Il circolo cardiaco
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Valvulopatie: caratteristiche generali
1. Tipo:
–
–
–
stenòsi: restringimento o riduzione delle superfici di
apertura
insufficienza: incompleta chiusura od incontinenza
steno-insufficienza: combinazione di queste due condizioni
2. Modalità di insorgenza:
–
–
graduale o cronica: consente un adattatamento
all’aumento del carico di lavoro (grazie all’ incremento
della massa miocardica o ipertrofia)
acuta: nessun adattamento emodinamico (insufficienza
cardiaca acuta)
Valvulopatie: caratteristiche generali
3. Effetti a livello delle camere cardiache:
–
sovraccarico di volume o diastolico: aumento del
precarico o quantità di sangue che giunge ai
ventricoli durante la diastole, determina
ipertrofia eccentrica (aumento dimensioni dei
sarcomeri e dilatazione cavità ventricolari)
–
sovraccarico di pressione o sistolico: aumento
delle resistenze alla eiezione durante la sistole,
determina ipertrofia concentrica (aumento
numero dei sarcomeri e riduzione delle cavità
ventricolari poi dilatazione)
Sovraccarico sistolico
Sovraccarico diastolico
Valvulopatie: caratteristiche generali
4. Disturbi funzionali:
– aumento delle pressioni a monte della
valvola/e interessate con trasmissione
retrograda al distretto venoso sistemico o
polmonare
– caduta della gittata cardiaca (= gittata
sistolica x FC) o insufficiente adeguamento
di quest’ultima alle richieste dell’organsimo
Conseguenze emodinamiche delle valvulopatie
Valvulopatie: caratteristiche generali
5. Progressione:
–
–
fase di compenso: viene mantenuta la portata
cardiaca e la funzione sistolica (fase che può
anche essere asintomatica o paucisintomatica)
fase di scompenso: insufficienza cardiaca
(sintomatica)
Principali valvulopatie
•
•
•
•
•
Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Stenòsi mitralica
• Anatomia:
–
–
2 lembi valvolari, corde tendinee, anulus
Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)
• Eziologia:
–
malattia reumatica, calcificazione (anziani) malattie autoimmuni
• Fisiopatologia:
–
–
–
–
ostacolo al passaggio di sangue attraverso la valvola AV e, quindi, al riempimento
ventricolare sn durante la diastole
↑pressione atrio sn, ↑gradiente pressorio AV ⇒ riempimento ventricolare mantenuto,
portata cardiaca mantenuta (a riposo)
↑ pressione atrio sn si trasmette in senso retrogrado alle vene e capillari polmonari ⇒
ipertensione polmonare cronica
congestione polmonare cronica ⇒ sindrome funzionale ventilatoria restrittiva
• Conseguenze cliniche:
–
–
dispnea da sforzo, fibrillazione atriale, emoftoe, edema polmonare acuto
Ipotensione, astenia e ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco congestizio
• Esame obiettivo:
–
–
–
–
rinforzo del I tono
schiocco di apertura della mitrale
soffio o rullio diastolico
reperti ausculatatori della ipertensione arteriosa polmonare: accentuazione componente
polmonare del II tono, soffio sistolico e soffio diastolico della valvola polmonare (o soffio
di Graham Steel)
Insufficienza mitralica
• Anatomia:
–
–
3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus
Superficie: 4-6 cm2 (limite critico:1-1,5 cm2)
• Eziologia:
–
Reumatica, degenerativa, infettiva, ischemica,dilatazione ventricolo sn
• Fisiopatologia:
–
–
–
reflusso di sangue dal ventricolo all’atrio sn durante la sistole (cioè da una cavità
ad alta pressione verso una cavità a bassa pressione)
insuff. cronica:
• Ridotta gittata cardiaca, ridotta pressione arteriosa, ipertrofia e dilatazione del
vent. sin (ipertrofia eccentrica), ↑distensibilità atrio sn.
insuff. acuta:
• assenti meccanismi di adattamento: ↑massivo pressione sisto-diastolica in atrio
sn e circolo polmonare e riduzione gittata anterograda
• Conseguenze cliniche:
–
–
insuf. cronica: astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea, scompenso cardiaco
insuf. acuta: edema polmonare acuto, sindrome da bassa portata
• Esame obiettivo:
–
–
–
soffio pansistolico alla punta, irradiato verso la base o verso la ascella
III tono protodiastolico
accentuazione dello sdoppiamento del II tono
Principali valvulopatie
•
•
•
•
•
Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Stenòsi aortica
•
Anatomia:
–
Restringimento della via di efflusso del ventr. sn a livello:
•
•
•
•
Eziologia:
–
–
•
sottovalvolare
valvolare od orifiziale
sopravalvolare
congenita, degenerativa, post-reumatica
Infettiva
Fisiopatologia:
– ostacolo all’eiezione ventr. sn durante la sistole
1. ↑pressione sistolica del ventr. sn e del gradiente di pressione tra ventr. sn ed aorta,
2. sovraccarico di pressione V.sn, incremento massa miocardica (ipertrofia
concentrica)e mantenimento portata;
3. Alterazione funzione diastolica V.sn (↑rigidità parietale o ridotta distensibilità V.sin)
4. Progressivo deterioramento del compenso e della funzione sistolica, insuff. cardiaca,
scompenso cardiaco globale
•
Conseguenze cliniche:
–
–
•
sincope, angina durante sforzo fisico, dispnea, morte improvvisa
fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto
Esame obiettivo:
–
–
Soffio sistolico aortico irradiato alle carotidi
Polso arterioso piccolo e lento
Insufficienza aortica
• Anatomia:
–
3 lembi valvolari, chiusura della valvola garantita anche da aorta ascendente
• Eziologia:
–
degenerativa, post-reumatica, congenita (bicuspide), lue, ipertensione arteriosa
• Fisiopatologia:
–
–
–
reflusso di sangue dall’aorta nel ventricolo sn durante la diastole
insuf. cronica:
• aumenta il volume diastolico del vent. sn e, per la legge di F. Starling, il
volume sistolico è in grado di mantenere adeguata la gittata anterograda;
• ipertrofia e dilatazione del ventr. sn (ipertrofia eccentrica), insufficienza
ventr. sn, scompenso cardiaco globale
insuf. acuta:
• ↑ della pressione di riempimento ventricolare e, a monte, del circolo
polmonare,
• Conseguenze cliniche:
–
–
insuf. cronica: abnorme pulsatilità arteriosa e aumento PA differenziale, dispnea
da sforzo, angina
insuf. acuta: dispnea, ortopnea, edema polmonare acuto, sindrome da bassa
portata, tachicardia
• Esame obiettivo:
–
–
Soffio diastolico da rigurgito e soffio sistolico da eiezione aortico
II tono aortico indebolito,↑PAS, ↓PAD, polso arterioso ampio e celere
Legge di Frank-Starling
Relazione V/P, in condizioni di isometria nel cuore
isolato, fu dimostrata da Otto Frank nel 1884 e
successivamente enunciata da Starling nel 1918: la
forza di contrazione sviluppata dalle fibre
cardiache durante la sistole, e quindi la quantità di
sangue espulsa dal ventricolo, dipendono dalla
lunghezza iniziale delle fibre, cioè dal volume
telediastolico. Il volume telediastolico, che dipende
dal ritorno venoso, determina la gittata sistolica.
Principali valvulopatie
•
•
•
•
•
Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Valvulopatie tricuspidaliche
Mitrale
Tricuspide
Aortica
Valvulopatie tricuspidaliche
• Anatomia:
–
–
3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus
Comuni le alterazioni della anatomia di tipo funzionale (da dilatazione del
ventr dx e dell’anello tricuspidalico secondarie a cardiopatie)
• Eziologia:
–
Infettiva, reumatica, carcinoide, endocardiofibrosi, traumi toracici, congenite
• Fisiopatologia:
– ↑ pressione venosa sistemica, a monte della valvola alterata
– congestione venosa a livello epatico, splancnico, renale e degli arti inferiori
– Insuffcienza funzionale degli organi relativi
• Conseguenze cliniche:
–
–
–
epatomegalia pulsante con epatalgia da sforzo, tensione addominale, turbe
dispeptiche
scompenso cardiaco congestizio: oliguria, edemi declivi, versamenti sierosi
fase avanzate: dispnea a riposo, edema polmonare acuto
• Esame obiettivo:
–
–
–
segni fisici analoghi a quelli delle corrispondenti valvulopatie anche se
attenuati per il regime pressorio meno elevato nelle sezioni dx
rumori e toni a genesi tricuspidalica si evidenziano od accentuano nella fase
inspiratoria (ritorno venoso alle sezioni cardiache di dx)
turgore venoso a livello delle giugulari
Fisiopatologia delle
aritmie cardiache
Josè Perez “A day in hospital”, 1929
Sistema di conduzione del cuore
Destra
Sinistra
Sistema di conduzione del cuore
Aritmie
• aritmie ipercinetiche
• aritmie ipocinetiche
Meccanismi di formazione delle
aritmie ipercinetiche
1.
Aumento della frequenza propria del nodo del seno;
2.
Acquisizione del ritmo dominante da parte di un
pacemaker (latente o patologico) che scarica ad una
frequenza superiore a quella del nodo del seno;
3.
Fenomeno del “rientro”;
4.
La cosiddetta “triggered activity”
Meccanismi di formazione delle
aritmie ipocinetiche
1. Diminuzione della frequenza del nodo del seno,
che conserva il governo del ritmo cardiaco;
2. Assunzione, per carenza di attività del nodo del
seno, del governo del ritmo da parte di un
pacemaker latente che agisce mantenendo
invariato il proprio automatismo;
3. Disturbi della conduzione A-V
Cause principali di aritmie
• Funzionali
• Organiche
– Cardiache primitive:
•
•
•
•
Cardiopatia ischemica
Cardiopatie valvolari
Cardiomiopatie primitive
Miocarditi
– Cardiache secondarie a:
• tireotossicosi
• feocromocitoma
• squilibri elettrolitici
Classificazione delle aritmie ipercinetiche
• Extrasistoli (o battiti ectopici o battiti prematuri)
– Atriali
– Giunzionali
– Ventricolari
• Tachicardie sopraventricolari
– Sinusale
– Tachicardia atriale ectopica (con blocco)
– Ritmo giunzionale accelerato
– Sindromi da preeccitazione
– Tachicardia parossistica sopraventricolare
• Tachiaritmie sopraventricolari
– Flutter atriale
– Fibrillazione atriale
• Tachicardie ventricolari
– Ritmo ventricolare accelerato
– Tachicardia parossistica ventricolare
– Torsione di punta
– Fibrillazione ventricolare
Classificazione delle artimie ipocinetiche
•
•
•
•
Bradicardia sinusale
Malattia del nodo del seno
Ritmo giunzionale
Blocchi atrio-ventricolare
– di I grado
– di II grado
• Mobiz 1 (fenomeno di Luciani- Wenckebach)
• Mobiz 2
– di III grado
• Blocchi di branca
Fisiopatologia delle aritmie
Le aritmie interferiscono con la corretta funzione del cuore
attraverso numerosi meccanismi i cui effetti possono
essere così sintetizzati:
1. Effetti legati alla modificazione della frequenza cardiaca
1. Effetti legati alla perdita della contrazione atriale (es.F.atriale)
1. Effetti legati al consumo di O2 aumentato da parte del miocardio
2. Effetti legati alla riduzione del flusso coronarico
1. Effetti sul sincronismo della contrazione ventricolare
Rapporti tra profilo fisiopatologico delle
aritmie e quadro sintomatologico
•
In generale non è possibile abbinare i vari disturbi del ritmo
con sintomi e segni specifici.
•
La comparsa di sintomi è determinata sia dalla presenza
della aritmia che da altre numerose variabili:
1.
2.
3.
4.
•
condizioni contrattili del miocardio
stato del circolo coronarico
stato del circolo arterioso periferico
durata della aritmia
Questi fattori tendono a fare del sintomo un parametro
spesso personale, che deve essere tuttavia indagato.
Rapporti tra profilo fisiopatologico delle
aritmie e quadro sintomatologico-2
In linea generale si può dire che i sintomi soggettivi determinati
dalla presenza di una aritmia possono derivare da 4
meccanismi principali:
1. percezione del battito cardiaco irregolare (?)
2. interferenza col riempimento coronarico (?)
3. Interferenza con il riempimento diastolico (?)
4. Influenza della aritmia sulla funzione di pompa del cuore
–
A. Ipercinetiche (?)
–
A. ipocinetiche (?)
Rapporto tra profilo fisiopatologico delle
aritmie e quadro sintomatologico-3
1. Il sintomo più comune è la percezione del cuore che batte
velocemente o in maniera irregolare e cioè il cardiopalmo
– “ritmico”
– “aritmico”
2. Se il circolo coronarico è compromesso possono comparire sintomi
legati alla ipoperfusione coronarica (angina) perché si riduce il
tempo di riempimento diastolico delle coronarie;
3. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipercinetica sono presenti segni e sintomi di scompenso
retrogrado (dispnea) e anterogrado (pallore, confusione mentale,
sudorazione) e turbe della coscienza.
4. Nelle aritmie caratterizzate da riduzione dealla portata cardiaca
su base ipocinetica sono presenti segni e sintomi di ipoperfusione
del periferica e soprattutto cerebrale quali: vertigini, lipotimie e
sincopi
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
Cardiovascular pathophysiological continuum
Myocardial
infarction
Coronary thrombosis
Neurohormonal
activation
Myocardial ischemia
Arrhythmias and
Sudden
loss of muscle
death
Remodeling
CAD
Atherosclerosis
LVH†
Ventricular enlargement
CHF
Fattori di rischio
Ipertensione
Iperlipidemia
Diabete
Fumo, ecc.
Death
Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244
Cardiovascular and renal pathophysiological continuum
Tissue injury
(MI, stroke, renal
insufficiency, PAD
Atherothrombosis and
Progressive CV disease
Early tissue dysfunction
Pathological
remodelling
Target organ damage
Oxidative and
mechanical stress
Inflammation
Risk factors
End-organ failure
(CHF, ESRD)
Death
Dzau VJ et al, Circulation 2007
Ipertensione arteriosa
This illustration depicts one
of
William
Harvey's
experiments
in
his
De
Sanguinis Cordis or On the
Circulation of the Blood
(1628). Venal valves had
already been discovered, but
here Harvey shows that venal
blood flows only toward the
heart. He ligatured an arm to
make obvious the veins and
their valves, then pressed
blood away from the heart
and showed that the vein
would remain empty because
it was blocked by the valve.
The first direct blood
pressure measurement is
attributed to the Reverend
Stephen Hales in 1733.
Definizione
Valori di PAS (massima) ≥ 140 mmHg e/o
PA diastolica (minima) ≥ 90 mmHg in
pazienti che non stanno assumendo alcun
farmaco antipertensivo
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
• Società Internazionale dell’Ipertensione (ISH)
• Società Europea della Ipertensione (ESH)
• Joint National Committee (USA)
Prevalenza
Corrisponde al numero totale di pazienti con
ipertensione arteriosa in una popolazione
La ipertensione arteriosa colpisce:
circa il 38% della popolazione adulta Italiana
circa il 45% della popolazione adulta Europea
In Italia più di 15 milioni di individui sono
affetti da ipertensione arteriosa
Complessità della ipertensione arteriosa
•Eziologia e patogenesi complesse e multifattoriali
•Forme primarie e secondarie
•Profilo fisiopatologico complesso e composito
•Significato aspecifico dell’incremento dei valori di PA.
•Valori di PA = paz. con profili fisiopatologici 
•Valori di PA
 paz. con profili fisiopatologici =
•Coinvolgimento ed esaltazione di sistemi fisiologici
•SNS, SRAA
•Transitorietà di alcuni meccanismi fisiopatologici
•Variabilità del soggetto nel tempo
Ipertensione arteriosa
Aspetti fisiopatologici essenziali
Pressione arteriosa =
Portata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche
.
Volume sistole
x
Frequenza cardiaca
.
80% piccole arterie
precapillari
20% arterie di grossomedio calibro
Modificazioni di PC e RVP ed età
Ipertensione arteriosa
Aspetti fisiopatologici essenziali
Pressione arteriosa =
portata cardiaca x resistenze periferiche totali
I meccanismi ipertensivi possono agire mediante:
Aumento della portata cardiaca
Aumento delle resistenze periferiche
Classificazione della ipertensione
in base alla eziologia
Forma primitiva (essenziale o idiopatica)
Forme secondarie ad eziologia nota *
*
comprendono il 5-10% dei casi che conseguono ad
una causa diagnosticabile e, spesso, correggibile
Fisiopatologia della ipertensione arteriosa
primitiva: Aspetti prevalenti
•Aspetti genetici
•Iperattività del sistema nervoso simpatico
•Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
•Sodio-sensibilità
•Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
•Attività del sistema RAA
•Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)
•Diabete ed insulino-resistenza
Aspetti genetici: forme monogeniche (rare)
Lifton et al, Nat Gen 1992
Aspetti genetici: forme combinate
La ipertensione è più spesso la risultante della
interazione tra le influenze genetiche ed i
condizionamenti ambientali (stress, livello di
sedentarietà, obesità e tipo di dieta) che possono
favorire l'aumento dei valori pressori ed
influenzare il decorso e la prognosi della malattia
Pressione arteriosa (mmHg)
Effetto additivo dei fattori genetici ed ambientali sui
valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica
190
Componente ambientale
170
Componente genetica
150
140 mmHg
130
110
90 mmHg
90
70
50
SBP
DBP
SBP
Normali
DBP
SBP
DBP
SBP
DBP
Ipertesi “ambientalI”
SBP
DBP
SBP
DBP
Ipertesi “genetici”
Carrettero O & Oparil S, Circulation 2000
Fisiopatologia della ipertensione arteriosa
primitiva: Aspetti prevalenti
•Aspetti genetici
•Iperattività del sistema nervoso simpatico
•Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
•Sodio-sensibilità
•Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
•Attività del sistema RAA
•Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)
•Diabete ed insulino-resistenza
Sistema nervoso simpatico e controllo P.A.
SYMPATHETIC NERVOUS
SYSTEM


Frequenza
cadiaca
Cardiac
output

X

Total systemic
vascular
resistance
Na+ retention
Volume Expansion
Renin
Angiotensin II
Aldosterone
Aspetti di iperattività del sistema
nervoso simpatico nella ipertensione
• Aumento dei livelli plasmatici di catecolamine
• Aumento dei livelli tissutali di catecolamine
• Aumento del traffico nervoso a livello muscolare
Fisiopatologia della ipertensione arteriosa
primitiva: Aspetti prevalenti
•Aspetti genetici
•Iperattività del sistema nervoso simpatico
•Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
•Sodio-sensibilità
•Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
•Attività del sistema RAA
•Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)
•Diabete ed insulino-resistenza
Condizioni associate con
esagerata sodio-sensibilità
•
•
•
•
•
•
Età anziana
Razza nera
Diabete
Presenza di ridotta funzionalità renale
Iperattività del sistema nervoso simpatico
Iperattività del sistema renina-angiotensina
10-YEAR INCIDENCE OF STABLE HYPERTENSION IN BHT PATIENTS
AND CONTROL AND RESPONSE TO I.V. NaCl LOADING
0,6
Na-sensitive
Na-resistant
Control
Event rate
0,5
0,4
43%
RR= 1.7 (1.2-3.8)
0,3
25%
0,2
5%
0,1
0
0
2
5
7
10
Years of follow-up
Borghi C et al, J Hypertens 1997
Modificazioni della risposta vasodilatatoria alla Bradichinina
nell’avambraccio di pazienti ipertesi e normotesi
600
* p<0.05
Ipertesi
Normotesi
*
400
FBF
D%
*
200
0
BRADYKININ
0.005 0.015 0.05
µg/100 ml/min
SNP
1
2
4
µg/100 ml/min
Taddei S et al, 2001 (in press)
Cardiovascular event-free survival curves in hypertensive
patients according to Ach-stimulated forearm blood flow (FBF)
Event-free survival
1
0,8
3rd terzile
0,6
2nd terzile
0,4
p=0.0012
(Log-rank test)
0,2
1st terzile
1st terzile= 30-184 % increase FBF from baseline
2nd terzile= 185-333% increase FBF from baseline
3rd terzile= 334-760% increase FBF from baseline
0
0
12
24
36
48
Follow-up, months
60
72
84
Perticone F et Al, Circulation 2001
Distribuzione del sistema RAA
• Sistema plasmatico circolante
– Apparato juxtaglomerulare
• PA arteriola afferente e Na tubulare
• Sistema tissutale
– Cuore e vasi
• Endotelio vascolare
Sistema Renina-angiotensina-aldosterone
Angiotensinogen
Endopeptidase
Renin
Non-ACE

Catepsin G
Chymase
Angiotensin
III, IV
(fragments)
AT1
receptors
Prorenin
Angiotensin I
ACE
Angiotensin II
AT2
Other
receptors receptors
-Aldosterone release
-Vasocostriction
-Thrist
-Tubular Na+reabsorption
-ADH secretion
-Cell hypertrophy
-Ca++-transport
-Vasodilatation
- Cell growth
-Antioxidant action
-Apoptosis?
VIP
Sost-P
Enkefalin
Bradikinin
Inactive
fragments
RAA overactivity in secondary
form of hypertension
• Renovascular hypertension
• Malignant hypertension
• Renin-secreting tumor
• Aldosterone-secreting adenoma (Conn disease)
• Adrenal hyperplasia
Fisiopatologia della ipertensione arteriosa
primitiva: Aspetti prevalenti
•Aspetti genetici
•Iperattività del sistema nervoso simpatico
•Alterazioni dei sistemi neuro-umorali
•Sodio-sensibilità
•Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)
•Attività del sistema RAA
•Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)
•Diabete ed insulino-resistenza
Definition of insulin resistance
“Uno stato di disregolazione della
omeostasi insulina-glucosio nel quale la
capacità della insulina di stimolare la
captazione ed utilizzazione del glucosio da
parte dei tessuti periferici (muscoli e
tessuto adiposo) risulta ridotto.”
% Glucose utilization
What is Insulin Resistance?
120
100
Normal
IR (mild)
IR (severe)
80
60
40
20
0
0
0,1
1
10
100
Insulin concentration (ng/ml)
Adapted from Olefsky MJ et al. In: Rifkin H, Porte D Jr. Diabetes Mellitus
Theory and Practice, 4th Edition: Insulin Resistance in Man: p125.
Prevalence of insulin resistance
according to metabolic disorders
IGT
Diabetes
Hypercholesterolemia
Low HDL-C
Hypertriglyceridemia
Hyperuricemia
Hypertension
Metabolic syndrome
0
Bonora E et al, Diabetes 1998
20
40
60
Prevalence (%)
80
100
Correlazione tra resistenza insulinica, ipertensione
e complicanze CV
Resistenza insulinica
Iperinsulinemia
 SNS
 RAA
 Ritenzione di Na
Ipertensione
Cardiopatia
ischemica
Ictus e AIT
Arteriopatia
periferica
Cardiopatia ischemica
Ischemia miocardica
Coronary heart disease
Left coronary artery with anterior descending
and circumflex branches. Normal findings.
Coronary angiogram of right coronary artery.
Initial findings: Severe stenosis in a long
segment near the origin from the aorta and a
complicated, long-segment double stenosis
with associated ulceration below.
Determinanti della perfusione miocardica
Resistenze
vascolari
coronariche
Flusso
coronarico
Apporto O2
Frequenza cardiaca
Consumo O2
Contrattilità
Tensione
parietale sistolica
Capacità di
trasporto di O2
Source: Eugene Braunwald
Fattori che intervengono nella
genesi dell’ischemia miocardica
• Riduzione
miocardio
dell’apporto
• Aumento del consumo
ossigeno (MVO2)
di
Ossigeno
al
miocardico
di
Determinanti della perfusione miocardica
Autoregolazione
Forze compressive
extravascolari
Controllo metabolico
Resistenze
Vascolari coronariche
Fattori
umorali
Controllo
nervoso
Flusso
coronarico
Apporto O2
Rilassamento
diastolico V.sin
Pressione arteriosa
Consumo O2
Source: Eugene Braunwald
Schema di sviluppo e progressione dell’aterosclerosi
Cellule
Schiumose
Strie
Lipidiche
Lesione
Intermedia
Ateroma
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi
Prima decade
Dalla terza decade
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Placca Lesione/rottura
Fibrosa
complicata
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
Dalla quarta decade
Effetti dell’ischemia a livello
miocardico
• Gli effetti indotti dall’ischemia a livello
miocardico sono di tre tipi:
– alterazioni metaboliche
– alterazioni elettriche
– alterazioni meccaniche
Alterazioni metaboliche nel miocardio ischemico
• In condizioni di normale ossigenazione, il miocardio ha un metabolismo
strettamento aerobio e catabolizza gli acidi grassi ed il glucosio a CO2 e H2O.
• In presenza di ischemia gli acidi grassi non possono essere ossidati ed il
glucosio viene metabolizzato a lattato:
– diminuzione il pH intracellulare
– Riduzione delle riserve di fosfati ad alta energia (ATP e creatinin-fosfato)
• La riduzione delle riserve di ATP interferisce con lo scambio ionico a livello
del sarcolemma:
– aumento Na+ i.c.
– riduzione K+ i.c.
• L’aumento del Na+ i.c. promuove un incremento del Ca++ i.c. (per un
aumento scambio Na+/Ca++) mentre la ridotta disponibilità di ATP riduce
l’estrusione di Ca++ dalla cellula
• L’aumento del Ca++ i.c. produce un sovraccarico di Ca++ mitocondriale e ciò
deprime ulteriormente il metabolismo e la funzione miocardica
• Inoltre la produzione, a livello del tessuto ischemico, di radicali liberi derivati
dall’ossigeno per fenomeni di perossidazione, possono danneggiare la
membrana cellulare e quindi contribuire al danno ischemico
Alterazioni elettriche nel miocardio ischemico
• Secondariamente alle alterazioni metaboliche, l’anossia altera
le proprietà elettriche delle cellule miocardiche modificando
l’equilibrio
elettrolitico
intra/extracellulare
e
queste
modificazioni possono essere rilevate all’ECG
• I segni ECG caratteristici sono quelli di
– “ischemia”
– “lesione”
– “necrosi”
• NB. Questi termini sono utilizzati in elettrocardiografia clinica
per definire degli aspetti morfologici dell’ECG ma corrispondono
ad alterazioni strutturali ben identificabili
“Ischemia”
“Lesione”
“Necrosi”
Progressione dell’ECG nell’infarto miocardico
Alterazioni meccaniche nel miocardio ischemico
•
Generalità
–
•
Le alterazioni meccaniche conseguenti all’ischemia possono essere permanenti o transitorie,
ma protrarsi anche a lungo dopo la risoluzione dell’ischemia stessa (“miocardio stordito” o
stunned myocardium).
Effetti sulla funzione contrattile (sistolica):
–
Se l’area interessata è piccola (<3-5%) si ha riduzione segmentaria della funzione contrattile
del miocardio
–
se l’area ischemica è sufficientemente ampia (<20%), si ha depressione della funzione
globale del ventricolo sinistro con:
•
•
•
•
↓ della gettata sistolica
↓ della portata cardiaca
↓ della frazione di eiezione.
–
Se l’ischemia interessa il 20-25% della massa ventricolare sinistra: scompenso
–
Se l’ischemia interessa i muscoli papillari o altri segmenti del miocardio responsabili del
funzionamento dell’apparto mitralico: insufficienza mitralica
Effetti sulla funzione diastolica:
–
riduzione del rilasciamento ventricolare, e prolungamento del periodo di rilasciamento
isovolumetrico
–
ostacolo al normale riempimento del ventricolo, aumento della pressione diastolica,
congestione venosa a monte
Manifestazioni cliniche della ischemia miocardica
•Angina pectoris:
•squilibrio transitorio tra domanda e apporto di O2 al miocardio
•la ischemia è reversibile e non provoca danno anatomico permanente
•nel caso in cui non si associ a sintomi, si parla di ischemia silente
•Infarto miocardico:
•consegue a un’ischemia miocardica protratta
•porta a danno cellulare irreversibile o necrosi miocardica
•Scompenso cardiaco:
•può manifestarsi come complicanza di un infarto acuto o pregresso
•può essere precipitato da ischemia miocardica transitoria o aritmie
•Aritmie:
•possono essere l’unico segno di una cardiopatia ischemica
•Arresto cardiaco:
• evolve rapidamente verso la morte, in assenza
rianimatorie o quando la rianimazione è inefficace
di
manovre
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
Insufficienza cardiaca
Historical perspective of CHF
Progress of understanding
 HF is a dropsical syndrome
 HF is a central cardiac pump problem
 HF is caused by decompensated ventricular hypertrophy
 HF is a circulatory dysfunction
 HF is a disorder of renal function
 HF is an endocrinopathy
 HF is a fever
 HF is a complicated milieu of pump dysfunction,
remodeling, humoral perturbation and subsequent
circulatory insufficiency
Heart Failure: A Major Public Health
Problem
Affects >6 million persons worldwide
>1 million new cases per year (worldwide)
Number of hospitalizations quadrupled in last 15
ys
Five year survival 50%
Sudden death most common mode of death
Risk of sudden death - 5 times the general
population
La catena di eventi delle malattie
CV
Infarto
Miocardico
Trombosi coronarica
Rimodellamento
ventricolare
Angina pectoris
Morte
improvvisa
Attivazione
Neuro-ormonale
Ischemia miocardica
Dilatazione & Disfunzione
Aterosclerosi
ventricolare sinistra
Ipertrofia VS
Ipertensione
Fattori di rischio Iperlipidemia
Diabete
Fumo, ecc.
Insufficienza cardiaca
Morte
Insufficienza Cardiaca:
Cause
Cardiopatia ischemica (IMA)
Ipertensione arteriosa
Cardiomiopatia primitive (dilatativa)
Valvulopatie, Aritmie
Eziologia della insufficienza cardiaca
Fisiopatologia insufficienza
cardiaca
Definizione fisiopatologica di
Insufficienza cardiaca (I.C.)
Anomalia della funzione cardiaca tale che
il cuore non è in grado di pompare sangue
in maniera adeguata alle richieste
metaboliche o di farlo solo a spese di un
aumento della pressione di riempimento
ventricolare e/o di un’attivazione dei
sistemi neuroendocrini.
E. Braunwald
La regolazione della funzione cardiaca
I tre fattori fondamentali coinvolti
nella regolazione della funzione
cardiaca sono:
il precarico
il postcarico
la contrattilità (o stato inotropo)
Svuotamento
Ventricolare
Post-carico
Riempimento
Ventricolare
Pre-carico
.
.
Contrattilità
Ventricolare
Pre-carico
Tensione passiva esercitata dal volume
sanguigno
sulla
parete
ventricolare
al termine della diastole.
Un aumento del precarico permette
l'espulsione di un maggior volume
di sangue nella circolazione polmonare
e sistemica.
Post-carico
E’ indice della resistenza che si oppone
al ventricolo in aorta e nell’albero
arterioso e che il ventricolo deve superare
per poter pompare il sangue in circolo.
Dipende dal gradiente di pressione
ventricolo/aorta e soprattutto dai valori di
pressione aortica e sistemica.
Contrattilità
•Proprietà peculiare del muscolo cardiaco
che e' in grado intrinsecamente di contrarsi
in modo più o meno efficace condizionando
la gitatta cardiaca.
•La contrattilità è influenzata dal pre- e
post carico (legge di Frank-Starling).
La regolazione intrinseca
(Legge di Frank-Starling)
Il
cuore
si
può
adattare
autonomamente ai cambiamenti del
volume di sangue che riceve.
Quanto più un fascio muscolare
cardiaco è disteso durante la diastole
(fase di riempimento ventricolare), tanto
più energica sarà la sua contrazione
durante la sistole (fase di espulsione del
sangue)
Meccanismo di Frank-Starling
Fattori emodinamici che condizionano la
funzione cardiaca e insufficienza cardiaca
La alterazione della funzione cardiaca può
quindi conseguire a condizioni che
modificano:
Il pre-carico ventricolare:
modalità di riempimento VS (es.aritmie)
Il post-carico ventricolare:
resistenza alla eiezione VS (es.HBP)
La contrattilita’ intrinseca:
proprietà del miocardio (es.IMA, CMP)
Meccanismi di attivazione neuro-ormonale
Fisiopatologia della insufficienza
cardiaca
In termini fisiopatologici la comparsa di
insufficienza cardiaca può conseguire a:
(1) Ridotta gittata cardiaca
(disfunzione sistolica)
(2) Ridotto riempimento ventricolare
sinistro (disfunzione diastolica)
(3) Attivazione del sistema neuroormonale
(SNS, SRAA,Peptidi atriali e AVP?)
che condizionano il quadro clinico e la
comparsa di sintomi.
Disfunzione sistolica
Consiste nell’incapacità da parte del
cuore di espellere una adeguata
quantità di sangue ad ogni sistole.
Cause:
Perdita di miociti
IMA
Depressione
contrattilità
Cardiomiopatie
generalizzata
della
Disfunzione diastolica
Consiste nell’alterato riempimento
delle cavità ventricolari che impedisce
al cuore di disporre di una adeguata
quantità di sangue da espellere.
Cause:
Ipertrofia Ventricolare sinistra (I.A.)
Fibrosi miocardica (Card.Ischemica)
Alterazione del pericardio
Systolic and diastolic heart
failure
Diastolic heart
failure
Systolic heart
failure
Attivazione neuro-ormonale
Consiste nell’attivazione di sistemi
neuro-endocrini
che
rappresnetano
iniziali meccanismi di compenso e
successivamente
accelerano
la
progressione dello scompenso.
Sono:
Sistema nervoso simpatico (SNS)
Sistema Renina-angiotensina-aldosterone (SRAA)
Sistema dei peptidi “natriuretici”
Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C
Nello scompenso cardiaco esiste sempre un
variabile grado di attivazione del sistema
nervoso simpatico
Tale attivazione ha, inizialmente, un
significato compensatorio finalizzato al
mantenimento di una perfusione adeguata
degli organi vitali
La stessa attivazione, nel lungo periodo,
condiziona negativamente la performance
dell’intero sistema cardiovascolare
Fisiopatologia del S.Nervoso Simpatico e I.C
Nel cuore scompensato diminuisce
progressivamente la densità dei
recettori adrenergici sulle miocellule
per
"protezione”
nei
confronti
dell’aumento
delle
catecolamine
circolanti
La diminuzione dei recettori sulle
miocellule riduce la riserva contrattile
e favorisce lo sviluppo di scompenso
cardiaco
Attivazione simpatica e prognosi della I.C.
Fisiopatologia del RAS e I.C.
Cardiac dysfunction
Renin
Angiotensin I
Angiotensinogen
Other paths
ANGIOTENSIN II
AT1
Vasoconstriction
Post-loading
ACE
RECEPTORS
AT2
Na+-retention Vasodilatation
Pre-loading
Antiproliferative
Action
Conseguenze dell’attivazione del sistema
RAS
Sodio-ritenzione
Perdita di potassio a livello renale
Fibrosi miocardica e vascolare
Danno vascolare diretto
Disfunzione dei barocettori
Inibizione della captazione della noradrenalina
Natriuretic Peptides:
Origin and Physiologic Effects
Peptide
Primary
origin
Atrial natriuretic
peptide
Cardiac atria
Brain natriuretic
peptide
Ventricular
myocardium
C-type natriuretic
peptide
Physiologic
effects
Vasodilation
Sodium excretion
Decreased aldosterone levels
Vascular endothelium,
kidney, lung, heart,
brain
Inhibition of the RAAS
Inhibition of sympathetic
nervous activity
Vasodilation
Decreased aldosterone levels
Decreased vascular
smooth muscle growth
Modified from Burnett et al. J Hypertens 1999;17:S3
SURVIVAL AND CARDIAC EVENT-FREE PLOTS FOR PTS
WITH CHF SUBDIVIDED ACCORDING TO PLASMA LEVELS
OF BNP
Maeda K et al, JACC 2000
Interazione tra attivazione neuro-ormonale, ridotta
performance ventricolare e sviluppo di I.C.
Performance
ventricolare
Resistenze
all’efflusso
Resistenze
vascolari
Malattia
cardiaca
Disfunzione sistolica
Disfunzione diastolica
Gittata
cardiaca
Attivazione
neurormonale
Ritenzione
di Na+ e
H2O
Catecolamine
RAS
ANP
BNP
AVP
Dopamina
Sintomi/funzione cardiaca/sopravvivenza
EFFETTO DEI FARMACI SULLA
FUNZIONE CARDIACA E SULLA STORIA
NATURALE DELLO SCOMPENSO
CARDIACO
storia
naturale
ACE-inibitori
Sartani
ß-bloccanti
Inotropi
Diuretici
Tempo
Cumulative survival (%)
Plasma ANP and prognosis in CHF
100
80
ANP < 125 pg/ml
60
P<0.01
40
ANP > 125 pg/ml
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Months of follow-up
Gottlieb S et al JACC 1989
Treatment of heart failure guided by plasma
brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations
Cardiovascular event
Heart failure or death
Pts remaining event-free (%)
Pts remaining event-free (%)
BNP group
Clinical group
100
90
80
p=0.049
70
p=0.034
60
50
0
0
30
60
90
120
150
180 0
30
60
90
120
150
180
Time after randomisation (weeks)
Troughton RW et al, Lancet 2000
INSUFFICIENZA CARDIACA:
fisiopatologia
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia
Vertigini, lipotimia
sincope e coma
Vertigine, lipotimia, sincope e coma
Vertigine
Lipotimia
Stato
di
coscienza
100%
Sincope
Transitorie
perdite di
Coscienza
TPC
Coma
0%
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Definizione
• Il termine vertigine definisce qualsiasi
condizione di disorientamento soggettivo
ed obiettivo nello spazio circostante senza
deficit di coscienza ma con frequenti
sintomi di accompagnamento (nausea,
vomito, sudorazione, ipotensione, ecc.).
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Classificazione generale
• Vertigine soggettiva (90%): il paziente
percepisce che lo spazio che lo circonda si
sta muovendo intorno a lui che resta
relativamente immobile.
• Vertigine obiettiva (10%): il paziente
percepisce che è lui che si muove rispetto
allo spazio che lo circonda e che resta
relativamente immobile.
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Classificazione soggettiva
• Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che
lo spazio si muove intorno in maniera piò o meno
vorticosa. E’ la forma più comune e diffusa.
• Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce
che lo spazio si muove secondo un senso di
oscillazione sull’asse longitodinale o trasversale
• Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un
senso di trascinamento in alto o in basso
(es.come accade in ascensore, pavimento che
sprofonda)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Classificazione fisiopatologica
• Vertigine centrali: a partenza dal tronco
encefalico.
• Vertigini periferiche:
labirintica.
a
partenza
oto-
• Vertigini psicogene: non correlate ad un
meccanismo
organico
a
significato
fisiopatologico
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini
Caratteristiche
V.Periferiche
V.Centrali
Improvviso
Parossistico
Insidioso
Continuo
Massima iniziale
Lieve
Minuti/ore
Giorni/settimane
Nistagmo verticale
Assente
Comune
Influenza movimenti
Notevole
Lieve o nulla
Tinniti, sordità
Comuni
Assenti
Test di Romberg
Altri n,cranici
Negativo
Rari
Positivo
Comuni
Inizio
Quadro clinico
Intensità
Durata
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Vertigine: Cause principali
• Vertigine centrali:
–
–
–
–
Insufficienza verterbo-basilare
Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla
Sindrome post-commotiva
Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari
• Vertigini periferiche:
– Malattie o malfunzioni oto-labirintiche.
– M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità progressiva)
• Vertigini psicogene:
– Stati di tensione emotiva, ansia
– Nevrosi (claustrofobia, agorafobia)
– S.da Iperventilazione
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Sincope: Definizione
• Il termine sincope definisce una sindrome
clinica drammatica caratterizzata da
improvvisa e transitoria perdita di
coscienza associata ad incapacità a
mantenere il tono posturale.
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Lipotimia: Definizione
• Il termine lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di
ipostenia associata spesso ad incapacità a
mantenere il tono posturale e preceduta da
sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso
di mancamento, cardiopalmo….)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Pre-lipotimia: Definizione
• Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome
clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi
combinati di probabile ipoperfusione cerebrale
senza perdita di coscienza. Può rappresentare
una forma parziale di lipotimia vera
riconoscendo le stesse cause o la conseguenza
di un episodio pseudo-lipotimico.
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Disturbo transitorio della coscienza
Perdita transitoria
di coscienza
Lipotimia
Sincope
No perdita transitoria
di coscienza
Pre-lipotimia
Anamnesi
Es.obiettivo
Anamnesi
Es.obiettivo
Indagini strumentali
Indagini strumentali
Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono risvegliato con un sacco di gente intorno......
Approccio al paziente
Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono
sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi
sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi
sono ritrovato con un sacco di gente intorno......
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Sincope/lipotimia (TPC):
Classificazione fisiopatologica
• TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
• TPC da Ipotensione ortostatica
• TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie)
• TPC da cardiopatia organica
• TPC da cause cerebrovascolari
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC:
TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”)
1. Situazionale
2. Vaso-vagale
3. Carotidea
4. Nevralgia glosso-faringea
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC neurogena
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC:
TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.)
•
Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta
causa una riduzione eccessiva della pressione arteriosa
•
Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di
attivare i riflessi che adattano il circolo alla postura o
(2)
alla
riduzione
del
volume
intravascolare
(“deplezione di volume”).
•
Rappresenta una entità diversa dalla sincope vasovagale
da ortostasi
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC da ipotensione ortostatica
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC:
TPC da cause elettriche cardiache
•
Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo
cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che
non permette di mantenere una adeguata perfusione
cerebrale.
•
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale.
•
Può conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di
tipo ipercinetico (frequenza troppo elevata) o
ipocinetico (frequenza troppo bassa)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC da cause elettriche cardiache
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC:
TPC da cardiopatia organica
•
Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca
non permette di mantenere una portata cardiaca
•
•
•
adeguata alle esigenze di perfusione cerebrale.
Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
del tono vascolare periferico e del ritorno venoso
centrale.
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale.
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC da cardiopatia organica
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Ritorno venoso
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC:
TPC da cause cerebrovascolari
•
•
•
•
Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare
cerebrale o aortica riduce il flusso a livelli inadeguati
alle esigenze di perfusione cerebrale.
Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa,
e della perfusione del circolo cerebrale.
Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o
sincopale associate a sintomi neurologici.
Vertigine, lipotimia sincope e coma
TPC da cause cerebrovascolare
Frequenza cardiaca
Flusso di
perfusione
cerebrale
=
Pressione arteriosa
Tono vascolare
Compromissione cerebrovascolare
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Cause di TPC apparente (“pseudo-lipotimie)
–
Cadute accidentali
–
Crisi catatoniche
–
“Sincopi” neuropsichiatriche
–
Epilessia
–
Intossicazioni
–
Malattie metaboliche
•
•
•
diabete,
ipoO2,
iperventilazione con ipoCO2
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Coma: Definizione
• Il termine coma definisce uno stato di sopore
profondo con perdita totale o quasi (stato semicomatoso)
della coscienza, della motilità
volontaria e della sensibilità con persistenza
più o meno compromessa delle funzioni
vegetative
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Coma: Classificazione fisiopatologica
• Coma senza segni neurologici focali o rigidità nucale
– Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino)
– Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO)
– Misto (es.ipoventilazione polmonare  CO2)
• Coma con segni neurologici focali
– Accidente cerebrovascolare
– Trauma cranico
– Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali
• Come con rigidità nucale
– Emorraggia subaracnoidea
– Meningite o encefalite
– Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)
Vertigine, lipotimia sincope e coma
Coma: Classificazione clinica e stadi
• Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il
paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli
(es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione +
• Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza più
profonde e perdita sensibilità al dolore. Soppressa deglutizione.
Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro +
• Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i
riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative
quali respiro e, pressione, temperatura
• Stadio 4 (come depassè): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il
paziente sopravvive grazie alla strumentazione