PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE
RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE
CON GRAVE CEREBROLESIONE
ACQUISITA
S.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa
Sezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite
DOCENTI
Avesani R. Verona
Bargellesi S. Treviso
Boldrni P. Treviso
De Tanti A. Fontanellato – Parma
Gatta G. Ravenna
Lombardi F. Correggio – Reggio Emilia
Posteraro Volterra – Pisa
Taricco M. Bologna
ICD 9CM Codici utilizzabili nella classificazione dei
traumatismi cranio-encefalici
800
801
802
803
804
850
851
852
853
854
Fratture del cranio (800-804)
Frattura della volta cranica
Frattura della base cranica
3 CIFRE
Frattura delle ossa della faccia
Altre e non specificate fratture del cranio
Fratture multiple relative al cranio o alla faccia
unitamente con altre ossa
Traumatismi intracranici, esclusi quelli associati
con frattura del cranio (850-854)
Commozione cerebrale
Lacerazione e contusione cerebrali
Emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale
consecutive a traumatismo
Altre e non specificate emorragie intracraniche
consecutive a traumatismo
Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura
CLASSIFICAZIONE ICD9CM: QUARTA CIFRA
800 Fratture della volta cranica
800.0 Chiusa senza menzione di trauma
intracranico
800.1 Chiusa con lacerazione cerebrale e
contusione
800.2 Chiusa con emorragia subaracnoidea,
sottodurale ed extradurale
800.3 Chiusa con altre non specificate emorragie
intracraniche
800.4 Chiusa con trauma intracranico di altra non
specificata natura
800.5 Aperta senza menzione di trauma
intracranico
800.6 Aperta con lacerazione cerebrale e
contusione
800.7 Aperta con emorragia subaracnoidea,
sottodurale ed extradurale
800.8 Aperta con altre non specificate emorragie
intracraniche
800.9 Aperta con trauma intracranico di altra non
specificata natura
CLASSIFICAZIONE ICD9: QUARTA CIFRA
851
Lacerazione e contusione cerebrale
851.0 Contusione corticale (cerebrale) senza
menzione di ferita intracranica aperta
851.1 Contusione corticale (cerebrale) con ferita
intracranica aperta
851.2 Lacerazione corticale (cerebrale) senza
menzione di ferita intracranica aperta
851.3 Lacerazione corticale (cerebrale) con ferita
intracranica aperta
851.4 Contusione cerebellare o tronco encefalica
senza menzione di ferita intracranica aperta
851.5 Contusione cerebellare o tronco encefalica
con ferita intracranica aperta
851.6 Lacerazione cerebellare o tronco encefalica
senza menzione di ferita intracranica aperta
851.7 Lacerazione cerebellare o tronco encefalica
con ferita intracranica aperta
851.8 Altra e non specificata lacerazione e
contusione cerebrale, senza menzione di
ferita intracranica aperta
851.9 Altra e non specificata lacerazione e
contusione cerebrale, con ferita intracranica
aperta
CLASSIFICAZIONE ICD9: QUINTA CIFRA
0
1
2
3
4
5
6
9
La seguente sottoclassificazione della
quinta cifra va usata con gli appropriati
codici nelle categorie 800, 801, 803 e 804 e
per le categorie da 851 a 854:
stato di coscienza non specificato
senza perdita di coscienza
con breve (meno di un’ora) perdita di coscienza
con moderata (1-24 ore) perdita di coscienza
con prolungata (più di 24 ore) perdita di
coscienza e
ritorno al preesistente livello di
coscienza
con prolungata (più di 24 ore) perdita di
coscienza senza ritorno al preesistente livello
di coscienza
con perdita di coscienza di durata non specificata
con concussione non specificata
E= Apertura degli
occhi
V= Risposta verbale M= Risposta motoria
6=Ubbidisce al
comando
5= Orientata
5= Localizza il
dolore
4= Spontanea
4= Confusa
4= Allontana
3= Alla voce
3= Parole
inappropriate
3= Risposta in
flessione
2= Al dolore
2= Suoni
incomprensibili
2= Risposta in
estensione
1= Nessuna
1= Nessuna Risposta 1= Nessuna Risposta
Stato Minimamente Conscio (MCS)
Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,
Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.
The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria
Neurology 2002;58:349-353
•
MCS è distinguibile dallo VS per la presenza di
comportamenti associati con la consapevolezza cosciente.
• Nello MCS comportamenti mediati cognitivamente si
verificano in modo inconsistente, ma sono abbastanza a
lungo riproducibili e sostenuti da essere differenziati da
comportamenti riflessi.
• Per effettuare la diagnosi di MCS deve essere dimostrata
l’evidenza di consapevolezza di se o dell’ambiente
mediante uno o più dei comportamenti presenti di seguito.
• Tale evidenza, anche se limitata ma chiaramente
discernibile, deve essere dimostrata su una base
riproducibile o sostenuta.
Stato Minimamente Conscio (MCS)
Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,
Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.
The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria
Neurology 2002;58:349-353
•
Criteri Neuro-comportamentali
1.
2.
Esecuzione di comandi semplici
Risposte di tipo SI/NO gestuali o verbali (a dispetto della
accuratezza)
Verbalizzazione intelliggibile
Comportamento propositivo, includendo movimenti o comportamenti
affettivi che si verificano in relazione contingente con stimoli
ambientali rilevanti e non sono dovute ad attività riflesse.
3.
4.
Stato Minimamente Conscio (MCS)
Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,
Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.
The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria
Neurology 2002;58:349-353
•
Comportamenti propositivi
a.
Ridere o piangere appropriati in risposta a stimoli linguistici o visivi
a contenuto emozionale ma non in risposta a stimoli o argomenti
neutrali
Vocalizzazioni o gesti che si verificano in risposta diretta al
contenuto linguistico di domande
Raggiungimento di oggetti che dimostra una chiara relazione tra la
localizzazione dell’oggetto e la direzione del movimento di
raggiungimento
Toccare o tenere oggetti in un modo che si adatta alle dimensioni e
alla forma di un oggetto
Movimenti di inseguimento visivo o fissazione sostenuta che si
verificano in risposta diretta al movimento o a stimoli salienti
b.
c.
d.
e.
Mutismo Acinetico (AM)
American Congress of Rehabilitation Medicine
Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to
Patients with Severe Alterations in Consciousness
Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9
• AM è una condizione neuro-comportamentale
caratterizzata da grave riduzione di iniziativa
psicomotoria o intenzione.
• Rappresenta il punto finale di un continuum nel
quale i movimenti e la parola sono marcatamente
deficitari.
• Tuttavia l’inseguimento visivo spontaneo è
sempre intatto.
Mutismo Acinetico (AM)
American Congress of Rehabilitation Medicine
Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to
Patients with Severe Alterations in Consciousness
Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9
•
Criteri Neurocomportamentali
1.
L’apertura degli occhi è ben mantenuta e si verifica in associazione
con movimenti di inseguimento visivo di stimoli ambientali
Parole o movimenti spontanei non
sono discernibili o solo molto piccoli
L’esecuzione di comandi e la verbalizzazione sono elicitabili ma si
verificano poco frequentemente
La bassa frequenza di movimenti e parola non può essere attribuita a
disturbi neuro-muscolari (es. spasticità o ipotono) o disturbi di
vigilanza (es. ottundimento) tipicamente notati nello stato
minimamente conscio
2.
3.
Locked-in Syndrome (LIS)
American Congress of Rehabilitation Medicine
Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to
Patients with Severe Alterations in Consciousness
Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9
• LIS è uno specifico termine diagnostico neurocomportamentale che si riferisce a pazienti che
sono vigili, cognitivamente coscienti
dell’ambiente, e capaci di comunicare
• ma non possono muoversi o parlare.
Locked-in Syndrome (LIS)
American Congress of Rehabilitation Medicine
Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to
Patients with Severe Alterations in Consciousness
Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9
•
Criteri Neurocomportamentali
1.
L’apertura degli occhi è ben sostenuta (la ptosi bilterale dovrebbe
essere esclusa come un fattore complicante in pazienti che non aprono
gli occhi ma dimostrano movimenti oculari a comando quando gli
occhi sono aperti manualmente)
Abilità cognitive basiche sono evidenti alla valutazione
C’è evidenza clinica di grave ipofonia o afonia
C’è evidenza clinica di tetraparesi o tetraplegia
Il modo primario di comunicazione è mediante movimenti verticali o
laterali degli occhi, oppure la chiusura della palpebra superiore
2.
3.
4.
5.
LCF 3
LCF = 4
Confuso Agitato
Emiparesi bilaterale con spasticità
Pattern troncoencefalico corticospinale e cerebellare
BARTHEL INDEX
• Misura il livello di indipendenza
• Scala ordinale da 0 a 100 con incrementi di 5 punti
da (0/5/10/15) nella versione originale (1965)
• Dieci items che esplorano vari ambiti delle Attività
della Vita Quotidiana
• Diverse versioni
• Nel protocollo è stata inserita la versione
modificata (Surya Shah e coll 1989)
BARTHEL INDEX
• Validità ben valutata con molte categorie di
soggetti (emiplegici, mielolesi, ecc.)
• Riproducibilità inter-osservatori buona
• Prima modifica (Wade e Collin 1988)
• Mantenute le stesse 10 aree
• Punteggi di 0/1/2/3
• Range da 0 a 20
BARTHEL INDEX
Vantaggi
• Semplicità da somministrare
• Non richiede un back ground specialistico
• Può essere utilizzata facilmente da diversi
operatori sanitari
• Tempi brevi di somministrazione (10 min)
• Facilità di assegnazione del punteggio
• Valuta esclusivamente le dimensioni relative alla
cura di sé (AVQ primarie) e non investiga altre
dimensioni
BARTHEL INDEX
Svantaggi
• Range di punteggio limitato
• Soffre dell'"effetto pavimento" e
dell'"effetto soffitto"
• Non è molto sensibile a piccoli
cambiamenti dello stato funzionale e quindi
ha scarsa capacità discriminativa
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Obiettivo
Migliorare la sensibilità espandendo il numero delle
categorie per ogni area
Ad ognuna delle 10 aree viene assegnato un
punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4
(totale indipendenza)
Il punteggio totale viene poi riportato a 100 come
nella versione originale con un meccanismo di
conversione che tiene conto del peso di ciascun
item
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Il confronto tra la versione originale e
quella modificata ha dimostrato:
• Buona riproducibilità
• Maggiore sensibilità
• Nessun aumento dei tempi di
somministrazione.
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Nella compilazione
• Deve essere registrato quello che il paziente “fa”, non
quello che il paziente “sarebbe in grado” di fare
• Lo scopo principale è quello di stabilire il grado di
indipendenza da ogni aiuto esterno fisico o verbale per
quanto modesto tale aiuto sia o qualunque ne sia la
ragione
• La necessità di supervisione fa sì che il paziente non
possa essere classificato indipendente
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
• La performance del paziente deve essere stabilita
nel modo più affidabile. Benchè sia possibile
basarsi su quanto riferito dai famigliari o da
infermieri, è sempre meglio una osservazione
diretta della prestazione
• Le categorie di punteggio medio implicano che il
paziente fa solo il 50% dell’attività
• L’uso di ausili per compiere le attività è permesso
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Per la prova trasferimento carrozzina –letto-carrozzina
Alla prima valutazione va richiesto al paziente di fare esattamente quanto
indicato nella scheda (corrispondente al punteggio 4) e
successivamente assegnato il punteggio in base alle prestazioni del
paziente. Questo permette ad un paziente che non ha confidenza con
l’ausilio di acquisire le informazioni necessarie per eseguire la prova.
Alla seconda valutazione si può invece chiedere al paziente di eseguire il
trasferimento e giudicare complessivamente la sicurezza e il bisogno di
aiuto come da indicazioni.
Se il paziente non usa la carrozzina va richiesto il trasferimento dal letto
ad una sedia posta al lato del letto con passaggio in postura eretta.
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Per pazienti afasici o con altri disturbi neuropsicologici
Nel caso di disturbi della comunicazione, in particolare in presenza di
afasia con compromissione della comprensione, l’operatore dovrà
utilizzare ogni forma di comunicazione non verbale (escludendo la
scrittura che può anch’essa essere compromessa) in modo da
assicurarsi che il paziente abbia compreso ciò che deve fare.
Nel caso invece di disturbi di attenzione, negligenza spaziale unilaterale,
aprassia, le indicazioni che vengono date al paziente (ad esempio per
esplorare la parte negletta del corpo ecc.) devono essere tenute in
conto nell’assegnazione del punteggio come una forma di aiuto.
BARTHEL INDEX
Modificato (Surya Shah e coll 1989)
Disponibile (nelle istruzioni del protocollo) il sistema di
conversione
BARTHEL INDEX MODIFICATO
BARTHEL INDEX (0 – 5 – 10-15)
Per chi volesse inserire dati rilevati con il BI Originale
SUPERVISION RATING
SCALE (BOAKE, 1996)
• Misura il grado di “Supervisione”, cioè la
necessità della presenza di qualcuno (caregiver)
con il paziente
• Scale ordinale a 13 punti
• E’ possibile un raggruppamento in 5 categorie
• Buona la ripetibilità tra sperimentatori
• Tarata in Italiano da Cantagallo A. e coll. nel 2000
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
• Integrazione Famigliare
0-10
• Integrazione Sociale
0-12
• Integrazione Attività Produttive
0-7
• Punteggio Totale
0-29
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
• Integrazione Famigliare
–
–
–
–
–
Spesa per generi alimentari
Preparazione pasti
Lavori di pulizia casa
Cura dei bambini
Pianificazione incontri sociali
0-10
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
• Integrazione Sociale
–
–
–
–
–
–
Gestione finanze personali
Shopping
Attività tempo libero
Visite ad altre persone
Tempo libero
Presenza di amici e/o confidenti
0-12
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
• Integrazione Attività Produttive
– Utilizzo mezzi di trasporto
– Lavoro/Scuola/Volontariato
0-7
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
Domande a cui occorre rispondere:
• Se le attività sono svolte da soli o con la
presenza di altri
• Se gli altri sono familiari o no
• Quanto spesso vengono fatte
Questionario di Integrazione
nella Comunità (CIQ)
•
Integrazione Famigliare
–
–
–
–
–
•
Spesa per generi alimentari
Preparazione pasti
Lavori di pulizia casa
Cura dei bambini
Pianificazione incontri sociali
Integrazione Sociale
–
–
–
–
–
–
•
0-10
0-12
Gestione finanze personali
Shopping
Attività tempo libero
Visite ad altre persone
Tempo libero
Presenza di amici e/o confidenti
Integrazione Attività Produttive
0-7
– Utilizzo mezzi di trasporto
– Lavoro/Scuola/Volontariato
•
Punteggio Totale
0-29