Il bambino con transaminasi elevate
Massimo Resti
Unità Operativa Pediatria Medica, Epatologia Pediatrica,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer, Firenze
Di fronte a un bambino che presenta un aumento delle transaminasi, indipendentemente dai valori il
primo passo da compiere per procedere in maniera sistematica, è fare un’accurata anamnesi.
All’anamnesi familiare devono essere indagati consanguineità dei genitori, precedenti aborti,
decessi infantili o neonatali sine causa. Questi reperti possono suggerire che alla base
dell’ipertransaminasemia ci possa essere una patologia di natura metabolico-ereditaria. A questo
proposito è opportuno identificare la presenza di familiari con epatopatie. Ad esempio, la presenza
di familiarità per colelitiasi precoce è frequente nei bambini con litiasi biliare. Il contatto stretto con
persone affette da epatite B o C, una storia di trasfusioni ematiche in era prescreening o la
familiarità per malattie autoimmuni potrebbero orientare in modo semplice ma deciso la diagnosi.
Se scrupolosa, l’anamnesi è utile anche per porre il sospetto di malattie epatiche rare. Una storia di
colestasi gravidica o successiva all’assunzione di estrogeni da parte della madre è suggestiva di una
colestasi familiare intraepatica di tipo 3, patologia rara che fa parte del gruppo delle colestasi
familiari progressive intraepatiche. La presenza di familiari con enfisema polmonare in età
giovanile, invece, deve far prendere in considerazione un possibile deficit di α-1-antitripsina.
L’anamnesi fisiologica e patologica remota sono allo stesso modo importanti. Devono essere
indagati l’uso e l’abuso di farmaci in gravidanza (ipertransaminasemie neonatali da assunzione di
paracetamolo materno) e valutati gli esami di screening effettuati nel corso del periodo gestazionale
per confermare o escludere eventuali malattie infettive a trasmissione verticale che possono
interessare il fegato. Le informazioni ottenute devono poi essere integrate con i dati che fanno
riferimento all’epoca neonatale: peso alla nascita, crescita postnatale, giornata di comparsa e durata
dell’ittero e tipo di allattamento effettuato. Le domande rivolte al padre e alla madre del bambino,
inoltre, devono essere mirate a ottenere informazioni sul suo sviluppo psicologico e motorio, sui
suoi comportamenti e le sue abitudini. Ad esempio, una ritardata acquisizione delle tappe motorie
potrebbe essere la manifestazione di una patologia muscolare non ancora evidente clinicamente, ma
testimoniata dall'aumento delle transaminasi che in questo caso sarebbero di origine muscolare.
Inoltre, una storia caratterizzata da ridotto accrescimento staturo-ponderale a seguito del
divezzamento e dell’introduzione del glutine rappresenta spesso il primo segno di una malattia
celiaca in cui ALT e AST possono essere alterate.
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È importante indagare eventuali viaggi in paesi ad alta endemia di epatiti infettive e la possibile
ingestione di cibi contaminati che costituiscono oggi i fattori di rischio più importanti per l’epatite
A. L’insieme di questi elementi può condizionare l’iter diagnostico, evitando sprechi di tempo ed
esecuzione di esami inutili.
Esame Obiettivo
L'esame obiettivo del paziente con ipertransaminasemia inizia con la valutazione dello stato
generale e delle caratteristiche fisiche del paziente. Come già detto, uno scarso accrescimento
staturo-ponderale può essere causato dalla malattia celiaca; l'obesità può essere accompagnata da
steatosi e steatoepatite. Una facies particolare con fronte bombata, mento appuntito, occhi infossati
e ipertelorismo può essere notata da un occhio attento inducendo il sospetto di sindrome di Alagille
(colestasi cronica da scarsità dei dotti biliari associata a difetti cardiaci, manifestazioni oculari,
anomalie scheletriche e facies tipica). Alterazioni particolari del volto possono essere presenti anche
in alcune malattie metaboliche, come le glicogenosi.
Durante la valutazione clinica, la ricerca di subittero e ittero costituisce una tappa preliminare.
Questi segni, infatti, possono essere indicativi sia di una sindrome colestatica sia di un’epatite acuta
o cronica. Tipiche della colestasi, a livello cutaneo, sono le lesioni da grattamento e la presenza di
xantomi e xantelasmi. Inoltre, di fronte ad un paziente itterico, è necessario ricercare la presenza di
eritema palmare e spider naevi, spesso non chiaramente evidenti ma indicativi di epatopatia cronica,
ma anche reperti macroscopici come l’alterazione dello stato di coscienza, suggestivo di
un’encefalopatia epatica e le manifestazioni emorragiche riconducibili a un deficit di sintesi dei
fattori della coagulazione.
È importante valutare le dimensioni epatiche e saggiare anche la consistenza del fegato ingrandito.
L’epatomegalia è comune a molte malattie infettive del bambino ed è aspecifica, tuttavia la
consistenza dura, invece che parenchimatosa, può orientare la diagnosi verso una patologia epatica
cronica.
La splenomegalia è allo stesso modo aspecifica, può essere dovuta a un'infezione virale come quella
da Epstein-Barr Virus (EBV), ma può essere espressione di un’ipertensione portale da cirrosi
soprattutto se associata a circoli venosi superficiali, eritema palmare e spider naevi .
Infine, occorre porre attenzione anche segni e sintomi di patologia muscolare come l'astenia, i
dolori muscolari, la difficoltà nell'assumere la posizione eretta, la presenza di pseudoipertrofia dei
polpacci.
Le più frequenti eziologie sono riportate nella tabella 1 e 2.
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Bibliografia
1. Bugeac N, Pacht A, Mandel H, et al. The significance of isolated elevation of serum
aminotransferases in infants and young children. Arch Dis Child. 2007;92(12):1109-12;
2. El-Koofy NM, El-Mahdy R, Fahmy ME, et al. Alagille syndrome: clinical and ocular
pathognomonic features. Eur J Ophthalmol. 2011;21(2):199-206;
3. Farre C, Esteve M, Curcoy A, Cabré E, et al. Hypertransaminasemia in pediatric celiac
disease patients and its prevalence as a diagnostic clue. Am J Gastroenterol.
2002;97(12):3176-81;
4. Giboney PT. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient. Am Fam
Physician. 2005 15;71(6):1105-10;
5. Gregorio GV, Portmann B, Reid F, et al. Autoimmune hepatitis in childhood: a 20-year
experience. Hepatology 1997; 25: 541-547;
6. Heathcote EJ. Diagnosis and management of cholestatic liver disease. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2007;5(7):776-82;
7. Kelly DA. Managing liver failure.Postgrad Med J. 2002;78(925):660-7;
8. Loudianos G, Gitlin JD. Wilson's disease. Semin Liver Dis. 2000;20(3):353-64;
9. Mele A, Tosti ME, Spada E, et al. SEIEVA Collaborative Group. Epidemiology of acute viral
hepatitis: twenty years of surveillance through SEIEVA in Italy and a review of the literature.
Rapporti ISTISAN. 2006;12;
10. Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune hepatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2011;8(6):320-9;
11. Russmann S, Kullak-Ublick GA, Grattagliano I. Current concepts of mechanisms in druginduced hepatotoxicity. Curr Med Chem. 2009;16(23):3041-53;
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Tabelle e Figure
Tabella I. Principali cause di ipertransaminasemia in età neonatale e nel primo anno di vita
Nome della patologia
Infezioni virali
Emocromatosi neonatale
Deficit congeniti di sintesi degli
acidi biliari primari
Malattie metaboliche
galattosemia
tirosinemia
malattie mitocondriali
deficit α-1antitripsina
malattie da accumulo di glicogeno
Epatopatie
ischemiche
(cardiopatie congenite, miocarditi,
asfissia neonatale)
Epatopatie cellulari e biliari
colestasi intraepatiche familiari
progressive
deficit FIC1 (ATP8B1)
deficit BSEP (ABCB11)
deficit MDR3 (ABCB4)
epatite
gigantocellulare
con
anemia emolitica
atresia delle vie biliari
sindrome di Alagille
epatite idiopatica neonatale
Caratteristiche fenotipico/diagnostiche e commenti
Herpes virus (HSV 1 e 2 tipici dell’età neonatale, spesso responsabili di grave insufficienza epatica; CMV, HHV6, HHV7), enterovirus,
adenovirus, parvovirus
Eziopatogenesi alloimmune. Transaminasi solo ai limiti superiori della norma, insufficienza epatica già presente alla nascita, ittero,
ipoglicemia, depositi di ferro nelle ghiandole salivari
iperbilirubinemia coniugata, aumento delle transaminasi con normale γ-GT, malassorbimento di vitamine liposolubili, colesterolo
plasmatico spesso basso o ai limiti inferiori della norma
deficit di crescita, vomito, diarrea, ittero che di solito insorge dopo la prima settimana di vita, sonnolenza, epatomegalia, edemi, ascite, sepsi
da Gram negativi e in particolar modo Escherichia coli, ipoglicemia. La comparsa della cataratta è solitamente tardiva ma può essere già
presente alla nascita
esordio clinico spesso postneonatale, grave coagulopatia, normali transaminasi, alti livelli di α-fetoproteina, ittero assente o moderato,
rachitismo, nefropatia
compromissione spesso multiorgano (muscolare, neurologica): ipotonia, difficoltà ad alimentarsi, convulsioni, alterata funzionalità epatica,
acidosi lattica e ipoglicemia
manifestazione neonatale della malattia presente in circa 1/4 dei pazienti con fenotipo PiZ: epatite neonatale idiopatica colestatica con ittero,
feci acoliche e epatomegalia a insorgenza precoce. Bassi livelli sierici di α-1antitripsina
le glicogenosi I, II, III, IV e VI sono le forme con prevalente interessamento epatico: i criteri di sospetto diagnostico sono dati da
ipoglicemia, iperlattacidemia, iperuricemia, ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia
caratterizzate da una marcata ipertransaminasemia con funzionalità epatica inizialmente normale
esordio clinico tipicamente nei primi sei mesi di vita (possibile esordio più tardivo); andamento rapidamente progressivo (cirrosi spesso
entro il compimento del decimo anno di vita). Sintomi classici: prurito, deficit di crescita, steatorrea, ittero, epatomegalia, stanchezza,
deficit di vitamine liposolubili, litiasi delle vie biliari, cirrosi. Possibile la trasformazione epatica maligna. Si caratterizzano per la colestasi a
basse γ-GT (FIC1 e BSEP) e alte γ-GT (MDR3)
patologia rara e con elevata mortalità: grave citolisi epatica, talvolta accompagnata da insufficienza epatocellulare, associata ad anemia
emolitica Coombs positiva
diagnosi clinica auspicabile entro i primi 45 giorni di vita: ittero, feci acoliche, urine ipercromiche, aumento delle γ-GT, coagulopatia
colestasi cronica ad esordio neonatale con paucità dei dotti biliari interlobulari; anomalie cardiache, facies caratteristica, anomalie
scheletriche, embriotoxon posteriore
diagnosi di esclusione
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Tabella II. Principali cause di ipertransaminasemia dopo il primo anno di vita
Nome della patologia
Infezioni virali
Infezioni batteriche
Xenobiotici
Epatopatie autoimmuni
Malattia di Wilson
Steatosi e steatoepatite non alcolica
Epatiti idiopatiche
Caratteristiche fenotipico/diagnostiche e commenti
virus epatotropi maggiori (HAV, HBV, HCV, HEV)
EBV, CMV, rotavirus, adenovirus, enterovirus, echovirus
salmonellosi, tubercolosi, bartonella, sepsi
paracetamolo, isoniazide e propiltiouracile carbamazepina, sulfalazina, antibiotici (ampicillina/amoxicillina-clavulanico),
antitubercolari (isoniazide), chemioterapici (ciclofosfamide, dacarbazina), anestetici (alotano), antiaritmici (amiodarone),
antidepressivi (trazodone), farmaci per la tiroide e droghe ricreazionali (cocaina ed estasi). Tra gli alimenti è importante
ricordare l’intossicazione da funghi (Amanita phalloides e la specie Lepiotae).
ipertransaminasemia, aumento delle IgG, VES, ipergammaglobulinemia, altre malattie autoimmuni associate, autoanticorpi
(ANA e anti-ML nel tipo 1, LKM nel tipo 2), colestasi (colangite sclerosante autoimmune)
bassi livelli di ceruloplasmina circolante, aumentata escrezione urinaria di rame, anello di Kayser-Fleischer
assume le caratteristiche dell’epidemia, patologie potenzialmente cirrogene, associate alla sindrome metabolica
diagnosi di esclusione, epatiti non-A non-G
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