Azienda Ospedaliero –Universitaria Policlinico –V. Emanuele
Servizio Patologia Clinica OVE – Ferrarotto
Direttore Dr. F. Di Vincenzo
FISIOLOGIA EPATICA
D.ssa Vera Cutuli
1
Catania 17 giugno 2013
L’UNITÀ ANATOMO-FUNZIONALE
Vena
centrolobulare
È IL LOBULO EPATICO
Spazio
portale
Trabecole di
epatociti
Il fegato
E’ il principale organo metabolico del nostro
organismo: interviene in numerosi processi di
sintesi e trasformazione di carboidrati, lipidi e
proteine e di eliminazione dei loro prodotti
terminali.
Funzione ghiandolare esocrina
Mediante la produzione di bile, la quale è
contenuta nella colecisti e attraverso le vie biliari
extraepatiche viene immessa nel duodeno dove
svolge importanti funzioni ai fini della digestione
dei grassi
Mantiene l’omeostasi ematica poiché è posto
tra il circolo portale e quello della vena cava
inferiore:
 riceve
sangue refluo (milza, stomaco,
intestino tenue e crasso)
 agisce sui metaboliti assorbiti
 funge da organo di deposito per alcuni
materiali, trasformazione di altri
 immette nel sangue venoso refluo da esso,
materiali proteici, lipoproteici e glucidici
importanti nel mantenimento di molti
parametri ematochimici
Funzioni del fegato





Metabolica: omeostasi glicemica, metabolismo
lipoproteine
Sintetica: albumina, fattori di coagulazione
complemento, proteina di legame
Accumulo: glicogeno,grassi,vitamine, metalli( Fe Co)
Catabolica: bilirubina, ormoni ,sostanze xenobiotiche
Escretoria: bile (bilirubina ,colesterolo, fosfolipidi, rame)
Il fegato ha ampia riserva funzionale e
prima che si manifestino i segni di
insufficienza epatica occorre la perdita di
una notevole percentuale di parenchima
ma una volta realizzatasi,
il deficit
comporta conseguenze cliniche anche
gravi.
DEFICIT METABOLICO


disordini del metabolismo glucidico:
da ridotta tolleranza fino al diabete mellito
disordini del metabolismo lipidico:
ipocolesterolemia
DEFICIT BIOSINTETICO

ipoalbumina: edemi, ascite

ipocoagulabilità

riduzione del complemento: infezioni
DEFICIT DI ACCUMULO:
 deficit di glicogeno,
grassi, vitamine, metalli
DEFICIT CATABOLICO:
 iperbilirubinemia: ittero misto,
 sostanze xenobiotiche: encefalopatia epatica
 squilibrio tra vasocostrittori e dilatatori:
sindrome epatorenale, ascite
DEFICIT ESCRETORIO:

bilirubina
INSUFFICIENZA EPATICA
Ittero
Encefalopatia
Sindrome
fino al coma
epato-renale , anuria
Deficit
coagulativi con rischio di
sanguinamento
Ipoalbuminemia
Complicanze
Alterazioni
edema, ascite
polmonari -  02
endocrine ecc.
Il laboratorio si può definire
regista
della diagnostica
e clinica nella patologia epatica
Indicatori di Coniugazione
Bilirubina totale e frazionata
Indicatore di Citolisi
 Alanina Amminotrasferasi (ALT, GPT)
 Aspartato Amminotrasferasi (AST, GOT)
 Lattato Deidrogenasi (LDH)
Indicatori di Colestasi
 Fosfatasi Alcalina
 g Glutamiltrasferasi (gGT)
Indicatori di Protidosintesi
 Albumina e altre sieroproteine
 Pseudocolinesterasi
 Tempo di protrombina
Bilirubina
riflette il continuo turn-over metabolico che interessa
il gruppo eme presente nell’emoglobina e nelle altre
emoproteine deriva
 80% dal catabolismo dell’emoglobina RBC
nella milza, fegato e midollo
 15% catabolismo emoproteine

5 % eritropoiesi inefficace
così prodotta entra in circolo si lega all’albumina
che la rende meno tossica,legata all’albumina in
circolo viene rimossa dal fegato coniugata all’acido
glucuronico che la rende idrosolubile meno tossica
della libera;entra nel canalicolo biliare e termina
nell’intestino
Bilirubina
Nel colon la flora intestinale la trasforma
la bilirubina → in urobilinogeno che può
seguire due vie
↓
1 ) escrezione fecale (stercobilina)
2 ) riassorbimento circolo entero -epatico
↓
Ritorno al fegato bile
Escrezione nelle urine
Nel plasma si trovano entrambe le forme
 Diretta 01-1mg/dl
 Indiretta 0-20 mg/dl
Ittero
Colorazione giallastra della cute e delle
mucose visibili, conseguente all’aumento
della bilirubina plasmatica oltre 2 – 2,5
mg/dl
può essere causato da
 iperproduzione della bilirubina,
incapacità della cellula a captare coniugare
eliminare il pigmento
 difetto funzionale dell’epatocita
alterazione dei meccanismi di captazione,
trasporto escrezione
 Incapacità di escrezione
ostacolo meccanico intra o extra epatico.
Ittero
bilirubina
eme
emoglobina
emolisi
Trasporto
(albumina)
Ingresso nell’epatocita
Danno o morte
epatocitaria
cirrosi
epatite
Riduzione della massa
funzionale epatica
Sindome di Gilbert
CONIUGAZIONE
escrezione dall’epatocita
trasporto biliare
Ittero neonatale
S. di Crigler-Najjar
S. di Rotor
S. di Dubin-Johnson (cMOAT)
Colestasi familiare
colestasi
INDICATORI DI CITOLISI
ALT (GPT) alanina transaminasi
è specifica del fegato, è presente anche nel rene;
è indice di citolisi epatica in quanto è
esclusivamente citoplasmatica
Aumenta marcatamente
epatite virale acuta,necrosi epatica su base tossica,
epatite autoimmune
Aumenta lievemente
cirrosi epatica, ittero colostatico, stasi epatica da
insufficienza cardiaca, mononucleosi infettiva.
Nell’epatite virale i livelli di GPT sono maggiori
rispetto a quelli della GOT,nell’epatite alcolica il livello
di GOT è maggiore di quello della GPT
AST (GOT)
aspartato transaminasi: aspecifica
contenuta nel fegato, nel miocardio in elevata
concentrazione, rene, muscolo, cervello, eritrociti
Aumenta
o
o
o
o
nel neonato (aumento fisiologico)
moderatamente in caso di cirrosi epatica,
metastasi epatiche, ittero-colostatico, epatocarcinoma,
insufficienza
cardiaca,
mononucleosi,
malattie
muscolari, emolisi
marcatamente in caso di epatite virale acuta,necrosi
epatica su base tossica,infarto del miocardio, traumi
muscolari ipossia tissutale, epatite autoimmune
E ancora le transaminasi aumentano nelle
 Siderocromatosi
 Malattia di Wilson
 Deficit di α1 antitripsina
 Morbo celiaco
 Iperparatiroidismo
 Farmaci antiepilettici,statine,antiinfiammatori non
steroidei,antitubercolari, amiodarone
LDH
Enzima della glicolisi presente nel fegato nel
cuore, polmone, rene, cellule ematiche;
il dosaggio della LDH è un indice poco
sensibile di danno epatocellulare
INDICATORI DI COLESTASI
I test



più utilizzati per la colestasi sono:
Fosfatasi alcalina
γGT
Bilirubina
FOSFATASI ALCALINA
È un enzima aspecifico prodotto da epatociti,
cellule dei dotti biliari, osteoblasti, epitelio intestinale,
placenta e tubuli renali.
Aumenta in condizioni fisiologiche
 Bambini per l’accrescimento osseo
 Gravidanza (isoenzima circolante di origine
placentare)
 Anziani
Aumenta a causa
 epatopatie, in ogni forma di ostruzione delle vie
biliari, di farmaci epatotossici
(aumento dovuto alla sintesi aumentata da parte
degli epatociti per l’aumento della concentrazione
degli acidi biliari)
Fosfatasi alcalina
aumenta ancora
Nelle iperattività osteoblastiche, fratture, metastasi
osteoblastiche, iperparatiroidismo, epatiti, colostasi
cronica, malattie epatiche di tipo infiltrativo,
granulomatoso, nei tumori epatici primitivi
γGT gamma –glutamil transferasi
Presente sulla membrana cellulare di diversi organi (rene,
fegato, pancreas, intestino ,prostata) ma l’enzima sierico è
di origine epatica: è segno di malattia epatobiliare.
Aumenta
 Ostruzione biliare
 Epatopatie alcooliche
 Neoplasie epatiche
 Assunzione di farmaci e alcool antiepilettici, barbiturici,
carbamazepina
 Viene usato prevalentemente nello screening e follow-up
di alcolisti sottoposti a terapia, è un parametro più
sensibile e specifico della fosfatasi alcalina.
Indicatori di sintesi
La maggior parte delle proteine del
sangue è sintetizzata dal fegato
Fanno eccezione le immunoglobuline
(plasmacellule) e alcune lipoproteine
(cellule intestinali).
Proteine totali sieriche (metodo al biureto)
Aumento delle proteine totali
 disidratazione, emoconcentrazione, stasi venosa
durante il prelievo (aumento di tutte le frazioni)
Aumento di γglobuline nonostante il calo di albumina
 Nelle cirrosi epatiche ,malattie autoimmuni
 In presenza di proteine abnormi

(gammopatie monoclonali, policlonali)
Diminuzione delle proteine
 Iperidratazione, riduzione proporzionale di tutte le
frazioni, ustioni,diminuita sintesi per insufficiente
apporto
alimentare,malassorbimento,
epatopatie
croniche, perdita dal rene, sindrome nefrosica,
perdita dall’intestino
Albumina (metodo al verde di bromocresolo)
Sintetizzata dalle cellule parenchimali del fegato
funzione di trasporto proteine endogene esogene (acidi
grassi, bilirubina, calcio, magnesio, ormoni,farmaci)
mantenimento della pressione colloidoosmotica
riserva di aminoacidi
diminuisce in caso di:





perdita da sindrome nefrosica,da ustioni,enteropatia
essudativa, “perdita nel terzo spazio” edema o ascite
diminuita sintesi epatica, associata a:
diminuita alimentazione, ascite, malassorbimento, apporto
inadeguato di
vitamine,
diarrea, malassorbimento
pancreatiti, enteriti
aumentato catabolismo, ipertiroidismo, traumi
processi infiammatori acuti e cronici,
aumento
permeabilità capillare in shock settico, intervento chirurgico
gravidanza allattamento.
γ globuline


metodo quantitativo (metodo immunometrico)
metodo qualitativo (metodo elettroforetico)
Aumento:
 policlonale: malattie croniche, cirrosi, epatiti
 monoclonale (displasie plasmacellulari)
Le ipergammaglobuline indicano attivazione del sistema
reticolo endoteliale contro antigeni



α1 antitripsina inibisce la serinproteasi agisce sulla NE
(elastasi neutrofila)da richiedere:nell’enfisema precoce,
broncoectasie senza eziologia,familiari di soggetti affetti
dalla malattia;la carenza può provocare patologie
polmonari( broncopneumopatie enfisema),patologie epatiche
(cirrosi e carcinoma epatico)
Aptoglobina è una glicoproteina:
lega l’emoglobina presente in circolo: il complesso Hb-Hp ha
dimensioni tali da impedire il passaggio della soglia renale
ed evita la perdita di ferro; il complesso viene captato dal
SRE dove viene demolito in toto.
diminuisce in seguito ad emolisi intravascolare
α 2macroglobulina è un biomarcatore della fibrosi epatica,
prodotta anche dalle cellule stellate coinvolte nella fibrosi;
aumenta nella sindrome nefrosica nel diabete, in gravidanza
Transferrina sintetizzata dal fegato: sintesi e concentrazione
plasmatica è modulata dallo stato metabolico del ferro;
lega, trasporta, rilascia nel sangue Fe, la Tf lo cede agli
eritroblasti e ai reticolociti per la sintesi di emoglobina, ai
tessuti per la sintesi della mioglobina e dei ferroenzimi o come
depositi ferritinici;
aumenta:
• nell’emocromatosi idiopatica
diminuisce:
• nelle epatopatie, flogosi acute e croniche, enteropatie e
sindrome nefrosica.
La concentrazione plasmatica della Tf e la saturazione
della transferrina%TS sono parametri usati nella
valutazione dello stato marziale. il parametro da utilizzare è
la % TS, importante per la diagnosi di emocromatosi e
per lo screening dello stato omozigote non per il
sospetto di carenza di ferro.
o
COLINESTERASI
Enzima di secrezione presente nel plasma
Indice di ridotta sintesi proteica del parenchima epatico
Diminuisce:
nelle epatiti croniche e nelle cirrosi proporzionalmente al
danno, negli avvelenamento da insetticidi
E’ un parametro di sintesi non molto specifico
Attività protrombinica
E’ una indagine molto sensibile per misurare la
capacità funzionale residua nelle forme acute e
croniche:il fegato sintetizza fibrinogeno, fattori
vit K dipendenti ( ІІ V VІІ IX X)
PT allungato è indice di danno epatico con ridotta
sintesi di fattori della coagulazione:
carenza di vitamina k per ridotto assorbimento
dei lipidi, secondario ad ittero ostruttivo, o
prolungato trattamento con antibiotici; la
mancata risposta alla correzione farmacologica
con vitamina k depone per grave epatopatia
parenchimale.
AMMONIEMIA
Parametro di alterato metabolismo proteico.
È utile in caso di encefalopatia epatica
Il danno cerebrale è conseguente all’accumulo di
sostanze tossiche ammoniaca assorbite dall’intestino e
non
metabolizzate adeguatamente dal fegato.
L’iperammoniemia è correlata all’entità del danno
cerebrale
Aumento:
diminuita sintesi di urea da parte del fegato per
alterata funzionalità metabolica o cortocircuiti venosi.
 aumentata formazione di ammoniaca ad opera di
batteri intestinali per metabolismo proteico (eccesso
nella dieta, proteine di origine ematica sanguinamento
di varici venose)
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE