La colorazione gialla della cute (ittero)
è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione
più eclatante dell’ iper-bilirubinemia.
Essa si manifesta per valori
di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed è
sempre accompagnata da una colorazione
gialla delle sclere (subittero sclerale).
ITTERO
FARMACI
EPATOTOSSICI
EPATITE
VIRALE
AST, ALT
ALP, GGT
Bilirubina
Markers
COLESTASI
BILIRUBINA
INDIRETTA
ITTERO
La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata
in circa l’80% dei pazienti sulla sola base
dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini
successive vengono eseguite sostanzialmente per
confermare o smentire il sospetto clinico. La
sequenza degli accertamenti dipende dal grado di
probabilità delle ipotesi diagnostiche.
ITTERO
In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai
possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si
tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).
Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le
transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia
frazionata; i markers dell’epatite permettendo di
escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da
epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un
allungamento del tempo di protrombina sono
suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una
colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
EPATITE
VIRALE
COLESTASI
Sospetta
colestasi
intra -
BILIRUBINA
INDIRETTA
Sospetta
colestasi
extra -
Ecografia
(TAC)
Una colestasi intraepatica
(non chirurgica) è più
frequente
in
pazienti
giovani, con storia di
abuso di alcool o di
comportamenti a rischio
per epatite, con prodromi
simil-influenzali,
con
modico aumento dell’ALP
e con assenza di segni
clinici a carico delle vie
biliari.
Sospetta
colestasi
intra -
Sospetta
colestasi
extra -
Ecografia
(TAC)
Sospetta
colestasi
extra -
Sospetta
colestasi
intra -
Ecografia
(TAC)
Una colestasi extraepatica
(chirurgica)
è
più
frequente in pazienti > 60
anni,
con
dolore
all’addome
superiore,
colecisti palpabile, febbre
con brivido e con notevole
aumento dell’ALP.
Sospetta
colestasi
intra -
Sospetta
colestasi
extra -
Ecografia
(TAC)
In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia.
Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto
(pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata
l’esecuzione di una TAC.
Ecografia
(TAC)
Vie biliari
dilatate
Vie biliari
non dilatate
Vie biliari
dilatate
Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari
intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico.
L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere
l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con
condizioni compromesse in cui la riduzione della
bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il
rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in
possesso di una diagnosi che esluda la possibilità
chirurgica (in questo caso è possibile durante
l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una
endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe
invece presa in considerazione di principio; l’ERCP
permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli
coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei
casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).
Vie biliari
dilatate
ERCP
(PTC)
di principio
COLEDOCOLITIASI
STENOSI
VIE BILIARI
ERCP
(PTC)
di necessità
CARCINOMA
PANCREAS
Non operabile
ERCP
(PTC)
(+ endoprotesi
Vie biliari non dilatate
Sospetto
extra -
Sospetto
intra -
ERCP
Positiva
Fallisce
negativa
PTC
Positiva
COLEDOCOLITIASI
STENOSI
VIE BILIARI
CARCINOMA
PANCREAS
Se ittero
persiste
Negativa
Biopsia epatica
(ERCP)
COLEDOCOLITIASI
STENOSI
VIE BILIARI
CARCINOMA
PANCREAS
L’intervento chirurgico varierà secondo la
patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi
biliare, tumore del pancreas)
Vie biliari non dilatate
Se l’ecografia è negativa (vie biliari non
dilatate) ma si sospetta una colestasi
extraepatica (calcoli coledocici che danno
un’ostruzione intermittente possono, ad
esempio, non dare dilatazione del
coledoco), si eseguirà una ERCP. Se
fallisce o non è significativa, oppure è
negativa, si eseguirà una PTC; questa
offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità
terapeutiche (tranne che in centri
qualificati) e un maggior numero di
insuccessi se le vie biliari intraepatiche
sono scarsamente dilatate. Se anche
l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero
persiste, si eseguirà una biopsia epatica.
Sospetto
extra -
Sospetto
intra -
Vie biliari non dilatate
Sospetto
extra -
Sospetto
intra -
Se l’ecografia è negativa (vie
biliari non dilatate) e i sospetti
orientano verso una colestasi
intraepatica, se l’ittero persiste
si eseguirà una biopsia epatica;
solo se questa è negativa si
eseguirà una ERCP.
ITTERO
POSTOPERATORIO
L’ ittero postoperatorio (entro 2
settimane dall’intervento) può
abere numerose cause non
chirurgiche: aggravamento di
una preesistente epatopatia
(sindrome di Gilbert, epatopatia
crobica); emolisi (a prevalente
bilirubinemia indiretta: eccesso
di trasfusioni, riassorbimento di
ematomi).
ITTERO POSTOPERATORIO
Preesistente
epatopatia
EPATOPATIA CRONICA
S. DI GILBERT
Bilirubinemia
indiretta
TRASFUSIONI
RIASSORBIMENTO EMATOMI
Anormale
Bilirubinemia
diretta
Ecografia
Normale
> AST, ALT
Se vi è un aumento della bilirubinemia
diretta e l’ecografia è alterata, può
trattarsi di:
• COLECISTITE ACUTA, probabilmente
dovuta a fattori ischemici iatrogeni;
può essere di difficile diagnosi (nel 3050 % è alitiasica; il dolore è
mascherato dagli analgesici) e ha
spesso una evoluzione rapida verso la
perforazione; l’intervento chirurgico
deve essere immediato;
• COLEDOCOLITIASI residua dopo
intervento sulla colecisti o sulle vie
biliari;
• LESIONE IATROGENA delle vie
biliari.
COLECISTITE ACUTA
ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemia
diretta
Ecografia
Anormale
COLEDOCOLITIASI
Normale
> AST, ALT
LESIONE
IATROGENA
ITTERO POSTOPERATORIO
Bilirubinemia
diretta
Ecografia
Anormale
Normale
> AST, ALT
Predominanza
> AST, ALT
EPATITE DA ALOTANO
EPATITE POSTTRASFUSIONALE
Predominanza
> bilirubina, ALP
SHOCK
EPATITE DA FARMACI
SEPSI
TNP
ITTERO
POSTOPERATORIO
Bilirubinemia
diretta
Ecografia
Normale
> AST, ALT
Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento
delle transaminasi, può trattarsi di:
• epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10
giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %;
difficilmente distinguibile da una epatite virale
fulminante);
• epatite post-trasfusionale;
• epatite da farmaci
•epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine
possono causare una colestasi) o da shock (come
conseguenza del basso flusso circolatorio);
• ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed >
ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3
g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi,
per cui nei pazienti candidati a trattamento
postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile
eseguire una colecistectomia profilattica).