Journal Club del 31/01/2014
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Direttore Prof. G. Buonocore
ITTERO NEONATALE
Ed un caso particolare …
Dott.ssa Cerrone Cosimina
Dott. Coriolani Gianni
Illustrazione del caso clinico
Anamnesi
R.B. è nato a 33 settimane di EG da parto
spontaneo cefalico, da gravidanza
normodecorsa. Segnalato polidramnios.
Madre di 32 anni. Sierologia materna:
immunità per Rosolia, negatività per
Toxoplasmosi, HbsAg, HCV, HIV, Lue.
Tampone vaginale negativo per GBS.

In Isola Neonatale…



Alla nascita: peso 2060 gr (50° CT),
lunghezza 42 cm (25-50° CT), circonferenza
cranica 33 cm, (50° CT).
Apgar 8 (1')-9 (5').
Alla nascita è stata praticata SLI (sustained
lung inflation) , successivamente R.B. è stato
trasferito in TIN per le cure e gli accertamenti
del caso.
In Terapia Intensiva Neonatale…



All’arrivo in TIN il piccolo è stato posto in isolette
con FiO2 0,23 (SpO2: 100%, FC 146 bpm) e
reperito accesso venoso centrale.
All’esame obiettivo si evidenziava addome
“marcatamente disteso”.
Venivano eseguiti Rx torace - Diretta addome
Rx torace
“Non alterazioni
pleuroparenchimali in
atto, regolare la
ventilazione
polmonare”
MA …
?
Cosa si legge in letteratura ?
“Double bubble sign”
“ … The double bubble sign is a
classic radiographic manifestation of
duodenal obstruction, the cause of
which could be intrinsic (such as
duodenal atresia, duodenal stenosis
or duodenal web) or extrinsic (such
as annular pancreas or rotational
anomalies). Identification of the
typical double bubble sign requires
immediate investigation, as any
cause of duodenal obstruction may
require surgical treatment. …”
Emerg Med J 2011;28:1084 Haw-Chiao Yang et al.
Tornando a R.B: Rx addome LL
“distensione gastrica e del bulbo
duodenale con livelli idroaerei senza
apprezzabile meteorismo a valle,
verosimilmente riferibile a stenosi
duodenale”
Nelle ore seguenti …
“Incremento ulteriore
della gastrectasia
nota”
E allora .. : L’ intervento !!

In seconda giornata di vita, R.B. è stato
sottoposto ad intervento chirurgico:
“confezionamento di una anastomosi a diamante
duodeno-duodenale e … scollamento dei
monconi duodenali del pancreas anulare !!”.
Immagine tratta da BMJ Case
Reports 2012; Pansini et al.
“Intraoperatively: dilation of the
stomach (black arrowheads) and the
duodenum due to a complete annular
band of pancreatic tissue that
surrounded and constricted the
second part of the duodenum (white
arrows); distal to this site the jejunum
(black arrows) was collapsed and
atrophic.”
Che cosa è il PANCREAS ANULARE ?
• “… Annular pancreas first described by Tiedemann in
1818, is a rare congenital anomaly which most commonly
manifests itself in children …” [Tieddmann F (1818) Dtsch Arch
Physiol 4:403].
• Normally pancreas develops from one dorsal and
two ventral buds that first appear as evaginations of
the primitive foregut at around 5th week of gestation.
The two ventral buds fuse early. Due to selective
expansion of the duodenum by about seventh week,
the ventral bud rotate with gut, passing behind the
duodenum from right to left and eventually fusing with
dorsal bud. [Lee PC, Lebnethal E (1993) Prenatal and postnatal development
of the human exocrine pancreas. In: Go VL, Dimagno EP, Gardner JD et al (eds)
Pancreas: Pathology, pathobiology and disease 2nd ed. Raven Press, NY, p 57].
Drawings illustrate the normal
embryologic development of the
pancreas and biliary tree. The
ventral pancreatic bud (arrow
in a and b) and biliary system
arise from the hepatic
diverticulum, and the dorsal
pancreatic bud (arrowhead in a
and b) arises from the dorsal
mesogastrium. After clockwise
rotation of the ventral bud
around the caudal part of the
foregut, there is fusion of the
dorsal pancreas (located
anterior) and ventral pancreas
(located posterior). Finally, the
ventral and dorsal pancreatic
ducts fuse, and the pancreas is
predominantly drained through
the ventral duct, which joins the
common bile duct (CBD) at the
level of the major papilla. The
dorsal duct empties at the level
of the minor papilla.
[Mortelé KJ et al. Multimodality imaging of pancreatic and biliary congenital
anomalies. Radiographics 2006;26:715–31.]


“ .. Annular pancreas is a rare congenital anomaly in which
incomplete rotation of the ventral anlage leads to a
segment of the pancreas encircling the second part of
the duodenum” [Choi BI et al. Radiology 1990; 174:161–163].
Annular pancreas has a prevalence of one in 2,000 persons
(> Males) and occurs either as an isolated finding or with
other congenital abnormalities including down’s syndrome,
tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, imperforate
anus and hirschprung disease [Nijs E, et al. Pediatr Radiol
2005;35:358–373.;Jimenez Jcet al. J Pediatr Surg 2004;39:1654–1657.]

In approximately one-half of symptomatic cases, annular
pancreas will manifest in the neonate with gastrointestinal
obstruction or bile duct obstruction, possibly associated with
pancreatitis. In general, annular pancreas obstructs the
duodenum in 10% of cases. [Mortelé KJ, et al. Radiographics
2006;26:715–31.]


There are two types of annular pancreas: the extramural type
and the intramural type [Choi BI et al. Radiology 1990;
174:161–163].
Annular pancreas can be diagnosed on the basis of CT and
MR imaging findings that reveal pancreatic tissue and an
annular duct encircling the descending duodenum
[Leyendecker JR, AJR Am J Roentgenol 2002;179:1465–
1471.]
[Mortelé KJ, et al. Radiographics 2006;26:715–31.]
Annular pancreas. (a)
Axial T2-weighted MR
image shows the
pancreas (arrow)
encircling the
descending portion o
the duodenum. (b)
Coronal MR cholangiopancreatogram shows
the duct of Wirsung
(arrowhead)
encircling the
duodenum.


Surgical bypass of the duodenum is indicated in severe
stenosis. Local resection of the annular segment is
avoided because of the fear of development of pancreatic
fistula and is often difficult because of dense adhesions
due to local fibrosis.
Duodeneo-duodenostomy or duodeno-jejunostomy are
the procedures of choice [Thomford NR, (1972). Ann Surg
176:159].

Gastrojejunostomy is an alternative option in case of
grossly fibrotic duodenal C-loop [De Ugarte DA, (2006) Am
Surg 72:71].
Riassumendo …
Dall’analisi di studi (reviews e case reports) pubblicati in
letteratura emerge che:
 Il riscontro ecografico prenatale di polidramnios è il primo
indizio di una atresia intestinale
▸ Nel periodo neonatale, il vomito è il sintomo precoce più
comune
▸ Il segno della doppia bolla alla diretta addome eseguita
dopo la nascita, senza evidenza di meteorismo a valle, è
essenzialmente patognomonico per atresia duodenale.
[BMJ Case Reports 2012; Pansini et al.]
 I neonati con pancreas anulare associato con ostruzione
duodenale sono frequentemente prematuri o piccoli per
l'età gestazionale. [ed Sci Monit. 2002 Jun;8(6):CR434-7.
Sencan A et al.]
I pazienti con pancreas anulare hanno ostruzione duodenale
pre-ampullare, che è più comunemente parziale.
 Il trattamento più appropriato è la duodeno-duodenostomia.
 La prognosi è eccellente, nonostante la frequente
associazione con anomalie cromosomiche e malformazioni
congenite maggiori. [J Pediatr. Surg. 2004Nov;39(11):1654-7.
Jimenez et al]
Tuttavia studi di follow-up a lungo termine hanno
evidenziato:
 Elevata incidenza (70-80% !!) di complicanze post-operatorie
quali: megaduodeno con sindrome dell’ansa cieca, gastrite da
reflusso biliare, ittero colestatico, reflusso gastroesofageo,
transito intestinale ritardato, ostruzione intestinale, ritardo di
crescita, diarrea cronica.

[J Pediatr Surg 1990 Nov;25(11):1127-30. Spigland et al.; Zhonghua Min Guo Xiao Er
Ke Yi Xue Hui Za Zhi.1998 Mar-Apr;39(2):89-93. Lyn YT et al. ]


Il ristagno e l’ostruzione funzionale nel
duodeno prossimale sono i principali fattori che
influenzano la morbilità tra questi pazienti (per
cui si rendono necessarie tecniche chirurgiche
che favoriscano il più precoce ripristino del
transito intestinale).
In conclusione, uno stretto follow-up a lungo
termine è essenziale per i bambini trattati per
pancreas anulare poiché molti di questi
svilupperanno complicanze, anche se
l’immediato periodo postoperatorio non è
complicato e la sopravvivenza è eccellente.
[J Pediatr Surg. 1990 Nov;25(11):1127-30. Complications associated
with surgical treatment of congenital intrinsic duodenal
obstruction. Spigland N,]
Torniamo al nostro R.B.





Dopo l’intervento R.B. è rimasto in
ventilazione assistita per circa 48 ore (FiO2
21%). In seguito in respirazione spontanea.
In sesta giornata di vita (5°post-operatoria) il
quadro clinico del bambino è peggiorato:
dal sondaggio gastrico oltre a bile è stata
rilevata la presenza di materiale denso
l’addome del piccolo ha iniziato ad essere
meteorico
l’Rx dell'addome mostrava segni di
perforazione …
“E’ apprezzabile aria libera in addome di discreta
entità in esiti di intervento di atresia duodenale”
Perforazione intestinale, cosa si fa?


R.B. è stato quindi sottoposto a
nuovo intervento chirurgico con
sutura della precedente
anastomosi, posizionamento di
drenaggio peritoneale e
applicazione di gastrostomia.
Rx di controllo post-intervento:
“Non segni di perforazione di
visceri cavi addominali. E’
presente minima quantità di aria
libera in prossimità della regione
gastrica compatibile con esiti di
recente intervento e dalla
presenza di drenaggio intraaddominale”
Ed ora cosa succede .. ?


In decima giornata di vita
dal drenaggio peritoneale ha iniziato ad
essere apprezzabile fuoriuscita di liquido
biliare (probabile peritonite biliare), tuttavia le
radiografie dell’addome non mostravano
segni di pneumoperitoneo e lo studio con
gastrografin non mostrava spandimento di
liquido in addome.
1
2
1)
2)
3)
3
Opacizzazione del fondo gastrico
ed iniziale del corpo;
Progressione del gastrografin
verosimilmente nel colon
ascendente
Distensione con ristagno a livello
dello stomaco; non segni indiretti di
alterata canalizzazione con
presenza di gastrografin a livello
del sigma



E’ stato pertanto concordato con i colleghi
chirurghi di rinforzare la terapia antibiotica con
Metronidazolo e Vancocina.
Dal giorno 17/10 dal drenaggio peritoneale non è
più comparso liquido biliare ed il giorno 21/10 il
drenaggio è stato pertanto rimosso.
Le condizioni di R.B. sono progressivamente
migliorate ed in 20° giornata di vita è stato
effettuato il primo tentativo di alimentazione per
via enterale, ben tollerato. Dopo un’ulteriore
settimana anche la gastrostomia è stata
definitivamente rimossa.
Altra problematica: l’ ITTERO

Per la comparsa di ittero a bilirubina indiretta,
con positività del test di Coombs diretto, R.B.
ha effettuato fototerapia radiante e
somministrazione di Immunoglobuline ev
(valore max di BT indiretta 12,2 mg/dl in terza
giornata di vita).
Definizione di ittero

L’iperbilirubinemia neonatale è evento fisiologico
che interessa circa il 60% di tutti i nati a termine.
[Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]




In particolari condizioni patologiche o
parafisiologiche (come il nato pretermine !) può
costituire un rischio di danno neurologico acuto e
cronico.
L’ ittero neonatale viene classicamente distinto in :
Fisiologico
Patologico
ITTERO FISIOLOGICO

Presenta le seguenti caratteristiche:

Compare nel 60% dei neonati tra il 2°- 4° giorno di vita
Ittero a bilirubina indiretta;
Raggiunge la massima intensità tra il 3°-5° giorno di vita nel
neonato a termine e in 7° giornata nel neonato pretermine;
Raramente la bilirubinemia supera i 12-13 mg/dl;
L’aumento della bilirubinemia è <0,5 mg/dl/ora
È causato da aumentata sintesi della bilirubina (emolisi dei
GR fetali), ridotta capacita del fegato di captare la bilirubina
dal sangue, deficit di coniugazione epatica, deficit di
escrezione e aumentato circolo entero-epatico.





[Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]
ITTERO PATOLOGICO







Si distingue dall’ittero fisiologico perché
generalmente:
Compare nelle prime 24 ore di vita;
La bilirubinemia spesso supera i 15 mg/dl;
L’aumento della bilirubinemia è >5 mg/die;
L’ittero si può prolungare oltre i primi 14
giorni di vita del neonato a termine e oltre i
primi 21 giorni nel pretermine;
Può essere a bilirubina indiretta o diretta
Richiede sempre il trattamento
[Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]
AUMENTO
BILIRUBINA INDIRETTA
Aumentata produzione
di bilirubina







Ittero fisiologico
MEN
Anemia emolitica
Sferocitosi
G6PD
Policitemia [Hct > 65%]
Riassorbimento di
ematoma
Diminuita eliminazione
per scarsa
coniugazione epatica





Latte materno
Sd Gilbert
Sd Crigler-Najjar
Ipotiroidismo
Farmaci
[Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]
A) CAUSE PIU' COMUNI DI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA
 IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE TRANSITORIA
 INCOMPATIBILITA' ABO: si verifica quando la madre è di gruppo
O e il feto di gruppo A o B.
 IMMUNIZZAZIONE MATERNO-FETALE DEL SISTEMA Rh:
causata da anticorpi anti-D prodottida madri Rh negative contro i
GR Rh positivi del feto.
 EMATOMA SUBDURALE, CEFALOEMATOMA
 SOFFUSIONI EMORRAGICHE ESTESE
 NEONATO DA MADRE DIABETICA
 POLICITEMIA/IPERVISCOSITA'
 INFEZIONI (l'ittero come unico segno di sepsi è raro)
 ITTERO DA LATTE MATERNO:
 comparsa tardiva (fine 1a sett.-2a sett. di vita)
 picco più alto di bilirubinemia
 declino più lento della bilirubinemia (settimane o mesi)
 l'interruzione del latte per 24-48 ore provoca un rapido declino
B) CAUSE MENO COMUNI DI
IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA:
 DEFICIT DI G6PD: malattia legata al
cromosoma X, frequente nei maschi.
 DEFICIT DI PIRUVATO KINASI
 SFEROCITOSI CONGENITA
 SINDROME DI CRIGLER-NAJJAR
 IPOTIROIDISMO
 EMOGLOBINOPATIE (  e  TALASSEMIA)
Perché trattare l’iperbilirubinemia?



Complicanza temibile dell’iperbilirubinemia è
l’encefalopatia.
Il rischio di danno neurologico dipende da:
concentrazione sierica della bilirubina indiretta, età
gestazionale, condizioni genetiche (es.deficit G6PD,
deficit piruvato chinasi, sferocitosi), condizioni
intercorrenti (sepsi, disidratazione, acidosi,
ipoalbuminemia)
Sintomi: inizialmente il neonato è letargico, ipotonico,
presenta difficoltà di alimentazione e vomito,
successivamente diventa irritabile con pianto stridulo,
tremori intensi, opistotono e convulsioni.
[Journal Clinical Neonatology vol.2 Issue 2. 2013 Bhutani and Wong]
[Journal Clinical Neonatology vol.2 Issue 2. 2013 Bhutani and Wong]
Le prime 24-48 h di
vita sono critiche !!
[Journal Clinical Neonatology vol.2 Issue 2. 2013 Bhutani and Wong]
Terapia
Fototerapia
• La fototerapia intensiva è il trattamento di scelta
per ridurre (in 2-4 ore) la iperbilirubinemia non
coniugata indipendentemente dalla sua
eziologia.
• L’impiego ottimale della fototerapia è stato
definito da specifici range di bilirubina
plasmatica totale che sono stati correlati all’età
gestazionale, all’età post-natale (in ore), e al
loro potenziale rischio per neurotossicità.
[Journal Clinical Neonatology vol.2 Issue 2. 2013 Bhutani and Wong]
[Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]
Exanguinotrasfusione
 Procedura invasiva, da considerare quando
compaiono segni di neurotossicità, o nei
bambini asintomatici che presentano:
valori di BT>25 mg/dl, o quando la fototerapia
intensiva non ha determinato significative
riduzioni di BT in b con severa
iperbilirubinemia, o in bambini che hanno
ABR alterati con precedenti OEA normali.
[Journal Clinical Neonatology vol.2 Issue 2. 2013 Bhutani and Wong]

I valori indicativi per il trattamento con EXT
dipendono dall’età gestazione e dall’età
post-natale. [Task force per l’iperbilirubinemia neonatale. SIN 2013]
Opzioni farmacologiche




Gli interventi farmacologici hanno un ruolo
limitato durante le emergenze, includono:
Infusione di albumina: quando si riscontrano
bassi livelli di albumina plasmatica (non ci
sono però evidenze scientifiche che
supportano questa pratica);
Gammaglobuline : da utilizzare in caso di
iperbilirubinemia da isoimmunizzazione
Fenobarbitale: aumenta l’escrezione di
bilirubina a livello epatico. Non raccomandato
in E.G <32 wk, inefficace <12h di vita.


Tin Mesoporfirina(SnMP)
Inibitore dell’enzima eme-ossigenasi, blocca
la trasformazione dell’eme a biliverdina e
bilirubina. Sembra causare fotosensibilizzazione (specialmente con
fototerapia a luce bianca intensa). È
attualmente in fase di studi farmacologici e
tossicologici ed è efficace nel ridurre i livelli di
BT senza significativi effetti collaterali.
[NeoReviews 2007; 8:e77-84. Wong et al.]
… torniamo al nostro caso:





Dalla fine del mese di Ottobre R.B. ha iniziato a
presentare:
feci acoliche
rapido incremento della transaminasemia (valori massimi
GOT: 202 UI/l, GPT: UI/l 128), degli acidi biliari sierici (v.
max. 82,9 um/l), della gamma-GT (v. max 120 UI/l); FA
moderatamente aumentata (743 UI/L)
nuovo incremento della bilirubina totale (v.max. pari a 6,8
mg/dl) con prevalenza di bilirubina diretta (v.max. 5,4
mg/dl)
Albumina, PT, PTT, Fibrinogeno, INR: nella norma
Aspetto delle feci di un
neonato sano
(a) e di un neonato con
colestasi incompleta
(b) e completa (c).
Nel sospetto di un ittero colestatico
Il…
piccolo è stato pertanto sottoposto a numerosi





accertamenti di tipo medico:
dosaggio di alfa 1 antitripsina (178 mg/dl, da
ricontrollare),
valutazione complesso TORCH: negativa
markers epatitici maggiori e minori: negativi
funzionalità tiroidea: TSH: 0,407 uUI/ml; FT4: 11.8
pg/ml. FT3 3.3 pg/ml
controlli seriati ecografici dell'addome: risultati nella
norma.
ITTERO A BILIRUBINA
DIRETTA- COLESTASI




Gli itteri colestatici in periedo neonatale si
caratterizzano:
Frequenza relativamente elevata (1 su 2500 nati)
Molteplicità di cause;
Talora prognosi grave per evoluzione in insuffienza
epatica e necessità di trapianto di fegato
Manifestazioni cliniche





Esordio abitualmente nel 1° mese di vita post-natale,
o comunque nel primo trimestre
Ittero prolungato (> 2 settimane) associato a
decolarazione parziale o totale delle feci (feci
acoliche), urine ipercromiche, deficit di crescita e
a riscontro di una epatomegalia di grado variabile;
talora può esordire con un quadro di sindrome
emorragica per deficit dei fattori vitamina kdipendenti. [Medico e Bambino 3/1999. Maggiore e Caprai]
È un ittero a bilirubina diretta, che si diagnostica:
con valori di BT <5 mg/dl: BD>1 mg/dl
con valori di BT >5 mg/dl: BD >20% BT
[Neoreviews 2013 14(2) Feldman and Sokol]
Medico e Bambino 3/1999 Maggiore e Caprai
Diagnosi:


Sintomi (valutare anche eventuali dismorfismi e
sintomi neurologici associati)
Esami di laboratorio (I livello): incremento livelli di
BT e BD; incremento di transaminasi (GOT-GPT),
incremento gamma-GT (può essere normale nella
colestasi familiare progressiva), aumento sali biliari,
fosfatasi alcalina, severa coagulopatia (deficit fattori
vitamino K-dipendenti; esame urine, urinocoltura
(escludere una colestasi intraepatica secondaria ad
infezione delle vie urinarie), emocoltura;
elettroforesi proteine sieriche





Indagini di II livello :
dosaggio α1 anti-tripsina;
Screening per galattosemia, fibrosi cistica,
ipotiroidismo;
Indagini sierologiche (TORCH): solo una sierologia
IgM precoce nelle prime sett di vita concordante
con quella materna è un indice a favore di
fetopatia da CMV;
Indagini metaboliche se sospetto errori congeniti
del metabolismo (utile EGA, dosaggio
lattato/piruvato arteriosi, ammoniemia, amminoacidogramma plasmatico-urinario e acidi organici
urinari)


Indagini strumentali:
Ecografia addominale: esame da eseguire a
digiuno. Evidenzia anomalie anatomiche, cisti
del coledoco, colecisti non visualizzabile,
segno “triangular cord” (struttura triangolare
iperecogena, posta al di sopra della vena porta,
indice di tessuto fibroso che ha sostituito i dotti
epatici, tipico nella atresia delle vie biliari)
[Neoreviews 2013 14(2) Feldman and Sokol]

Colangio-RMN: insufficienti dati raccomandano
tale esame per la diagnosi routinaria di colestasi
neonatale, ma dipende da caso a caso…
[Eur J Pediatr (2011) 170:279-284 De Bruyne et al]
Ulteriori indagini:


Scintigrafia epato-biliare: aiuta a distinguere
cause ostruttive Vs non ostruttive di colestasi.
Presenta alta SE ma bassa SP per diagnosi di
atresia delle vie biliari. La scarsa captazione del
radioisotopo a livello epatico o la mancata
visualizzazione nel fegato è indice di
disfunzione epatica e la mancata comparsa
del radionucleotide a livello del piccolo intestino
entro 4-24 ore suggerisce ostruzione o atresia
delle vie biliari.
Biopsia epatica percutanea: permette la
diagnosi eziologica della colestasi.
Nel nostro caso….
In data 13/11/13 è stata eseguita Colangio-RMN:
“Minima dilatazione delle vie biliari, soprattutto
dell'epatocoledoco e del dotto biliare sinistro.
Colecisti a morfologia tubulare. Non visualizzabile il
dotto di Wirsung. Aspetto edematoso dell'ansa
duodenale ricostruita. Non liquido libero in
addome. Nella norma per morfologia e segnale i
parenchimi addominali”




Il successivo RX digerente con contrasto
(gastrografin) non ha aggiunto elementi significativi a
questo quadro.
Al controllo ecotomografico addominale alcuni
giorni dopo: “Fegato di volume ed ecostruttura
normali. Colecisti contratta; vie biliari non dilatate.
Pancreas malvalutabile per meteorismo. Milza e reni
nella norma.”
Veniva dimesso con diagnosi di Ittero colestatico da
verosimile ostruzione meccanica, in terapia con
Deursil 30 mg per 2 vv/die (alcune forme di colestasi
intraepatica rispondono favorevolmente a dosi
elevate di ac.ursodesossicolico)
Trattamento:
Anche la terapia nutrizionale è di fondamentale importanza nel neonato con
colestasi: il deficit di crescita è spesso secondario a malassorbimento di grassi,
alterato metabolismo proteico e dei carboidrati, con aumentato fabbisogno calorico
(circa 125% dell’intake raccomandato basandosi sul peso corporeo ideale).
 Intake proteico 2-3 g/kg/die ,
 Integrare vitamine liposolubili,
Privilegiare nutrizione ENTERALE il prima possibile,
Formule con trigliceridi a media catena che possano essere direttamente
assorbiti nel piccolo intestino
Trattamento:
Dipende dall’eziologia della colestasi.
Atresia delle vie biliari:

•
•
•
Colpisce 1/6000-18000 nati vivi, caratterizzata da
colangiopatia fibrosante idiopatica che porta ad ostruzione
completa delle vie biliari extra-epatiche, cirrosi epatica
progressiva e morte nei casi non trattati. Nel 20% dei casi
associata a malformazioni congenite.
Sintomi: ittero e feci acoliche persistenti a 3-6 settimane di
vita.
Il neonato dovrà essere sottoposto a intervento chirurgico
(epatoportoenterostomia secondo Kasai) entro 6 settimane
di vita. Il tasso di successo (nel ristabilire flusso biliare) è
strettamente correlato all’epoca di vita: 80% se entro 30-45
gg di vita. [Serinet et al. Pediatrics 2009; 123(5): 280-86]

•
•
•
•
Deficit α1-antitripsina:
Causa ereditaria più frequente di colestasi neonatale.
Condizione autosomica recessiva, colpisce 1/2000 nati
vivi. Negli individui affetti questa proteina rimane negli
epatociti e non viene secreta nel sangue, con
conseguente ridotta attività di tale enzima (con
incapacità a neutralizzare l’elastasi neutrofila nei
polmoni, da cui enfisema precoce).
L’accumulo di tale proteina può causare cirrosi
progressiva ed insufficienza epatica;
Può richiedere trapianto di fegato.
[Neoreviews 2013 14(2) Feldman and Sokol]

•
•
•
Sindrome Di Alagille:
Embrio-fetopatia multisistemica, a marcata
variabilità fenotipica, associata a mutazione del
gene JAGGED1, che determina alterazione nei
sistemi di programmazione del destino cellulare di
numerosi tessuti ed in particolare del sistema
vascolare. Incidenza:1/70.000 nati vivi.
Si manifesta con epatopatia colestatica,
cardiopatia congenita, dismorfismi, alterazioni
renali e scheletriche.
Il trattamento della malattia biliare si basa su
acido ursodesossicolico e interventi chirurgici di
derivazione biliare.
[Medico e Bambino 10/2013 Nastasio, Maggiore et al]
Colestasi associata a NP


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18-67% dei neonati che ricevono NP prolungata (oltre 14
gg) sviluppano danno epatico e coestasi [Javid et al. J
Pediatrs Surg 2011; 46(10):1913-17]
L’incidenza correla inversamente con il peso alla nascita
e direttamente con la durata della NP [Christensen et al.
J Perinatol 2007; 27(5):284-290]
La patogenesi è multifattoriale
Per tali soggetti sono attualmente raccomandati la
restrizione lipidica (1-1.5 g/kg/die) e il precoce
passaggio a nutrizione enterale [Rangel et al J Pediatr
Surg 2012;47(1):225-240]
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Galottosemia:
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Condizione autosomica recessiva, colpisce 1/50.000 nati
vivi, associato a deficit dell’enzima galattosio-1-fosfato
uridil transferasi.
Sintomi: ittero colestatico, vomito, ipoglicemia, diarrea,
epatomegalia, ascite.
Trattamento: dieta priva di galattosio e lattosio.
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Colestasi intraepatica familiare progressiva :
•
Condizione autosomica recessiva, associata a mutazione
dei geni implicati nella formazione dei canalicoli biliari con
precoce comparsa di colestasi, grave prurito entro l’anno
di vita!, diarrea, pancreatite, perdita di udito.
Peculiarità di questa patologia è che i valori di gammaGT possono essere normali/bassi, con basso
colesterolo tot.
Trattamento chirurgico, eventuale trapianto di fegato
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Se trovi ………...Sospetti …………
Tornando al nostro caso, durante il follow-up...
Al controllo in Dimissione Protetta (19/11) il piccolo si presentava in
buone condizioni generali. A domicilio ha presentato alvo regolare con
feci ipocoliche verde chiaro ma mai acoliche, non episodi di vomito.
Si è ben alimentato al seno. Peso 3,200 kg (in crescita).
Ha eseguito ecografia addome che è risultato nella norma ed esami
ematochimici:
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Emocromo: nella norma
 Bilirubina totale: 6 mg/dl; Bilirubina diretta 4,9 mg/dl.
 GOT: 219 UI/l
 GPT: 133 UI/l
 Fosfatasi alcalina: 1019 UI/l
 Gamma-GT: 172 UI/l
 Acidi bialiari: 68,9 uMol/l
 Amilasi e lipasi: nella norma.
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E ancora, dopo circa 2 mesi:
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Al controllo ambulatoriale del 03/01/14:
Bilirubina totale: 0.7 mg/dl; Bilirubina diretta <0.15
mg/dl.
GOT: 62UI/l
GPT: 64 UI/l
Fosfatasi alcalina: 815 UI/l
Gamma-GT: 70 UI/l
Acidi biliari: 61.8 uMol/l
Medico e Bambino 3/1999 Maggiore e Caprai
Se siamo sconvolti NOI…
Figuriamoci VOI !!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!