La gestione del trauma
FOCUS DI TRAUMATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO
VII Congresso Regionale SIMEU LOMBARDIA
Discussione di un caso di fascite necrotizzante
Dott. Giulio Minoja
U.O. Anestesia e Rianimazione “B”
Dipartimento di Anestesia e Rianimazione
Azienda Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Varese
1
Caso clinico
•
Maschio 49 aa, APR negativa per ferite o traumi recenti, possibile
puntura di insetto a un arto
•
24 ore prime dell’ingresso al nostro PS si presenta ad altro nosocomio
lamentando dolore e senso di impaccio allo stesso arto: viene dimesso
•
Giunge al nostro PS per accentuazione della sintomatologia, e
comparsa di tumefazione e arrossamento alla coscia sin
•
Temperatura > 39°, PA 100/60, FC 140, FR 30, alterazioni del
sensorio (a tratti confuso)
•
Il paziente ha una SIRS?
2
SIRS: Sindrome da risposta infiammatoria sistemica
Infezione/
Trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
Grave
Shock
Settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici
severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni:
1. Temperatura >38°C o <36°C.
2. Frequenza Cardiaca >90 battiti/min.
3. Frequenza respiratoria >20/min o PaCO2 <32 mm Hg.
4. Conta dei leucociti >12.000/mm3 o <4.000/mm3 o neutrofili
immaturi (cellule "a bande") >10%.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: 1644-1655, 1992
3
Rapida evolutilità delle lesioni cutanee:
Il paziente ha solamente una SIRS o ha una sepsi?
4
Sepsi: Risposta infiammatoria sistemica ad una
infezione documentata.
Infezione/
Trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
Grave
Shock
Settico
La risposta infiammatoria sistemica associata ad una infezione documentata.
Le manifestazioni della sepsi associate all'infezione sono le stesse definite
per la SIRS (due o più).
Deve essere accertato se tali manifestazioni sono una risposta sistemica diretta
alla presenza di un processo infettivo e rappresentano un'alterazione acuta rispetto
alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste
anomalie.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: 1644-1655, 1992
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Caso clinico: le consulenze…..
1. visita ortopedica: riposo + aulin
2. visita chirurgo: ECO + doppler
3. visita nefrologo: insuff.renale acuta
4. visita cardiologo: ECO cuore, non endocardite
5. visita ortopedico: TAC gamba + RM
6. visita dermatologo: lesioni bollose
7. visita infettivologo: colture + antibiotico
8. visita infettivologo: consulenza rianimatore
6
Consulenza anestesista rianimatore:
•
•
•
•
•
•
Temperatura > 39°
PA 100/60, FC 140, FR 30
GB 1.600, PLT 94.000
Acido lattico 8.2 nMol/L
diuresi 50 ml/h, creatinina 1.89, CPK 9.650
alterazioni del sensorio
Il paziente presenta solo i segni della sepsi o
quelli della sepsi severa?
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Sepsi grave o severa
Infezione/
Trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
Grave
Shock
Settico
Sepsi (SIRS + infezione) associata a
disfunzione d’organo, ipoperfusione,
acidosi lattica o ipotensione. Disfunzioni d’organo:
•Cardiovascolare: PA < 90 mmmHg
•Respiratoria: ventilazione meccanica con IR < 250 mmHg
•Neurologica: inspiegata encefalopatia o GCS < 13 senza
sedazione
•Renale: diuresi < 0,5 ml/Kg/h o creatinina > 170 µmol/L
•Epatica: bilirubina > 50 µmol/L o livelli di protrombina < 50%
•Ematologia: piastrine < 50000/mm3
Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: 1644-1655, 1992
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Ricovero in Rianimazione con diagnosi di:
• fascio-miosite estesa a tutta la coscia e al terzo
antero-mediale della gamba
Caratteristiche della malattia
Mortality/Morbidity: the overall mortality and morbility
is 70-80%
- Fourier gangrene has a reported mortality as high as 75%
- The mean age of survivors is 35 years
- The mean age of non survivors is 49 years
A 1996 CDC report estimates from 500 to 1500 cases per
year of necrotizing fascitiis of which 20% die
(National Necrotizing Fascitiis Foundation www.nnff.org)
9
Il paziente presenta Sepsi grave o Shock settico?
Dopo apporto volemico > 20 ml/kg, già instaurato supporto
ventilatorio….
grave insufficienza emodinamica
ARDS
insufficienza renale
piastrinopenia
alterazione degli enzimi epatici
alterazione dello stato mentale
acidosi lattica
(nora + dobu)
(IR 123)
(creat. 4.42)
(PLT 25.000)
(GOT 256)
(lattati 9.5)
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Shock Settico
Infezione/
Trauma
SIRS
Sepsi
Sepsi
Grave
Shock
Settico
Un sottogruppo delle Sepsi Gravi con ipotensione Sepsi indotta, malgrado
un'adeguata reintegrazione di liquidi. Vi sono segni di ipoperfusione con acidosi
lattica, oliguria o alterazione acuta dello stato mentale.
I pazienti necessitano di agenti inotropi o vasopressori.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: 1644-1655, 1992
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Valore predittivo del lattato
1.278 patients with infections in ED
Mortality rates increased with increasing lactate
•
•
•
0 - 2.5 mmol/ L
2.5 – 4 mmol/ L
> 4 mmol/ L
= 4.9%
= 9%
= 28.4%
Shapiro et al, Ann Emerg. Med. 2005; 45:524-528
12
“Cryptic Shock” (E.Rivers 2003)
• MAP > 100 mmHg ma…..
• Lact > 4 mMol/L
global tissue hypoxya
• SvO2 < 70%
O2 demand <=> O2 supply
----------------------------------------------------------------------------------Stress
Preload
PaO2
Pain
Afterload
Hb
Shivering
Contractility
Hyperthermia
Coronary perfusion
Work of breathing
C.O.
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Disfunzione mitocondriale
•“Ipossia citopatica”: incapacità dei
mitocondri di utilizzare l’ossigeno
•E’ responsabile del progressivo
declino del paziente, nonostante il
ripristino della PaO2
•L’endotossemia induce disfunzione
mitocondriale
Fink MP, Crit Care 2002;6(6):491-499
14
15
Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J,
Le Gall JR, Payen D; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators.
Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP
study. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.
16
17
Strategie per ridurre la mortalità della
sepsi
• Una riduzione del 25% di mortalità significherebbe la
potenziale sopravvivenza di 1,100,000 individui ogni anno
•Con “Severe Sepsis Resuscitation Bundle” si elencano 7
obiettivi da raggiungere entro le prime 6 ore dalla
identificazione della sepsi severa
•Con “Sepsis Management Bundle” si elencano 4 obiettivi
di trattamento da raggiungere entro le prime 24 ore nei
pazienti che si presentano con sepsi severa o shock.
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Strategie per ridurre la mortalità della
sepsi
Sepsis Resuscitation Bundle (entro 6 ore)
1)
Dosa l’acido lattico
2)
Esegui le emocolture prima della somministrazione di antibiotici
3)
Somministra antibiotici a largo spettro entro 3 ore dall’ammissione nel
Dipartimento di Emergenza, o entro 1 ora dall’ammissione in Terapia Intensiva
Nel caso di ipotensione e/o lattato > 4 mmol/L:
4)
Somministra almeno 20 ml/Kg di cristalloidi (o equivalente in colloidi)
5)
Somministra vasopressori in caso di mancata risposta ai fluidi, allo scoopo di
mantenere una MAP > 65 mmHg
Nel caso di persistente ipotensione e/o lattato > 4 mmol/L nonostante la “fluid
resuscitation”:
6)
Ottieni una PVC > 8 mmHg
7)
Ottieni una Saturazione venosa centrale in O2 (ScvO2) > 70%
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Surviving Sepsis Campaign
La rianimazione deve essere instaurata non appena segni di
ipoperfusione tissutale sepsi-indotti siano accertati
L’ iperlattacidemia identifica ipoperfusione tissutale nel paziente a
rischio, non ipoteso
Goals terapeutici nelle prime 6 ore:
•PVC 8-12 mmHg (12-15 se ventilati)
•MAP > 65 mmHg
Grado B
•Diuresi > 0.5 ml/Kh.h
•ScvO2 o SvO2 > 70%
Se non raggiunta nelle prime 6 ore con infusione di fluidi:
Trasfondere GRC fino ad avere Ht > 30% e/o Dobutamina
(max 20 mcg/Kg.min) fino a raggiungere l’obiettivo
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
20
Early Goal-Directed Therapy Results
28-day Mortality
60
50
40
49.2%
P = 0.01*
33.3%
30
20
10
0
Standard Therapy
EGDT
n=133
n=130
*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS
Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77. 21
Primi provvedimenti
• Emocolture:
Da ferita, tessuto e
sangue:
Streptococco Pyogenes
gruppo A
• Antibiotici
Mero + Clinda
(Dapto + Mero)
• Fluidi
• Supporto di
circolo
• Intervento:
fasciotomia, toilette e
necrosectomia
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Duration of Shock Prior to Antimicrobial Administration is the
Critical Determinant of Survival in Human Septic Shock. A. Kumar
Methods: Medical records of 2600 ICU patients with septic shock.
Outcome was stratified based on time to administration of
Effective Antimicrobial Therapy (EAT), appropriateness of initial
therapy, and other therapeutic variables.
Results:
Overall mortality 52.4%.
• Median time to implementation of EAT following onset of hypotension 6.25 hrs
• Duration of hypotension prior to EAT was strongly correlated with outcome (p<0.0001).
•
•
Mortality ratio increased progressively with delays in initiation of EAT
with a 5-10% decrease in survival every hour delay over the first 6 hrs.
CCM 2005 32, 12 (A) 11
23
Terapia antibiotica appropriata
492 patients requiring ICU admission
147 ( 29%) received inadequate antibiotics
Mortality
•
•
•
61.9% for inadequate treatment
28.4% for adequate treatment
RR 2.18: 95% CI 1.77- 2.69; p< 0.001
Ibrahim etal, CHEST 2000, 118(1): 146- 155
24
25
26
Evoluzione del quadro clinico
Giorni infusione PCA
1
2
3
4
5
5
5
5
7
7
0.8
0.8
0.4
Idrocortisone (mg)
300
300
300
100
50
LDH U/L
1137
825
1278
1167
856
CK U/L
3682
1940
1033
657
307
49.000
37.000
33.000
61.000
101.000
Creatinina mg/dl
4.42
5
5.12
3.29
3.23
IR %
123
132
246
377
370
D-dimero Ngr/L
559
372
373
458
446
Amine (γ/Kg/min)
Dobutamina
Noradrenalina
Piastrine
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Strategie per ridurre la mortalità della
sepsi
Sepsis Management Bundle (entro 24 ore)
1. Somministra basse dosi di corticosteroidi nello shock settico
2. Drotrecogin alfa (attivato)
3. Stretto controllo della glicemia, > al limite inferiore, ma < a 150
mg/dl
4. Pressione di plateau < 30 cm H2O nei pazienti sottoposti a
ventilazione meccanica
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Ulteriore trattamento in Terapia Intensiva
Approccio terapeutico:
•idrocortisone a dosi “fisiologiche”
• VAM con FiO² 0.8-1% PEEP 10-15
•Controllo glicemico
•Proteina C attivata
• Miglioramento delle insufficienze
d’organo
• Plurimi interventi di toilette chirurgica
+ VAC
• Plurimi interventi di chirurgia plastica
• Ritorno a un normale regime di vita
con qualche limitazione funzionale
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31
Sepsi severa
Shock settico
• Più di 1400 pazienti perdono ogni giorno la vita a causa della sepsi
(il numero dei passeggerei di 4 Boeing 747 al giorno !)
• Il numero dei decessi per sepsi aumenta dell’1.5% ogni anno…..
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