Epidemiologia Della Sepsi
Di cosa parliamo quando parliamo di
“SEPSI”…….
DEFINIZIONI
DEFINIZIONE
• Nel corso degli anni internisti,
infettivologi,intensivisti hanno usato diverse
terminologie per indicare situazioni cliniche simili
e spesso sovrapponibili
• A complicare il quadro.esistono patologie non
infettive che simulano il quadro di sepsi
• Definizione complessa basata su dati clinici con
la variabilità che li contraddistingue e non si
basa su elementi standardizzati
• Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale
• Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella
definizione
American College Of Chest Physicians E dalla
Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)
1991/2003
INFEZIONE
Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro
organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta
infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di
malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale.
BATTERIEMIA
Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura);
SETTICEMIA
E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per
indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di
microorganismi o delle loro tossine nel sangue
Definizione di S.I.R.S e SEPSI
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Infection
Trauma/pancreatiti
Trauma/pancreatiti ecc
SIRS
Sepsis Severe Sepsis
SIRS secondaria a un
Risposta infiammatoria sistemica a
insulti non specifici,caratterizzata dalla
processo infettivo
presenza di ≥ 2 dei seguenti criteri:
accertato o presunto
Temperatura ≥38oC or ≤36oC
Freq. Card. ≥90 batt/min
Freq. resp. ≥20/min paCO2 < 32mmhg
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Leucociti ≥12,000/mm3 o
≤4,000/mm3o >10% neutrofili
immaturi
Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644
Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81
Definizione di Sepsi severa e
Shock settico
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Infection/
Trauma
SIRS
Sepsis Severe Sepsis
Sepsi con ≥1 segni di danno
organo
Cardiovascolare (Ipotensione
refrattaria)
Renale
Respiratorio
Epatico
Ematologico
Sist Nervoso Centrale
Acidosi Metabolica
Shock
Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
Shock settico
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90
mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione
abituale del paziente) che non risponde
alla riespansione di liquidi e che si associa
a disfunzione d’organo (sepsi severa). La
possibilità di correggere l’ipotensione
farmacologicamente (sostanze inotrope o
vasopressorie) non esclude la diagnosi di
shock settico
SHOCK SETTICO REFRATTARIO
Shock settico che persiste da almeno un’ora e che
non risponde alla somministrazione di liquidi e
vasopressori
MOF/MODS
Multi organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.
Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.
•SEPSI = NO!!
Batteriemia
Setticemia
• Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia
siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che
all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia
costantemente :
• emocolture sterili,in misura variabile e in ordine
decrescente dalla sepsi allo shock settico
• assenza di isolamenti microbiologici
• Impossibilità di identificazione di un sito di infezione
definita
Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23
Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4
Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10
Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi ,
Sepsi severa e Shock settico
SEPSI
PANCREATITE
SEPSI
SEVERA
INFEZIONE
SHOCK
SETTICO
SIRS
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
Bone et al. Chest 1992;101:1644
Epidemiologia
Epidemiologia
• Valutazione problematica in rapporto alla
disomogeneità dei criteri adottati per la
definizione
• Prevalenza indagini riferentisi alla realtà
U.S.A e ai reparti di terapia intensiva
Sepsi Severa
• Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati
( 25% popolazione degli USA )
• Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi
severa/anno negli USA
• 300 casi /100000 abitanti
• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i
ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU
Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33
300
250
200
150
100
50
0
AIDS
Cancro§
CHF†
SEPSI SEVERA
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001.
*American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med.
2001;29:1303-10
EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI
240.4
240.4
Martin et al, NEJM 2003
1,800
Casi di sepsi Severa
Popolazione USA
1,600
600
500
1,400
1,200
400
1,000
300
800
2001
2025
Popolazione totale USA (mlioni)
Casi di sepsi (x10 3)
Proiezione della incidenza della
Sepsi Severa in USA: 2001-2050
2050
Anni
Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno
Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 %
Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546
Per età
Epidemiologia : aumento incidenza
• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi”
con conseguente affinamento diagnostico
• Invecchiamento della popolazione
• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie
croniche debilitanti
• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari
(CVC per infusione di farmaci nutrizione
parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione
• Cateterismo vescicale
• Maggiore indicazione alla terapia
immunosoppressiva
Mortalità in Italia
Mortalità per Sepsi Severa per
Età negli USA
45%
Senza Comorbidità
Con Comorbidità
Complessiva
40%
Mortalità
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0
1
5
10
15
20 25 30
35
40
45
50 55
60 65
70
75
80
85
Età
Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi
1 organo =21%
Mortality (%)
60> 4 organi = 76%
40
28%
†
50%
34%
§
‡
20
0
†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.
‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.
§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.
La mortalità aumenta in corso di
Shock settico
Approssimativamente
200,000 patienti di cui
70,000 patienti di tipo
“medico” hanno uno
shock settico
annualmente
Incidenza
Mortalità
Sepsi
400,000
7-17%
Severe Sepsis
300,000
20-53%
Septic
Shock
53-63%
Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52
La sepsi
è la più frequente
causa
di morte
non correlata
a patologia coronarica
Del Nogare Am.J.Med 91
Mortalità
• USA 10 causa di morte
• Rischio di decesso 1° anno successivo la
dimissione perdurando aumentato per
tutti i 5 anni successivi
MORTALITA’ PER SEPSI
PRECOCE < 3gg
•
•
Sorgenti infezione multiple
Apache 11
• 2 o più fallimenti d’organo :
aumento della mortalità del 15
%– 20% ogni organo in più
coinvolto
Ipotermia
Bassi valori di ph con elevati
valori di lattati (ACIDOSI
LATTICA)
Batteriemia da gram neg
Trombocitopenia severa
Terapia inadeguata
SECONDARIA
•
•
Malattia rapidamente evolutiva
sottostante
Patologia
epatica/cardiovascolare
HERBERT et all CHEST 93
•
•
•
•
•
GARAU Cli Micib infect 99
Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123
Fattori prognosticamente
sfavorevoli
•
•
•
•
•
•
•
•
Età avanzata
Comorbidità
Batteriemia
Alto grado di isogravità
Shock settico
Sepsi severa
Neutropenia severa
Trattamento intempestivo e inadeguato
Incidenza di sepsi nei vari reparti
Sepi nei reparti
Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I
9%
Casistica Centri
Francesi
Brun – Buisson
Jama 95
10.3%
Studio Multicentrico
Italiano
Salvo e coll 95
AJCCM 95
11%
Realtà globale
U.S.A
Angius e coll
AJCCM 01
10.4%
8 università USA
Sands e coll
Jama 97
21%
Studio Multicentrico
Internazionale
Alberti e coll
AJCCM 2002
• Sepsi “mediche”:
– Meningococcica
– Pneumococcica
– VAP
– CVC relata
– IVU
• Sepsi “chirurgiche”:
– Infezioni intra addominali
– Colangiti /colecistiti
– Infezioni post operatorie
Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricovero
Gruppo Operativo CIO
A.S.O. S.G. Battista di Torino
44%
30%
26%
EMATOLOGIE
45%
RIANIMAZIONI
40%
25%
35%
17%
20%
30%
14%
13%
13%
15%
25%
20%
8%
11%
15%
10%
4%
5%
10%
5%
7%
4%
4%
0%
5%
1%
0%
0%
1^sett.
25%
29%
2^sett.
3^sett.
23%
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
1^sett.
>7^sett.
CHIRURGIE
2^sett.
3^sett.
21%
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
20%
18%
20%
16%
5^sett.
MEDICINE
25%
20%
4^sett.
15%
13%
15%
12%
13%
15%
9%
8%
7%
10%
10%
6%
5%
7%
6%
6%
5%
0%
1^sett.
2^sett.
3^sett.
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
0%
1^sett.
2^sett.
3^sett.
4^sett.
5^sett.
6^sett.
7^sett.
>7^sett.
PATOGENI RESPONSABILI
Patogeni responsabili
Classificazione:
Etiologia in rapporto alla tipologia
della sepsi
Sedi di infezione
Sedi di Infezione
Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct
CONCLUDENDO
Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS)
Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di
severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle
seguenti condizioni
™ Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
™ Frequenza cardiaca
> 90 batt/min
™ Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg
™ Conta Bianchi
> 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 %
cellule immature (iposegmentate) in circolo
SEPSI
E’ una risposta infiammatoria sistemica che
riconosce
un’eziologia
infettiva.
Le
manifestazioni cliniche della sepsi sono le
stesse della SIRS. La identificazione di una
sepsi prevede il riconoscimento di un nesso
causale
diretto
fra
le
manifestazioni
sistemiche ed il processo infettivo.
SEPSI SEVERA
Sepsi associata a uno o più segni di
disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i
di infezione
SHOCK SETTICO
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90
mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione
abituale del paziente) che non risponde alla
riespansione di liquidi e che si associa a
disfunzione d’organo (sepsi severa). La
possibilità
di
correggere
l’ipotensione
farmacologicamente (sostanze inotrope o
vasopressorie) non esclude la diagnosi di
shock settico
SHOCK SETTICO REFRATTARIO
Shock settico che persiste da almeno un’ora e che
non risponde alla somministrazione di liquidi e
vasopressori
MOF/MODS
Multi organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.
Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.