Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
• Dr.ssa Rosita Melara
Modena 5/4/2002
Global
INitiative for
Asthma
Global
INitiative for
Asthma
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
Definizione
Fisiopatologia
Diagnosi clinica e strumentale
Classificazione di gravità
Monitoraggio di malattia
Dr.ssa Rosita Melara
DEFINIZIONE DI MALATTIA
L’asma è attualmente definita come una
malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree nella quale giocano un ruolo
numerose cellule, in particolare i
mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T
caratterizzata da episodi ricorrenti di
sibili, tosse, dispnea.
(GINA, 2002)
DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE
Progetto Mondiale Asma
 Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e
costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche
 Broncoostruzione parzialmente o completamente
reversibile
 Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie,
infiammazione che è presente anche quando l’asma è
asintomatico ed aumenta nelle crisi.
 Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di
mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
Definizione
Fisiopatologia
Diagnosi clinica e strumentale
Classificazione di gravità
Monitoraggio di malattia
Dr.ssa Rosita Melara
Global Strategy for Athma Management
Mechanisms Underlying
the Definition of Asthma
Environmental Risk Factors (Inducers)
INFLAMMATION
Interactive
concensus
Airway
Hyperresponsiveness
Airway
Obstruction
Inciters
Symptoms
Fattori del rimodellamento delle vie aeree
degli asmatici
• Disepitelizzazione delle vie aeree
• Deposizione di collagene al di sotto della membrana
basale
• Ispessimento della membrana basale
• Edema
• Attivazione dei mastociti
• Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie
(neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 )
Barnes PJ, Asthma
, 1997
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
Definizione
Fisiopatologia
Diagnosi clinica e strumentale
Classificazione di gravità
Monitoraggio di malattia
Dr.ssa Rosita Melara
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DIAGNOSI CLINICA DI ASMA
• Anamnesi ed esame clinico
• Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore
CASI DUBBI:
• Test con metacolina
• Risposta alla terapia antiasmatica
DIAGNOSI EZIOLOGICA
ANAMNESI
1) IDENTIFICARE I SINTOMI:
2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI:
• TOSSE
• PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI
• RESPIRO SIBILANTE
• CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI
• DISPNEA
• ESORDIO, DURATA, FREQUENZA
• COSTRIZIONE TORACICA
ESAME OBIETTIVO
• NEGATIVO
• SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE
NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE)
• BRONCOSPASMO SERRATO
ANAMNESI
(DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA)
• HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE?
• LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO
INTENSO?
• LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO
SIBILANTE?
• LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE?
• LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO
DURANTE IL GIORNO A RIPOSO?
IUATLD
(UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE
POLMONARI)
Prove di Funzionalità Respiratorie
( SPIROMETRIA )
• Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di
VEMS,CVF,VEMS/CVF
prima
e
dopo
inalazione
di
broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li
e O’ Connel,1996 )
• L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di
riferimento di :
• VEMS
• VEMS/CVF
• La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml
dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )
Spirometria: quando eseguirla?
• Al momento della prima valutazione
• dopo un periodo di trattamento per
documentare il raggiungimento della
“normalità” di funzione respiratoria
• almeno ogni anno per valutare la stabilità
della funzione respiratoria
Spirometri ambulatoriali
Curva flusso-volume
Interpretazione della curva flusso-volume
I.V. Restrittiva
Aumentate pressioni di ritorno elastico
con volumi piccoli, e velocità di
flusso conseguentemente ridotte .
Normale il calibro delle vie aeree.
.
V.
V
I.V.Ostruttiva
6
4
2
0
V
V
Pressione di ritorno statico ridotta per
distruzione
della
componente
elastica.
Ostruzione delle vie aeree da
secrezioni, ispessimento, collasso
per perdita della forza di trazione
del parenchima circostante.
J.B.West
Fisiopatologia polmonare
1999
Test di reversibilità
.
V
PRE-B2 FAST ACTING
Valutazione della
reversibilità
dell’ostruzione
6
4
2
Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
POST-B2 FAST ACTING
0
V
Dopo somministrazione di B2 agonista il
FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml
rispetto al valore basale :
INSUFFICIENZA VENTILATORIA
DI TIPO OSTRUTTIVO
REVERSIBILE .
Se FEV1 torna a valori normali ( > 80%
del predetto): INSUFFICIENZA
VENTILATORIA DI TIPO
OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE
REVERSIBILE.
PROVE DI FUNZIONALITÀ
RESPIRATORIE
( SPIROMETRIA )
• UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO
PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE
PER PORRE DIAGNOSI
• E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA
ALL’ANAMNESI
• E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI
INDAGINI SUPPLEMENTARI
• Curve flusso-volume in- espiratorie
• Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane
soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici
normali
• Test di provocazione bronchiale (metacolina,
istamina, test da sforzo)
• Radiografia del torace
• Test allergologici
• Valutazione ORL
• Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo
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TEST ALLA METACOLINA
B
A
VEMS 50
(% caduta)
C
D1
D2
40
E
30
20
F
Grave
Moderata
Lieve
Normale
Range
Normale
10
0
Dose m( mol) 0.01
Conc (mg/mL) 0.02
0.1
0.2
1.0
2.0
Metacolina
10
20
100
200
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
NELL’ ASMA
Neonati e Bambini
• Malattie vie aeree
superiori
• Ostruzione vie aeree
centrali
• Ostruzione delle
piccole vie
Adulti
• BPCO
• Scompenso cardiaco
• Ostruzione meccanica
delle vie aeree
• Embolia polmonare
• Disfunzione laringea
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DIAGNOSI CLINICA DI ASMA
• Anamnesi ed esame clinico
• Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore
CASI DUBBI:
• Test con metacolina
• Risposta alla terapia antiasmatica
DIAGNOSI EZIOLOGICA
Fattori di rischio che inducono
asma
Fattori individuali
Fattori ambientali
 Predisposizione genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle vie
aeree
 Sesso
 Razza/Etnia

Allergeni degli ambienti interni
 Allergeni degli ambienti esterni
 Agenti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni respiratorie
 Infezioni da parassiti
 Fattori socioeconomici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Dieta e farmaci
 Obesità
GINA,2002
TEST ALLERGOMETRICI
Il ruolo degli allergeni
acari della polvere
• Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente
più importante a livello mondiale;
• quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle
abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e
farinae,Euroglyphus maynei)
• e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e
farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus
e Lepidoglyphus destructor).
Pollini
In Europa i pollini delle piante costituiscono una
delle fonti allergeniche clinicamente più importanti
nella eziopatogenesi sia dell’oculorinite che
dell’asma; circa il 10% della popolazione del nord,
del centro e dell’est dell’Europa e più del 10% del
sud Europa soffre di pollinosi.
« Allergeni emergenti »
Lattice di gomma
L’allergia al lattice di gomma costituisce una
patologia dal crescente ruolo epidemiologico
nel mondo occidentale.
Tra le molteplici manifestazioni cliniche da
allergia al lattice di gomma, le allergopatie
respiratorie (oculorinite ed asma) sono
scatenate dalla inalazione di allergeni del
lattice adsorbiti a particelle di amido di mais,
usato come polvere lubrificante per favorire
l’indossabilità dei guanti.
« Allergeni emergenti »
Lattice di gomma
Una delle principali popolazioni a rischio è
rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 –
17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore
se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad
elevate concentrazioni di lattice.
Altre importanti categorie a rischio sono costituite da
lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini
affetti da spina bifida e malformazione della sfera
urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi
chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali
e ad evacuazioni rettali molto frequenti.
Diagnostica Eziologica nell’Asma
Allergico
A differenza di quanto avviene di solito in
medicina interna, il problema diagnostico
non si esaurisce nell’accertamento della
forma clinica, ma si caratterizza per la
dimostrazione del nesso di causalità tra la
sintomatologia, i riscontri oggettivi di
sensibilizzazione allergica (abitualmente
positiva di tests cutanei e/o sierologici) e
l’esposizione all’allergene.
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
Definizione
Fisiopatologia
Diagnosi clinica e strumentale
Classificazione di gravità
Monitoraggio di malattia
Dr.ssa Rosita Melara
Classification of Asthma Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms
Nighttime Symptoms
PEF
STEP 4
Severe
Persistent
Continuous
Limited physical
activity
Frequent
≤60% predicted
Variability >30%
STEP 3
Moderate
Persistent
Daily
Use 2-agonist daily
Attacks limit activity
>1 time week
60-80% predicted
Variability >30%
STEP 2
Mild
Persistent
≥1 time a week
but <1 time a day
>2times a months
≥80% predicted
Variability 20-30%
<1 time a week
Asymptomatic and
normal PEF between
attacks
≤2 times a month
≥80% predicted
Variability <20%
STEP 1
Intermittent
One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category
Treatment
PERCORSI DIAGNOSTICI
DELL’ASMA BRONCHIALE
Definizione
Fisiopatologia
Diagnosi clinica e strumentale
Classificazione di gravità
Monitoraggio di malattia
Dr.ssa Rosita Melara
MONITORAGGIO CLINICO
• Sintomi diurni e notturni
• Beta2 agonisti short-acting utilizzati
come reliever
• Qualità della vita
Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
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