Asma bronchiale
DEFINIZIONE
 Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e
costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche
 Broncoostruzione parzialmente o completamente
reversibile
 Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie,
infiammazione che è presente anche quando l’asma è
asintomatico ed aumenta nelle crisi.
 Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di
mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale
Asma bronchiale
CAUSE
Fattori Genetici
 Atopia
 Iperresponsività bronchiale
Fattori Eziologici
 Allergeni





Acari della polvere domestica
Allergeni di animali
Miceti
Pollini
Allergeni alimentari
 Farmaci ed additivi alimentari
 Agenti sensibilizzanti presenti
nell’ambiente di lavoro
Fattori Favorenti




Infezioni respiratorie virali
Basso peso alla nascita
Dieta
Inquinamento


Atmosferico
Domestico
 Fumo


Passivo
Attivo
Asma bronchiale
PUNTI CHIAVE
 L’asma di qualunque gravità è una malattia infiammatoria cronica
delle vie aree associata ad iperresponsività bronchiale, ostruzione
del flusso aereo e sintomi
 L’infiammazione delle vie aree produce quattro varianti anatomocliniche di ostruzione del flusso aereo:




broncoostruzione acuta,
rigonfiamento della parete delle vie aeree,
formazione cronica di tappi di muco,
rimodellamento della parete delle vie aeree
 L’atopia è la predisposizione a produrre IgE specifiche in risposta ad
allergeni e costituisce il più importante fattore predisponente all’asma
 Se si considera l’asma una malattia infiammatoria delle vie aeree questo
ha importanti ricadute sulla diagnosi, prevenzione e trattamento
Asma bronchiale
PATOGENESI
Fattori eziologici
INFIAMMAZIONE
Iperresponsività bronchiale
Ostruzione del flusso aereo
Fattori scatenanti
Sintomi
Asma bronchiale
Fattori Scatenanti
 Allergeni








Acari della polvere domestica
Allergeni di animali
Miceti
Pollini
Allergeni alimentari
Agenti sensibilizzanti professionali
Farmaci
Infezioni respiratorie virali
 Inquinanti
 Esercizio fisico
 Aria fredda
 Forti emozioni
Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma
Mastocita integro
Mastocita degranulante
I mediatori mastocitari e loro effetti
I prodotti dei fosfolipidi di membrana
Cellule infiammatorie coinvolte nell’asma
Eosinofilo inattivo
Eosinofilo attivato
L’infiammazione neurogenica
Controllo del tono della muscolatura liscia
Sistema colinergico
Sistema NANC
Il rimodellamento delle vie aeree
Spessore del muscolo liscio bronchiale
Non asmatico
rilasciato
Non asmatico
contratto
Asmatico
contratto
Ebina et al ARRD 1990
Effetto dell’aumento del muscolo liscio
bronchiale
Paré and Bai, ERR 1996
Biopsia di soggetto con asma fatale
Cortesia di Marina Saetta
Riduzione del VEMS, %
Risposta broncocostrittrice a gravità
dell’asma
Asma grave
Asma moderata
50
Asma lieve
20
Normale
LogDose
“Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)”
• Descritta inizialmente come asma a patogenesi non
immunologiva che si verifica a seguito di un’unica esposizione a
fumi, vapori o agenti irritanti.
•Contracriamente alle altre forma di asma occupazionale, il cui
inizio non è determinabile con precisione, la RADS è riferita ad
un evento con data e tempo precisati.
• I luoghi in cui si sviluppa possono essere il posto di lavoro, la
casa o l’ambiente.
RADS
•I sintomi d’esordio si manifestano entro minuti o ore
dall’esposizione.
•Nella maggioranza dei casi vi è continuità di sintomi,
ostruzione bronchiale ed iperreattività bronchiale persistenti per
oltre un anno.
•La durata media delle manifestazioni è di 3 anni.
RADS
A causa dell’iperreattività bronchiale sviluppata il paziente può
diventare suscettibile di risposta bronchiale a stimoli generici
quali
•Fumo di sigaretta
•Aria fredda
•Emissioni veicolari
•Sostanze chimiche di uso domestico (spray per capelli,
profumi, detergenti, sbiancanti)
RADS: criteri diagnostici
•Anamnesi medica ed occupazionale
•Prove di funzionalità respiratoria anormali
•Evidenza obiettiva di iperreattività bronchiale
•Assenza di precedenti disturbi respiratori
•Contrariamente all’asma occupazionale, non si usa il test di
provocazione specifico co l’agente causale
RADS: diagnosi differenziale
•Asma occupazionale
•Tracheobronchite acuta
•Disfunzione delle corde vocali
•Reflusso gastro-esofageo
•Polmonite da ipersensibilità
•Asma allergica ad esordio rapido nell’adulto
•Sindrome da polveri organiche tossiche
•L’allontanamento dal posto di lavoro può non essere efficace
come nell’asma occupazionale
RADS: meccanismi
•Danno epiteliale
•Alterazione della soglia recettoriale nelle vie aeree
•Aumento della permeabilità delle vie aeree
•Massivo rilascio di mediatori
5
2
3
1
4
Perdita di
neuroendo
peptidasi
Banauch GI, et al. : “Persistent hyperreactivity and RADS in firefighters at the
World Trade Center”,
Am J Respir Crit Care Med 168, pp. 54-62, 2003
20% di coloro che4 sono stati fortemente esposti e 8% di quelli moderatamente
esposti avevano i requisiti per la diagnosi di RADS a 6 mesi. Quasi tutti i vigili
del fuoco avevano tosse con sintomi di reflusso gastroesaofageo
Possibili agenti identificati:
•Polveri irritanti (cemento, silice, plastica, fibre di vetro, gesso, fuliggine)
•Gas irritanti, fumi e vapori
•Vari prodotti di combustione e fumo con rilascio di gas tossici
•Polveri ad elevata alcalinità (pH 10-13)
La RADS è una forma di asma grave
• Nel 79% dei casi richiede accesso al pronto soccorso
• Nel 40% dei casi richede ricovero
• Risponde scarsamente ai trattamenti antiasmatici
• Richiede trattamento cronico
Variabilità
mondiale della
prevalenza dei
sintomi di asma
International Study of Asthma
and Allergies in Children
(ISAAC) Lancet
1998;351:1225
Causa di asma: EIA
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Prevenzione e riabilitazione
dell’asma
Causa di asma: EIA
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Caratteristiche cliniche dell’EIA
Sintomi d’asma e riduzione della funzione
polmonare (VEMS -10%) a seguito di esercizio
fisico.
•
•
•
•
Insorgenza 5-10 min post-esercizio
Risoluzione spontanea in 30-60 min
Periodo di refrattarietà ad esercizio successivo
Dipendenza da fattori termodinamici
Prevalenza dell’EIA
•
•
•
•
9-20% della popolazione giovane;
45-80% della popolazione asmatica;
23-50% degli atleti di sport di resistenza;
Possibile prima ed unica manifestazione
di asma nei bambini (70-90%).
Fisiopatologia dell’EIA
• Stimoli: cambiamento dell’osmolarità del fluido
periciliare per umidificazione e riscaldamento dell’aria
inspirata quando secca e fredda;
• Via intermedia e mediatori: presunta attivazione di
osmocettori, liberazione di mediatori da Epitelio e
Mastociti (H, LTD4, PgE2), stimolazione di riflessi
vagali (fibre C, NK)
• Effettori: contrazione muscolatura liscia bronchiale,
iperemia della mucosa.
Effetti dell’intensità dello sforzo e dell’aria
inspirata sull’EIA
85% max WL
95% max WL
Room air
-15˚ dry air
Carlsen et al Pediatric Resp Rev ,2002
Prevenzione dell’EIA
farmaci d’uso comune (efficacia, durata, tolleranza)
•
•
•
•
Antileucotrieni: (50-60%, 24h, no tolleranza) +++
Beta2 stimolanti short (80%, 2h, tolleranza) ++++ (con certificazione)
Beta2 long acting: (>80%, 12h, tolleranza) ++++ (con certificazione)
DSCG, Nedocromil: (50-60%, 1-2h, no tolleranza) +++
Di seconda scelta
Anticolinergici:++
Antiistaminici: ++
Teofilline:
+
Diagnosi differenziale dell’EIA
•
•
•
•
•
•
Disfunzione corde vocali
Edema laringeo nell’anafilassi da sforzo
Edema polmonare indotto da nuoto
Scarsa condizione fisica o sovrallenamento
Ipossiemia indotta da esercizio
Dispnea da sforzo in BPCO o Cardiopatici
Asmogenicità dei differenti sport
La capacità dei vari sport di indurre o meno broncospasmo dipende
essenzialmente da:
•Mobilizzazione di aria Ventilazione minuto necessaria a sostenere
lo sforzo fisico (correlata all’intensità ed alla continuità dello sforzo)
•Caratteristiche dell’aria inalata Temperatura ed Umidità Un
ambiente caldo ed umido risulta protettivo nei confronti dello
sviluppo di asma da sforzo
Effetto del nuoto competitivo sull’iperreattività
bronchiale
Helenius et al. JACI 2002
Asmogenicità dei differenti sport
Elevata
Scarsa
Degli atleti asmatici 11% si piazzarono sul podio
Degli atleti non asmatici 18% si piazzarono sul
podio
Atlanta 1996
Prevalenza di iperresponsività delle vie aeree
Atleti
Controlli
Langdeau et al., Am J Respir Crit Care Med 2000
Prevalenza di EIA ai giochi Olimpici di Atene
2004
Anderson et al., JACI 2006
Risultati dei test di conferma di asma ai Giochi
Olimpici di Atene 2004
Anderson et al., JACI 2006
ESERCIZIO FISICO: due aspetti
Prevenzione e riabilitazione
dell’asma
L’esercizio fisico nella prevenzione dell’asma
Dal 1960 al 2000 l’incidenza dell’asma è aumentata, in
particolare nel mondo occidentale. Questo fenomeno è
associato ad un cambiamento generale dello stile di vita
caratterizzato dall’ aumento dell’ obesità, della sedentarietà e
dell’igiene ambientale ed alimentare.
Rasmussen et al (2000), prospettico 10.5 Y, 757 bambini:
correlazione significativa con sviluppo di asma nell’adolescente
(p<0.01)
Huovinen et al (2001), prospettico 17Y, 262 gemelli: diminuzione
del rischio nei soggetti che partecipavano a programma di
condizionamento fisico
Ferrincieli et al (2004) la carenza di esercizio fisico correla
significativamente con la presenza di asma come variabile
indipendente dal BMI
Sintesi degli effetti dell’esercizio fisico negli
asmatici
Vantaggi relativi alla salute:
↑ livello forma fisica, ↓ necessità di farmaci, ↓
ospedalizzazione/assenze dal lavoro/scuola, ↓ ansietà e paura nel
compiere l’esercizio, ↑ autostima e rapporti sociali
Funzione polmonare: risultati frammentari e contraddittori:
probabilmente gli effetti positivi osservati derivano
dall’ottimizzazione del trattamento farmacologico per la
supervisione medica e l’aumentata compliance dei pazienti
Capacità di esercizio: risultati paragonabili a quelli dei sani ( per asma
di grado da lieve a moderato), modificazioni muscolo scheletriche,
aumento dell’efficienza del metabolismo ossidativo.
Programma riabilitativo consigliato negli
asmatici
Asma di grado grave: obbiettivi della riabilitazione sono
mantenere la mobilità, la capacità di svolgere esercizi e di
svolgere i compiti quotidiani:
allenamento muscolare (arti inferiori e superiori) abbinati con
camminate o bicicletta a bassa intensità, come per la BPCO.
Asma di grado da lieve a moderato: non presentano sostanziali
limitazioni all’esercizio rispetto ai soggetti sani e andranno
perciò incoraggiati all’esercizio con attenzione alla
predisposizione individuale, alle caratteristiche costituzionali e
all’eventuale insorgenza di EIA (prevenzione).
Conclusioni
L’asma bronchiale rappresenta la malattia con cui
più frequentemente si trova a convivere l’atleta
agonista.
Salvo che per particolari discipline, l’asma
bronchiale non rappresenta una controindicazione
all’attività sportiva sia amatoriale che agonistica.
L’attività fisica nei soggetti asmatici rappresenta un
metodo di prevenzione del peggioramento della
malattia e dello sviluppo di altre condizioni morbose
correlate (es. obesità).