I TEST BRONCODINAMICI
(dilatazione con farmaco, costrizione con stimoli vari)
Carla Baruto
U.O .Pneumologia
A.O. - Polo Universitario L. Sacco - Milano
Quando
la spirometria
non basta?
Percorso diagnostico
Test di funzionalità respiratoria
SINTOMI SUGGESTIVI
Ostruzione delle vie aeree?
Test di provocazione bronchiale
no
si
Test di reversibilità con β₂ agonista
Ostruzione reversibile?
Risultato positivo
no
ALTRA PATOLOGIA
BPCO
si
si
ASMA
no
Test di reversibilità con steroide
Ostruzione reversibile?
no o solo parzialmente reversibile
ASMA SEVERO CRONICO
ASMA
si
ASMA
Test di reversibilità
Curva flusso-volume
.
V
Normale
Deficit
ostruttivo
V
Nel paziente con ostruzione
bronchiale si evidenzia:
•
Una riduzione dei flussi a tutti i
volumi polmonari con riduzione
del PEF
•
Concavità verso l’alto della curva
espiratoria
Test di reversibilità
Somministrazione farmaco
 4 puffs da 100 µg (400 µg) di salbutamolo
 4 puffs da 40 µg (160 µg) di ipratropio bromuro
SOSPENSIONE DI β2 e ANTICOLINERGICI
ALMENO 8 ORE
(tiotropio 24 ore e teofillinici 12-36 ore)
Somministrazione farmaco
LA DEPOSIZIONE E’ OTTIMALE
QUANTO PIU’ BASSO E’ IL FLUSSO
INSPIRATORIO

Inalatore a 5 -10 cm dalla bocca

Apnea di 10’’ a fine inspirazione
 CONSIGLIATI I DISTANZIATORI
Somministrazione farmaco
ATTESA
Tra i 10 -15 minuti
per farmaci β2 stimolanti short acting
30 minuti
per farmaci anticolinergici short acting
Test di broncoreversibilità farmacologica
Dopo 15’ dalla somministrazione di un broncodilatatore
si esegue una MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA
OSTRUZIONE
REVERSIBILE
OSTRUZIONE
IRREVERSIBILE
Valutazione della reversibilità dell’ostruzione
Si possono verificare 3 possibilità:
• FEV1 o FVC aumentano di + del 12% e almeno di 200 ml
rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del
predetto):
DEFICIT
VENTILATORIO
DI
TIPO
OSTRUTTIVO
COMPLETAMENTE REVERSIBILE
(tipico dell’Asma bronchiale).
.
V
1
2
2
basale
3
4
6
• FEV1 o FVC aumentano del 12% o di almeno 200 ml
rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e
FEV1/FVC < 70 :
V
DEFICIT
VENTILATORIO
DI
TIPO
OSTRUTTIVO
PARZIALMENTE REVERSIBILE
(tipico della BPCO parzialmente reversibile).
• FEV1 o FVC aumentano meno del 12% o meno di 200 ml
rispetto al valore basale:
DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE
(tipico della BPCO non reversibile).
Test di provocazione bronchiale
1. Scelta del tipo di test (stimolo broncocostrittore)
2. Scelta del parametro di funzionalità respiratoria per la
misura della responsività bronchiale
3. Valutazione della risposta
Stimoli broncocostrittori
ASPECIFICI
Stimoli in grado di provocare una risposta in tutti i soggetti,
solamente a dosi differenti tra asmatici e non asmatici
(risposta di tipo quantitativo)
SPECIFICI
Stimoli in grado di provocare risposta solo nei soggetti
sensibilizzati
(risposta di tipo qualitativo)
Es: allergeni (usati soprattutto a scopo di ricerca)
Stimoli broncocostrittori
DIRETTI
Hanno un effetto diretto sui recettori delle vie aeree.
Es : - agonisti colinergici: meta colina, acetilcolina, carbacolo
- amine vasoattive : istamina, prostaglandine (PGD2)
INDIRETTI
Provocano una risposta flogistica e neuro mediata con
coinvolgimento anche della muscolatura liscia bronchiale.
Determinano rilascio di mediatori endogeni.
Es: esercizio fisico, iperventilazione, mannitolo, aerosol non
isotonico, metabisolfito
Test di provocazione bronchiale
 TEST ALLA METACOLINA
 TEST DA SFORZO
 TEST AL MANNITOLO
Test alla metacolina
Il TPBM, per la scarsità di effetti collaterali sistemici e la buona
riproducibilità dei risultati, è il metodo più largamente usato
per lo studio della reattività bronchiale.
Principali caratteristiche
 BUONA SENSIBILITA’
pochi “falsi negativi” (assenza di iperreattività in presenza di sintomi clinici di asma)
 MODERATA SPECIFICITA’
parecchi “falsi positivi” (presenza di iperreattività in soggetti non asmatici)
 POTERE PREDITTIVO NEGATIVO BUONO
(pochi soggetti con asma non presentano iperreattività bronchiale)
 MEDIOCRE POTERE PREDITTIVO POSITIVO PER ASMA
(iperreattività bronchiale presente anche in altre patologie come :
BPCO, scompenso cardio-circolatorio, fibrosi cistica, bronchite, rinite allergica e non allergica, rinosinusite)
Si tratta perciò di un test più utile ad ESCLUDERE
che a confermare la diagnosi di asma
Linee guida
• 1980 ATS in “ATS News”
• 1983 European Respiratory Society
• 1992 AARC Clinical Practice Guideline
• 1993 European Respiratory Society
• 1999 ATS Methacholine and Exercise
• 2001 AARC Clinical Practice Guideline
• 2002 Protocol for the European Community Respiratory Health
Survey II
American Thoracic Society
GUIDELINE FOR METHACHOLINE AND
EXERCISE CHALLENGE TESTING – 1999
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329
www.thoracic.org/education
ATS documents: statements, guideline & reports
Due delle premesse al documento ATS 99 sono molto importanti:
1. La validità del test è condizionata dall’accuratezza dei sistemi di
erogazione del farmaco e dall’accuratezza della misura delle risposte
( test dose-risposta )
2. L’applicabilità delle indicazioni va limitata a soggetti in grado di eseguire
prove spirometriche di buona qualità (accettabilità e riproducibilità)
L’esperienza del personale, l’applicazione dei protocolli e il buon
funzionamento della strumentazione sono i principali fattori che devono
essere controllati per ottenere la standardizzazione della misura.
Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM)
Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993
Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa
SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS
Policlinico San Matteo, Università di Pavia
RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20:291-304
 PERSONALE TECNICO: COMPETENZE E ADDESTRAMENTO
 STANDARD DI SICUREZZA
 PREPARAZIONE DEL SOGGETTO DA SOTTOPORRE A TPBM
 CONTROINDICAZIONI, AVVERTENZE E ATTENZIONI PARTICOLARI
 LA METACOLINA : CARATTERISTICHE E CONSERVAZIONE
 LE METODICHE STANDARDIZZATE
 NEBULIZZATORI E DOSIMETRI
Addestramento del personale tecnico
• Il Direttore del Laboratorio FPR è responsabile della
valutazione e della verifica dell'addestramento e dei requisiti
richiesti al personale tecnico.
•
American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999
• Al minimo, il tecnico dovrà:





AVERE FAMILIARITÀ CON LE DIRETTIVE CORRENTI
ESSERE CAPACE DI GESTIRE L'APPARECCHIATURA
ESSERE IN GRADO DI ESEGUIRE LA SPIROMETRIA
CONOSCERE LE CONTROINDICAZIONI DEL TEST
AVERE FAMILIARITÀ CON LE PROCEDURE DI SICUREZZA
E LA SOMMINISTRAZIONE DI BRONCODILATATORI
 SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL TEST
 (AVER SOSTENUTO UN CORSO BLS)
Precauzioni per la sicurezza del paziente
• Il medico responsabile del laboratorio, o un altro medico, o
un’altra persona istruita adeguatamente per trattare una crisi
di broncospasmo acuto deve essere sufficientemente vicina
per rispondere rapidamente ad un’emergenza.
• Adrenalina e atropina; salbutamolo e ipratropio bromuro ed
ossigeno devono essere presenti nella stanza dove viene
eseguito il test.
• Fonendoscopio, sfigmomanometro e pulsossimetro devono
essere disponibili.
Precauzioni per la sicurezza del tecnico
• Cercare di minimizzare l’esposizione del Tecnico
• Verificare che la stanza abbia un adeguato ricambio d’aria
(>2 ricambi completi/hr)
• Utilizzare filtri collegati alla parte espiratoria dei nebulizzatori
• Tecnici asmatici sono maggiormente a rischio
Il 20% del personale addetto all’esecuzione del TPBM
riporta sintomi correlati
ShapiroGG, Simon RA for the American Academy of Allergy and Immunology Broncoprovocation Commitee. 1992.
Broncoprovocation committee report. J Allergy Clin. Immunol. 1992;89:775-778.
Preparazione del paziente
• Informare sulla terapia che interferisce con il test
• Spiegare la prova, senza esagerare
Evitare l'impatto della suggestione.
• Consenso informato
Astensione terapeutica
FARMACO
ORE
•
•
•
•
•
•
•
•
8
24
48
12-48
8
48
24
72
Broncodilatatori Short-acting
Broncodilatatori Med-acting (e.g., ipratropium)
Broncodilatatori Long-acting
Broncodilatatori per OS
Sodiocromoglicato
Nedocromile
Antileucotrienici
Antistaminici
No all’assunzione di caffè, tè, bibite a base
di cola, cioccolato e fumo il giorno del test
Avvertenze
• L'uso associato di beta-bloccanti può aumentare e
prolungare la risposta alla metacolina.
• L'acido ascorbico può ridurre significativamente la
reattività alla metacolina mediante l'interferenza
con il metabolismo delle prostaglandine.
• L'atropina inibisce la risposta al test di provocazione
con metacolina.
Lofarma
Controindicazioni - ATS 1999
ASSOLUTE
• Severa limitazione del flusso aereo (FEV 1 < 50% pred., o < 1.0 L)
• Infarto miocardico e/o danni da vasculopatria cerebrale negli ultimi 3
mesi
• Ipertensione arteriosa non sotto controllo (max>200 e/o min>100)
• Aneurisma aortico noto
RELATIVE
• Moderata limitazione del flusso aereo (FEV1 <60% pred., o < 1.5 L)
• Gravidanza e allattamento
• Incapacità del soggetto in esame a comprendere le procedure e le
implicazioni del test
• Uso di farmaci inibitori della colinesterasi (miastenia)
Altre controindicazioni
“IL TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA
DEVE ESSERE EFFETTUATO ENTRO DIECI GIORNI DALL'INIZIO
DELL'ULTIMA MESTRUAZIONE O NON OLTRE DUE SETTIMANE
SUCCESSIVE AD UN TEST DI GRAVIDANZA NEGATIVO.”
“NON SOTTOPORRE A TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
CON METACOLINA BAMBINI DI ETÀ INFERIORE A 5 ANNI.”
Lofarma
FDA Approved - Methapharm, Inc. 1-800-287-7686
In Italia si utilizza questo tipo di Metacolina
La METACOLINA LOFARMA è l’unica ad avere ottenuto il
riconoscimento ufficiale da parte del Ministero della Salute
(A.I.C. D.M. 282, 16.07.1999) per uso umano.
Caratteristiche della Metacolina
Disponibile in commercio sotto forma di sale di cloruro o di bromuro (polvere
cristallina igroscopica ) da reidratare al momento dell’uso.
•
•
•
•
La polvere può essere conservata a temperatura ambiente per più di 3
anni
Deposito a lunga scadenza di grande quantità di polvere: in freezer
Le soluzioni ad alta concentrazione (pH>6) sono molto stabili e possono
essere conservate in frigorifero ( 2°-8°) per più di 90 giorni
Le soluzioni a bassa concentrazione vanno consumate entro 15 giorni
In realtà i dati pubblicati circa le condizioni ottimali per la
conservazione della Metacolina sono spesso in conflitto tra di
loro e incompleti
In assenza di regole certe sono le case
farmaceutiche a dare indicazioni
Provocholine (pkg. insert):
2 weeks for > 0.025 mg/mL
Metacolina LoFarma (foglietto illustrativo):
una volta ricostituita, la soluzione va conservata in frigorifero
tra +2 e +8 °C e utilizzata, comunque, entro le 24 ore.
Questo studio, oltre ad affermare l’inconsistenza della letteratura
scientifica disponibile,
afferma che la temperatura, la
concentrazione di Metacolina e il tipo di diluente influenzano il
tasso di degradazione delle soluzioni, mentre l’esposizione alla luce
pare non abbia effetti.
Viene quindi raccomandato di conservare la Metacolina in
soluzioni ad alta concentrazione. In tali condizioni la Metacolina si
manterrà stabile per più di 9 mesi.
Metodiche di
somministrazione (ATS ’99)
 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD
 5 - BREATH DOSIMETER METHOD
Dimensione delle particelle erogate
2 - MINUTE TIDAL
BREATHING METHOD
5 - BREATH DOSIMETER
METHOD
il nebulizzatore deve produrre un aerosol con
particelle il cui diametro mediano totale (MMD) è
compreso tra 1 e 3.6 millimicron
il nebulizzatore deve produrre un aerosol con
particelle il cui diametro mediano totale (MMD)
è di 0.9 millimicron

2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD

5 - BREATH DOSIMETER METHOD
In entrambe le metodiche se si decide di eseguire lo step del
diluente la misura di FEV1 ottenuta sarà considerata il basale
del test.
American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999
Il metodo di uso corrente in Italia è l’aerosol generato da
nebulizzatori provvisti di dosimetro
 Dosi di circa 10 l, con un tempo di erogazione per ciascuna inalazione che
varia tra 0.6 ed 1 secondo
 Inalazioni lente da FRC a TLC (apnea 3 “)
 Inalazioni ogni 2 minuti raddoppiando la dose
 Il numero di erogazioni dipende:
- dalla concentrazione della metacolina usata
- dall’output dell’ampolla
- dai tempi di inalazione impostati
Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM)
Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993
Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa
SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS
Policlinico San Matteo, Università di Pavia
RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20:291-304
Dosimetri
34 soggetti sottoposti al challenge test con entrambi i nebulizzatori :
• 9 soggetti ebbero una caduta del FEV1 del 20% solo con l’APS
• 8 con entrambi i nebulizzatori
• 17 con nessuno dei due
La conclusione è che il risultato ottenuto con il MEFAR non è comparabile con
quello ottenuto con l’APS.
QUALE DOSIMETRO E’ MEGLIO UTILIZZARE?
INALAZIONE PROFONDA
o
VOLUME CORRENTE?
In soggetti sani o con asma lieve l’inspirazione profonda causa
una transitoria broncodilatazione mentre nei soggetti con
forme più severe di asma questo effetto è più modesto o
assente e la manovra espiratoria stessa può indurre
broncocostrizione.
La scelta del tipo di manovra inalatoria dipende quindi dagli
obiettivi che ci si prefigge e dai parametri che si misurano.
VOLUME CORRENTE
E’ preferibile se è richiesta una elevata sensibilità del test (ad
esempio lo studio reattività bronchiale in soggetti atopici e non
asmatici). Inoltre possono essere usati parametri che non
richiedono neppure un’espirazione forzata (ad esempio la
conduttanza specifica o le resistenze).
INALAZIONE PROFONDA
Se al contrario si desidera una maggiore specificità del test (ad
esempio per separare soggetti asmatici da soggetti atopici non
asmatici) è preferibile l’esecuzione di inalazioni profonde e la
misura del FEV1.
FEV1 O FVC?
La misura ripetuta dell’FVC può affaticare il soggetto, pertanto
le linee guida ERS93 e ATS99 non ne raccomandano l’uso di
routine.
La caduta dell’ FVC durante TPBM è espressione di estrema
riduzione di calibro delle vie piccole vie aeree con
conseguente iperinflazione polmonare .
Una esagerata caduta della FVC durante il TPBM permette di
identificare i pazienti che possono andare incontro a “quasi
massimale” bronco-ostruzione durante un accesso asmatico.
Si tratta cioè di un indice di particolare severità dell’ asma,
che può permettere di identificare pazienti a rischio di
attacchi gravi.
Pertanto, se le condizioni di collaborazione del paziente lo
consentono, si consiglia di valutare anche l’andamento
dell’FVC durante TPBM.
FEV1
PARAMETRO PIU’ UTILIZZATO
• Semplice da misurare
• Altamente riproducibile
• Variabilità spontanea < 15%
Per esprimere il grado di iperreattività viene considerata una
riduzione del 20%.
L’esame terminerà:
• Alla caduta del FEV1 del 20% rispetto al basale
• Alla comparsa di tosse e affanno eccessivi
• Alla comparsa di effetti collaterali fastidiosi (vertigini, mal di
testa)
• Al raggiungimento senza cadute del FEV1 della dose
cumulativa di 1.6 – 2.0 mg
Il soggetto in esame va mantenuto sotto controllo fino a
che il FEV1 non sia ritornato almeno al 90% del basale.
È comunque opportuno che le somministrazioni si concludano
nell'arco di 20 minuti, tempo che rappresenta la durata d'azione
della metacolina.
Lofarma
TPB con Metacolina
classificazione reattività bronchiale
PC 20 FEV1 (mg/ml):
Concentrazione provocativa
PD 20 FEV1 (mcg):
Dose provocativa
NORMALE: > 16 mg/ml
NORMALE: > 1600 mcg
BORDERLINE: 4-6 mg/ml
LIEVE: 400-1600 mcg
LIEVE (test positivo): 1-4 mg/ml
MODERATA: 100-400 mcg
MODERATO-GRAVE: < 1 mg/ml
GRAVE: 50-100 mcg
Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing-1999. American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329
Test di stimolazione bronchiale
Esercizio fisico
(Exercise Challenge Testing - Linee guida)
Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological,
physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of
Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of
the European Respiratory Society.
Eur Respir J Suppl. 1993 Mar; 16:53-83
AJRCCM 2000; 161:309-329
Meccanismo dell’Asma da sforzo
ESERCIZIO FISICO
MASSIMALE
Raffreddamento
delle Vie Aeree
STIMOLAZIONE
NERVOSA
RIFLESSA
Iperventilazione
Disidratazione
delle Vie Aeree
BRONCOOSTRUZIONE
STIMOLAZIONE
DELLE CELLULE
INFIAMMATORIE
Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico
Fattori scatenanti
•
La respirazione di aria calda e umida riduce o abolisce l’EIB
mentre l’aria fredda e secca aumenta l’EIB. (Freed1994)
•
L’iperventilazione dall’esercizio induce una evaporazione di
H2O con iperosmolarità del “liningfluid” delle vie aeree di
grosso calibro, “shrink” strizzamento delle cellule dell’epitelio
bronchiale e rilascio mediatori dell’infiammazione. (Anderson1982)
•
La respirazione di aria asciutta causa raffreddamento della
mucosa e delle vie aeree; se l’aria inspirata è fredda il processo
di raffreddamento è aumentato. (Baile1987)
Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico
•
Ostruzione bronchiale transitoria che si verifica, in genere, entro 15’
dopo un esercizio fisico con impegno massimale, caratterizzata spesso
da tosse accompagnata da difficoltà respiratoria e/o respiro sibilante.
•
Molte volte l’ostruzione può essere rilevata solo con prove di
funzionalità respiratoria.
•
Qualche volta i sintomi (soprattutto tosse e difficoltà respiratoria)
compaiono dopo 8-12 ore dall’esercizio.
•
Può verificarsi nell’80% dei bambini con asma, nel 40% dei bambini
allergici, ma anche nel 20% degli atleti e nel 10% dei soggetti sani.
Exercise Challenge Test
Sicurezza e procedura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Presenza di due operatori (un medico)
Pazienti con età > 60 anni. ECG nn
Controllare ventilazione
Controllare frequenza cardiaca
Disponibilità di broncodilatatori e ossigeno
Intervento medico rianimatorio disponibile in due minuti
FEV1 Basale > 70% teorico
Astensione terapia (come per test alla metacolina )
Sospendere test in caso di: soggetto “distressed”, calo Spo2, ipoventilazione,
sibili o affanno
10. Misurare FEV1 in soggetto “distressed”
ERS Task Force – ERJ 2003; 21:1050-1068
Controindicazioni (ATS 99)
• Malattia ischemica instabile
• Aritmie maligne
• Problemi ortopedici limitanti la capacità di esercizio
Esercizio fisico
•
Per i bambini al di sotto dei 12 anni la durata di solito è di
6 minuti, per i bambini più grandi e gli adulti è invece di 8
minuti.
•
Si parte con velocità e pendenze basse e man mano si
incrementano entrambe durante i primi 2-3 minuti di
esercizio fino a che la frequenza cardiaca raggiunge
l’80-90% del massimo predetto (calcolato come 220-età).
Broncoostruzione da esercizio fisico
Riduzione dei flussi espiratori
dopo, ma non durante;
esercizio fisico breve
(7-8 minuti).
Protocolli (ATS 99)
•
Condizioni ambientali : aria a 20-25°C con bassa
umidità relativa (<50%)
•
Stringinaso: SI
TREADMILL
CICLOERGOMETRO
Esercizio fisico
Protocolli
•
Condizioni ambientali: aria a 20-25°C con bassa umidità relativa (<50%)
TREADMILL
•
•
•
•
•
Durata test: 6-8 min di cui 4-6 ad elevato carico
Velocità: circa 4.5 km/h e pendenza 10%
FC: mantenuta 80-90% massimale
( 220 – età in anni )
Ventilazione: 40-60% MVV
(FEV1 x 35)
Uso dello stringinaso
Esercizio fisico
Protocolli
•
Condizioni ambientali: aria a 20-25°C con bassa umidità relativa (<50%)*
CICLOERGOMETRO
•
•
•
•
•
•
Carico teorico Watt: (53.76 x FEV1) – 11.07
Mantenere dal 3° min il 90 % del target in watt
Controllare fc e ventilazione
FC: mantenuta 80-90% massimale
( 220 – età in anni )
Ventilazione: 40-60% MVV (FEV1 x 35)
Uso dello stringinaso
Valutazione risposta (ATS 99)
•
Parametro : FEV1 (variazioni rispetto al valore massimale basale )
PROTOCOLLO
a)
b)
Spirometria basale
Spirometria post esercizio con i seguenti step:
•
•
•
•
•
5 minuti
10 minuti
15 minuti
20 minuti
30 minuti
Test positivo in caso di caduta FEV1 > 10% rispetto al basale *
* Secondo altri autori significativa caduta >15%
Esercizio fisico
Protocolli
Anche il test della corsa libera è risultato valido e ripetibile, con il limite delle
condizioni ambientali.
Free range running has been proposed as being useful
for screening populations although safety measures are
difficult to provide in this testing mode.
ATS-Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329
CORSA LIBERA
•
•
•
•
Durata del test: 6-8 minuti
Utilizzare stringinaso
FC: mantenuta 80-90% del massimale +-10 bpm
Controllo continuo Spo2, borg e ECG
Esercizio fisico
Valutazione della risposta
•
•
Il FEV1 viene misurato prima dell’esercizio e
1, 5, 10, 15, 20, 30 minuti dopo il test.
La risposta al test si considera positiva quando si assiste ad
una caduta del FEV1 post sforzo superiore o uguale al 10%
al FEV1 basale (alcuni suggeriscono il 15%).
MILD: 10-15% reduction
MODERATE: 25-35% reduction
SEVERE: > 35% reduction
Test al Mannitolo
Il test di provocazione bronchiale con mannitolo agisce
tramite stimolazione indiretta, mediante aumento
dell’osmolarità all’interno del lume bronchiale che causa il
rilascio di mediatori endogeni dell’infiammazione come
prostaglandine, leucotrieni ed istamina, con conseguente
contrazione della muscolatura liscia delle vie respiratorie.
PER QUESTA RAGIONE ALCUNI STUDIOSI SOSTENGONO
CHE CORRELI MEGLIO AL GRADO DI INFIAMMAZIONE
DELLE VIE AEREE RISPETTO AL TEST DELLA METACOLINA E
SIA PIÙ EFFICACE NELLA VALUTAZIONE DELLA TERAPIA
STEROIDEA INALATORIA.
Test di provocazione bronchiale con mannitolo
MATERIALI
Capsule contenenti polvere secca di mannitolo
(0,5,10,20,40 mg) – inalatore monouso
PROTOCOLLO
a)
b)
Spirometria basale (usare stringinaso per tutta la durata del test)
Spirometrie dopo inalazione (a partire da capsula “0”) fino a risposta positiva
o a raggiungimento di dose massima di 635mg:
PD15FEV1
Test di provocazione bronchiale con mannitolo
Effetti indesiderati
ERS Task Force – ERJ 2003; 21:1050-1068
Test di stimolazione bronchiale
CHALLENGE DIRETTI
CHALLENGE INDIRETTI
Meccanismo
Effetto diretto sui recettori delle vie aeree
Determinano rilascio di mediatori
Esempi
Istamina, Metacolina
Esercizio fisico, Ipertonica salina, EVI,
Mannitolo, cAMP
Dipendenza da:
Funz. Muscolo liscio vie aeree
Calibro vie aeree
Flogosi vie aeree
+++
++
+
++
Nessuno o Minimo
++++
Dose massima richiesta
Bassa (1,0mg)
Alta (Mannitolo: 635mg – cAMP: 100mg)
Sensibilità
Alta
Bassa
Specificità
Bassa
Alta
Valore diagnostico
Esclusione Asma
Conferma asma
Rivista di iImmunologia e Allergologica Pediatrica 03/2011  4-9
Più falsi positivi: trova tutti i malati
ma anche altri che non hanno asma
Più falsi negativi: non trova tutti i malati ma
i positivi hanno quasi sicuramente asma
Broncostimolazione specifica
L’esame consiste nella somministrazione diretta dell’allergene sospetto.
Il test deve essere realizzato in condizioni rigorosamente controllate (camera di
provocazione), alla presenza del medico e con la pronta disponibilità dei presidi
terapeutici.
Si tratta di test non routinario che viene eseguito solo in circostanze particolari e su
soggetti accuratamente selezionati.
Consiste nel fare inalare al paziente estratti allergenici (pollini, dermatofagoidi,
derivati epiteliali di animali, ASA, isocianati) a dosi scalari progressivamente
crescenti.
Dopo ogni singola inalazione viene eseguito il test spirometrico, monitorando la
caduta eventuale dei parametri funzionali.
LA POSITIVITÀ È DETERMINATA DALLA CADUTA DEL FEV1 DEL 15%
Il paziente viene tenuto in osservazione per alcune une ore, registrando eventuali
sintomi; meglio se disponibile il ricovero nel sospetto di reazioni ritardate.