Prima Conferenza Regionale su
“Amiloidosi: progetto per una
rete regionale”
Firenze 31 maggio 2013
Lo stato dell’arte : verso un percorso
diagnostico condiviso
Federico Perfetto
SOD Medicina Interna 3
AOU Careggi
Centro di Riferimento Regionale per lo studio e cura
delle Amiloidosi
La maggior parte dei pazienti con Amiloidosi ha un
interessamento pluriorgano
Ecchimosi
periorbitarie
Macroglossia
(10%)
(10%)
Giampaolo Merlini, and Vittorio Bellotti,. NEJM: 2003; 349: 583-596.
Steps del processo diagnostico
Sospettare l’amiloidosi?
Secondo step “La conferma diagnostica”
Primo step “il sospetto”
Cardiologo1
Cardiologo 2
Tempo (mesi)
CAD/ICC/Neoplasie…
Amyloidosis
Cardiologo 3
Cardiologo 4
Come diagnosticare un’amiloidosi
sistemica?
L’approccio diagnostico si fonda sui seguenti tre accertamenti
fondamentali:
1. la dimostrazione di materiale birifrangente in luce
polarizzata dopo colorazione con rosso Congo;
2. la tipizzazione dei depositi di amiloide con l’individuazione
certa della proteina amiloidogenica;
3. l’identificazione di una mutazione amiloidogenica nota
associata alla dimostrazione di depositi di amiloide (nelle
amiloidosi ereditarie);
• La tipizzazione dell’amiloidosi deve essere coerente con il
quadro clinico
Diagnosi di amiloidosi
Tessuto prescelto è il grasso periombelicale (GPO)
• La sensibilità del GPO varia a seconda del tipo di
amiloidosi
• AL: 80-95%
• AA: 70-80% (ma sindromi autoinfiammatorie: scarsa)
• ATTRm 70%
• ATTR wilde type < 20%
• A2M scarsa
Come diagnosticare un’amiloidosi
sistemica?
• Se il GPO non è diagnostico, la presenza di un quadro clinico
suggestivo rende necessario insistere nella ricerca,
estendendo l’indagine bioptica ad altri tessuti.
• Biopsia delle ghiandole salivari minori labiali. Questa
indagine ha una sensibilità del 58% in pazienti con
amiloidosi sistemica e GPO negativo.
• Se anche la biopsia delle ghiandole salivari minori labiali è
negativa, se il sospetto diagnostico persiste, dopo aver
considerato il rischio emorragico relativo del paziente , si
può procedere alla biopsia dell’organo coinvolto
Occorrente:
Disinfettante cutaneo e garze.
Cloruro di etile spray per l’anestesia locale.
Aghi da 19 G o 18 G
Siringhe da 20 mL
Vetrini e vetrini porta-oggetto
Diagnosi dell’Amiloidosi
Colorazione con Rosso Congo di
agoaspirato di grasso
periombelicale:
a) in microscopia ottica (200x) in
luce polarizzata
Problemi GPO
• Quantità e qualità del materiale
–
–
–
–
Valutare sul momento quantitativo
Preferibile fare prelievo bilaterale
Schiacciare bene il preparato
Per la diagnosi è necessario il frustolo dove c’è
stroma non la goccia di grasso
• Colorazione
– Preparati già pronti, procedura manuale,
automatizzata..
• Lettura
– M.O polarizzatore/esperienza
Tipizzazione dell’amiloidosi
• Il problema della tipizzazione in alcuni sottogruppi di
pazienti (AL vs TTR??)
• La clinica aiuta ma non fornisce certezze (cuore e SNP hanno
clinica simile in AL e TTR)
• Le MGUS non sono rare sopra i 70 anni
• Le forme eredofamiliari hanno spesso storia muta
• L’attuale terapia dell’amiloidosi prevede trattamenti a forte
impatto sul paziente (ABMT, trapianto di fegato,
chemioterapia ad alte dosi, farmaci sperimentali)
Tipizzazione dei depositi di amiloide
• La tipizzazione dei depositi di amiloide è indispensabile
completamento della diagnosi.
• Non è corretto iniziare la terapia in assenza di una
tipizzazione certa dei depositi di amiloide.
• La caratterizzazione IIC richiede l’impiego di anticorpi
diretti contro le diverse proteine amiloidogeniche. Per il
momento, IIC in MO non è sufficientemente sensibile e
specifica per permettere una tipizzazione inequivocabile
dei depositi nell’amiloidosi AL, mentre gli anticorpi antiSAA hanno una buona specificità.
Tipizzazione dei depositi di amiloide
• Quindi la IIC in MO va bene per
– depositi di amiloide immunoreattivi all’anticorpo antiSAA (diagnosi di amiloidosi AA);
– depositi immunoreattivi alla transtiretina in presenza di
una mutazione in questo gene (diagnosi di amiloidosi da
transtiretina ATTRm e wt).
• In tutti gli altri casi è indicata la caratterizzazione
ultrastrutturale delle fibrille di amiloide mediante
l’uso di anticorpi marcati con particelle d’oro
(immunogold in ME).
• In casi particolarmente difficili, le tecniche di
proteomica consentono di identificare in modo
inequivocabile la proteina che forma i depositi di
amiloide
Indagini genetiche
La diagnosi di amiloidosi ereditaria si fonda sulla
dimostrazione di una mutazione patologica in
uno dei seguenti geni:
•
•
•
•
•
•
transtiretina;
apolipoproteina A-I;
fibrinogeno;
lisozima;
apolipoproteina A-II;
gelsolina
Valutazione dei pazienti con amiloidosi AL
prima della terapia
• Certezza della diagnosi
• Quantificazione del danno d’organo e delle FLC
Si raccomanda di non iniziare la chemioterapia prima di essere giunti a individuare
con certezza il tipo di amiloidosi in causa e di avere ottenuto i parametri necessari
per la valutazione del rischio e per la definizione della risposta al trattamento, cioè:
1. caratterizzazione immunoistochimica in microscopia elettronica o proteomica
dei depositi di amiloide,
2. quantificazione delle catene leggere libere circolanti (FLC), Elettroforesi Proteine
sieriche con IFX , (BJ quali/quantitativa)
3. quantificazione di NT-proBNP e cTnT (o cTnI).
4. Esami strumentali (ECG, Ecocardiogramma, ECG Holter, RNM cardiaca, EMG,
valutazione neurologica, Ecoaddome, funzione renale, Proteinuria 24/h, Fosfatasi
alcalina,GGT, Bilirubina, aPTT e PT)
Si ricorda che 1-2-3 sono richiesti dall’AIFA per la prescrizione dei nuovi
farmaci (bortezomib, thalidomide, lenalidomide) nell’amiloidosi AL
Amiloidosi da TTRwt
• Amiloidosi senile (> 70 aa)
• Amiloidosi cardiaca (CMP infiltrativa)
• Frequente interessamento del nervo mediano al
polso (STC bilaterale)
• Tipica del maschio
• Assenza di mutazioni TTR
• GPO spesso negativo
• Scintigrafia Ossea con Tc e Bifosfonati
– ( marcata captazione del tracciante a livello cardiaco che è
tipica per forme da TTR e non è presente nelle altre
forme di amiloidosi nè in altre CMP)
• CM assente ma se presente….
• Biopsia cardiaca ???
Amiloidosi cardiaca senile, G.D. maschio, 85 anni: grave scompenso cardiaco congestizio,
cardiomiopatia infiltrativa, no CM, studio genetico negativo,
GPO negativo; ’09
Biopsia endomiocardica: Positiva x amiloide
Scintigrafia con 99Tc Difosfonati: netta captazione a livello cardiaco del tracciante
Diagnosi di amiloidosi
• Conoscenza della malattia
– Includere la Amiloidosi tra le DD
• Diagnosi istologica
– Corretta tecnica esecuzione, allestimento preparato e lettura della
biopsia
• Tipizzazione necessaria
– Certezza del tipo
• Ricorso alla genetica
– Diagnosi e implicazioni familiari
• Dosaggio FLC e biomarcatori cardiaci
– Quantificazione pre-terapia della proteina amiloidogenica (AL) per
valutare la risposta ematologica
– Quantificazione del danno cardiaco pre terapia
• Valutazione e Quantificazione danno d’organo extracardiaco
– Quantificazione del danno Renale, Epatico, coinvolgimento SNP, SNA,
Tratto GI, polmone etc