Definizione di Geriatria
Nel mascheramento dei malanni dell’età senile dà un buon contributo,
seppure involontariamente e con le migliori intenzioni, la “gaia scienza”
della geriatria, di cui non metto in discussione, oltre l’efficacia dei mezzi
che offre per migliorare le condizioni dell’anziano, di cui io stesso ho tratto
enorme benefici, la nobiltà del fine, che non é soltanto quello di alleviare le
sofferenze fisiche, ma anche lateralmente quello di esortare colui che sta
per entrare nell’ultima fase della vita a non lasciarsi sopraffare dal timore,
talora dall’ossessione, della decadenza, e a sentirsi vincitore, rispetto ai
morti giovani che sono loro, e non lui, i vinti.
N. BOBBIO, De senectute
ANZIANO FRAGILE – ASSENZA DI DEFINIZIONE
E ’ definizione difficile, incerta e filosofica, ma l'identificazione, la
valutazione e il trattamento dell'anziano fragile sono un momento
fondamentale nella pratica della medicina geriatrica.
Chi ha esperienza clinica sarebbe in grado di discriminare prontamente
un anziano fragile da chi non lo è. In ogni caso, non esiste tuttora una
definizione clinica precisa e comunemente accettata di fragilità.
Nonostante la difficoltà di definire il soggetto fragile, rimane comunque
importante tradurre l'intuizione clinica in definizioni chiare che risultino
utili per ideare validi strumenti di valutazione per identificare i soggetti più
bisognosi di assistenza geriatrica e per orientare in modo efficace la
strategia dell'intervento assistenziale.
Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire
che l’anziano “fragile” si riconosce ad una
prima occhiata anche se quasi nessuno è in
grado di fornirne una descrizione adeguata.
L. FERRUCCI et Al
AIP, 2002; SIGG 2002
D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992
D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992
D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992
ASPETTI CLINICI DELLA FRAGILITA’
SINTOMI
SEGNI
Astenia
Osteo-sarcopenia
Affaticabilità
Anomalie di equilibrio
ed andatura
Anoressia
Paura di cadere
Lentezza nel cammino
Denutrizione
PAZIENTE GERIATRICO (FRAIL-ELDERLY)
Età estremamente avanzata
Età avanzata associata a disabilità
Età avanzata associata a comorbidità
Età avanzata associata a sindromi geriatriche
FRIED, L.P. 1994
Invecchiamento
Alto rischio di
ospedalizzazione
istituzionalizzazione
morte
avanzato
Comorbidità
grave
FRAGILITA’
Rischio o presenza
di dipendenza
funzionale
Polifarmacoterapia
Stato
socio-ambientale
critico
complessa
da U. SENIN, 2001 mod
FRAGILITA’
Compromissione
progressiva in due o più
domini funzionali
Viscerale
somatico
Cognitivo
Nutrizionale
Sensoriale
Affettivo
Osteomuscolare
Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod.
Basso rischio
Alto rischio
50
40
30
femmine
20
maschi
10
N. MARCHIONNI, 1988 mod.
0
60
65
70
75
Età (anni)
80
85
90
FRAGILITA’ COME NORMALITA’ BIOLOGICA
È la conservazione
di una funzione
ottenuta al limite del compenso.
La fatica ad essere normali. (variante poetica)
D. SABATINI, 2001
CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA
PARAMETRI BIOLOGICI
Filtrato glomerulare
VO2 max
E
SOGLIA PATOLOGICA
RESIDUO NELL’ANZIANO SOGLIA PATOLOGICA
50-60%
50% (5-7 MET)
30%: insufficienza renale
1 MET: richiesta funzionale minima
VEMS
70%
50%: dispnea da sforzo
30%: dispnea a riposo
PaO2
75%
60%: ipossiemia
Neuroni pigmentati
nella substantia nigra
65%
20%: malattia di Parkinson
Massa ossea
70%
(DMO di circa 1g/cm2)
DMO < 1g/cm2 + trauma: frattura
C. VERGANI, La nuova longevità, Oscar Mondadori, Milano, 1997
FRAGILITA’ NELL’ANZIANO
Minor capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in
modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli
insulti ambientali, con facile perdita della autonomia funzionale.
Conseguenze in caso di malattia acuta:
- Maggiore frequenza di complicanze
- Scompenso multiorgano
- Instabilità clinica
- Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum
FRAGILITA’ E POLIPATOLOGIA
Con l'avanzare dell'età aumentano l’incidenza e la
prevalenza di patologie croniche. Queste malattie
sono frequentemente associate tra loro e creano un
quadro clinico complesso da riconoscere e da
trattare.
La polipatologia non è una lista di malattie ma
l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale
del soggetto.
FRAGILITÀ– DEFINIZIONE GESTIONALE
La valutazione della fragilità non ha carattere
certificativo ma, piuttosto, un significato di
prevenzione e promozione della qualità della vita
così come di precisa identificazione del bisogno per
impostare un piano di assistenza congruo.
Ciò si tramuta in una definizione gestionale della
fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di
volta in volta una forma diversa a seconda del
setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei
vincoli a cui è necessario rispondere.
Condizioni
socio-ambientali
MALATTIA
Diversa
psico-dinamica
Invecchiamento
MALATTIA
Comorbilità
Polifarmacoterapia
GIOVANE - ADULTO
ANZIANO
SENIN, 2001
The American Journal of Medicine 2004; 116:179-185
MARY TINETTI: La fine dell’epoca della malattia, 2004
L’approccio tradizionale della medicina occidentale degli
ultimi seicento anni, basato sulla diagnosi e sulla cura
della singola malattia è oggi del tutto anacronistico se
non addirittura dannoso.
Esso, infatti, non tiene conto della comorbilità, dell’
influenza dei fattori psicologici, culturali ed ambientali
dello stato di salute; così come del fatto che i pazienti,
soprattutto se anziani, possono avere priorità differenti
rispetto agli obiettivi storicamente perseguiti dal medico,
privilegiando la qualità della vita alla sua durata.
MEDICINA
TRADIZIONALE
MEDICINA
GERIATRICA
DIAGNOSI
quantificazione perdite
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
quantificazione perdite e
capacità residue
INTERVENTO
delle malattie
OBIETTIVO
guarigione
cura
INTERVENTO
globale sull’uomo e
sull’ambiente
OBIETTIVO
mantenimento
autosufficienza
SENIN, 2001
INVECCHIAMENTO CEREBRALE FISIOLOGICO
INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO
INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO
Disturbi cognitivi
M C I
Sindrome demenziale
Tassi annuali di conversione dal deterioramento
cognitivo lieve (MCI) alla demenza durante 48 mesi
MCI
DA
100%
MCI (%)
80%
60%
40%
20%
0%
Esame iniziale
12 mesi
24 mesi
36 mesi
48 mesi
Da Petersen et al, Arch Neurol 1999; 56: 303-8
Cofosi
Scompenso
cardiaco
Malnutrizione
DEMENZA
DEMENZA
BPCO
Ritenzione
urinaria
Polifarmacoterapia
GIOVANE - ADULTO
ANZIANO
SENIN, 2001
DEMENZE
AD
VD
LBD
FTD
altre
reversibili
CNR-PF invecchiamento
DIFFICOLTA’ NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA
Diagnosi di malattia
Diagnosi eziologica
Diagnosi patogenetica
Diagnosi di comorbilità
LA COMORBILITÀ NELLA DEMENZA
A) CARDIO-VASCOLARE
 Cardiopatia
 Ipertensione arteriosa sistemica
 Complicanze d’organo da ipertensione arteriosa
 Complicanze d’organo da aterosclerosi
 Sede emboligena
 Altri fattori di rischio cardiovascolari
B) SOMATICA
 Malattie concomitanti
 Malattie “primitive”
 Malattie secondarie
D. SABATINI, 2004