Corso “Il paziente oncologico anziano”, Cagliari 13 novembre 2004
Cancro e paziente anziano.
Esigenza
e caratteristiche fondanti
di una “oncologia geriatrica”
Prof. Giovanni Mantovani
Cattedra di Oncologia Medica
Università degli Studi di Cagliari
Università degli Studi di Cagliari
Associazione per la Promozione
Degli Studi in Oncologia ed
Immunologia Oncologica
ONCOLOGIA GERIATRICA
•
•
•
•
•
•
PROBLEMA
DEFINIZIONE DI ETA’ SENILE
CAUSE
BIOLOGIA TUMORALE
PREVENZIONE
TRATTAMENTO
ONCOLOGIA GERIATRICA
• PROBLEMA
Number of persons (in millions)
ONCOLOGIA GERIATRICA
350
300
65 years
>65 years
250
200
150
100
50
0
1950
1990
US Bureau of Census: Current population report. p23-1990, 1996.
US Bureau of Census: Current population report. p25-1130, 1996.
2030
ONCOLOGIA GERIATRICA
50
Males
Females
40
30
20
10
0
0-39
40-59
60-79
Age (y)
American Cancer Society, 2000.
Lifetime
ONCOLOGIA GERIATRICA
Change (%)
Incidence
Mortality
30
30
20
20
10
10
0
0
1950
1990
-10
-20
-30
1950
-10
>65 years
<65 years
Miller, et al. National Cancer Institute. 1993.
-20
-30
1990
ONCOLOGIA GERIATRICA
Age 50-60
120
100
80
expected
observed
60
40
20
0
12
24
36
48
60
72
84
ONCOLOGIA GERIATRICA
Age 70-75
120
100
80
expected
observed
60
40
20
0
12
24
36
48
60
72
84
ONCOLOGIA GERIATRICA
Age 80-84
120
100
80
expected
observed
60
40
20
0
12
24
36
48
60
72
84
ONCOLOGIA GERIATRICA
120
100
80
60
40
20
0
0
3
6
9
12
18
24
70+ INDEPENDENT ( O), STAGE II
( O)FRAIL ( O ). ROCKWOOD, 1998, LANCET
DECISIONI: LE DOMANDE
• SPETTANZA DI VITA
• TOLLERANZA DEL TRATTAMENTO
• BIOLOGIA TUMORALE
LE DOMANDE
SPETTANZA DI VITA
BIOLOGIA
TUMORALE
TOLLERANZA
TRATTAMENTO
FUNZIONE
COMORBIDITA’
SINDROMI GERIATRICHE
SUPPORTO
LA Valutazione Geriatrica
Multidimensionale
Cattedra e Divisione di Oncologia Medica
Università degli Studi di Cagliari
Policlinico Universitario
Perché nel paziente anziano è importante
fornire un inquadramento clinico globale ed
una valutazione multidimensionale?
 l’età avanzata da sola non rappresenta una
ragione sufficiente per non garantire un
trattamento efficace.
 la presenza di condizioni specifiche legate
all’età (patologie concomitanti, sindromi
geriatriche, cattivo stato nutrizionale,
particolari condizioni socio-economiche)
possono aumentare il rischio di complicazioni
legate alla terapia antineoplastica.
La valutazione multidimensionale geriatrica,
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
è un procedimento diagnostico multidisciplinare,
finalizzato alla valutazione globale dell’anziano,
mediante un attento studio delle principali aree
funzionali che sono rappresentate da:
stato funzionale globale
presenza di comorbidità
stato emotivo e cognitivo
stato nutrizionale
condizione di fragilità (frailty)
Sindromi geriatriche
STATO FUNZIONALE
Lo stato funzionale di un paziente può essere
definito come il suo grado di autonomia fisica,
intesa
•sia in termini puramente fisiologici di
mantenimento
omeostatico
delle
funzioni
biologiche vitali.
•sia in termini di attività semplici relative alla cura
della propria persona, o più complesse come
quella lavorativa .
La valutazione dello stato funzionale basata
esclusivamente sulle scale Karnofsky ed
ECOG, non può rivestire nel paziente anziano il
ruolo di unico marker dello stato funzionale
è infatti necessario raccogliere informazioni più
approfondite sul grado di indipendenza del paziente
nello svolgimento delle normali attività della vita
quotidiana (activity of daily living, ADL) o sulla
capacità di compiere le attività della vita quotidiana,
che richiedono una certa abilità nell’uso di strumenti
che sono essenziali per la vita sociale indipendente
(instrumental activities of daily living, IADL).
Stato di validità secondo WHO (o ECOG) e secondo Karnofsky
(KPS)
KPS
ECOG-PS Descrizione
100
0
Capace di condurre una normale attività e
una normale vita di relazione, senza alcuna
90
restrizione
80
1
Capace di condurre una attività lavorativa
leggera, in grado di affrontare cure
70
ambulatoriali
60
2
Incapace di compiere una attività
lavorativa, capace di accudire a se stesso e
50
di affrontare cure ambulatoriali, in riposo
assoluto per meno del 50% delle ore
diurne
40
3
Limitato nell’accudire alla propria
persona, costretto al letto per più del 50%
30
delle ore diurne
20
4
Totalmente costretto al letto, incapace di
accudire a se stesso, necessita di continua
10
assistenza
Activity of Daily Living
ADL
Le attività considerate dal questionario sono 6 e fanno
riferimento alle più elementari capacità di cura della
propria persona quali:
•la nutrizione,
•il controllo sfinteriale,
•il movimento,
•l’uso dei servizi igienici,
•vestirsi,
•fare il bagno.
SCALA ADL- ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
Nome……………… Cognome………………
Per ogni area funzionale sottoelencata segnalare il quadro corrispondente.(Il
termine “assistenza” sta per supervisione, guida all’assistenza personale).
Fare il bagno- sia spugnatura, lavaggio in vasca o doccia
()
()
()
Nessuna assistenza Riceve assistenza Riceve assistenza per lavare più di
(entra ed esce da per il pulire una una parte del corpo (o non lavata).
solo dalla vasca
sola parte del corpo
se questo è il suo (come il dorso
usuale
della gamba)
mezzo di pulizia.
Vestirsi prendere gli indumenti dall’armadio e cassetti compresa la biancheria,
svestirsi ed allacciarsi (compresi calzoni se utilizzati
()
()
()
Completamente
Si veste senza aiuto Riceve aiuto per prendere i vestiti o
vestito
tranne che per le indossarli,
senza assistenza
scarpe
o
rimane
parzialmente
o
completamente svestito.
SCALA ADL- ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
Spostamenti
()
()
()
Si sposta nel letto e Si sposta nel letto ed in Non si sposta.
nella poltrona senza poltrona da solo
aiuto (può far uso di
bastone o corrimano)
Controllo sfinteriale
()
Completamente
autonomo
()
Saltuariamente
incontinente
()
Necessità
di
supervisione: uso di
catetere o incontinenza
Alimentazione
()
Si alimenta da solo
()
()
Autonomo tranne che Aiutato o alimentato in
per tagliare la carne o modo
parziale
o
imburrare il pane.
completo per sonda o
per via parenterale
ADL: determinazione del punteggio
• Il paziente viene assegnato ad una di 7 possibili
categorie, espresse in lettere dalla A sino alla G,
più una classificata come altro.
•
Tali diverse classi corrispondono, in ordine
alfabetico, a gradi di autonomia via via
decrescenti, assumendo essere la perdita delle
varie funzioni, relativamente ordinata a partire da
quelle più complesse, quali fare il bagno o vestirsi,
così come il recupero nelle differenti aree è
dimostrabile a partire da quelle più semplici e
vitali.
Scala ADL- Attività dalla vita quotidiana
L’indice di Autonomia nelle Attività di Vita Quotidiana è basato sulla
valutazione dell’autonomia o dipendenza funzionale dei pazienti nel fare il
bagno, vestirsi, andare ai servizi, spostarsi, controllare gli sfinteri e alimentarsi.
Definizioni specifiche di autonomia e dipendenza funzionale vengono riportate
di seguito all’indice
A -Indipendenza nell’alimentazione, controllo sfinteriale, spostamenti, uso dei
servizi igienici, abbigliamento, bagno
B - Indipendente tranne che per una di queste funzioni
C -Indipendente tranne che per fare il bagno più un’altra funzione
D -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi più un’altra funzione
E -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi più un’altra
funzione
F -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi, spostarsi
più un’altra funzione
G -Dipendente per tutte e sei le funzioni
Altro-Dipendente
Instrumental Activity of Daily Living
IADL
La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più
complesse è costituita da un elenco di 8 attività
funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti
3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono:
1) usare il telefono
2) fare la spesa
3) cucinare
4) fare le pulizie di casa
5) lavare la biancheria
6) autonomia di trasporto
7) gestione indipendente della terapia farmacologica
8) autonomia nella gestione delle questioni economiche
IADL- Instrumental activity of daily living
a. Capacità di usare il telefono
1.Usa il telefono di propria iniziativa, alza la cornetta e compone il
numero, ecc.
2. Compone alcuni numeri ben conosciuti
3. Risponde al telefono
4. Non è assolutamente capace di usare il telefono
0 Rifiuto/non applicabile
b. Fare acquisti
1.Fa tutte le proprie spese senza aiuto
2. Fa piccoli acquisti senza aiuto
3. Ha bisogno di essere accompagnato ogni volta che deve acquistare
qualcosa
4. È completamente incapace
0. Rifiuto/non applicabile
IADL- Instrumental activity of daily living
• Ad ogni risposta viene attribuito un
punteggio che va da 1-4 (0 per i pazienti che
non rispondono).
• Quanto più il punteggio è alto tanto più il
paziente è compromesso dal punto di vista
delle attività funzionali contemplate dalla
scala IADL.
MMSE: mini mental state examination
per la valutazione dello stato cognitivo
• è un test di rapida esecuzione ampiamente
standardizzato in cui sono valutate tutte le funzioni
mentali che possono essere compromesse nei
quadri clinici a carattere confusionale più
frequenti nel paziente oncologico.
• Il MMSE indaga 7 aree: orientamento nel tempo,
orientamento nello spazio, memoria, attenzione,
calcolo, linguaggio, capacità prassiche e consta di
30 prove.
MMSE- MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
In che anno siamo?
In che stagione dell’anno siamo?
Quanto ne abbiamo oggi?
Che giorno della settimana è oggi?
In che mese siamo?
In che regione siamo?
In che provincia siamo?
In che città siamo?
In che luogo siamo (ospedale o casa)?
A che piano siamo?
( a ciascuna risposta corretta viene assegnato un punto)
Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io avrò
detti tutti e tre (casa, pane, gatto)?
(nominare un oggetto al secondo. A ciascuna risposta corretta al primo
tentativo viene assegnato un punto, nel, caso in cui il paziente non sia in
grado di rievocarli tutti e tre al primo tentativo, ripeterli fino ad un
massimo di sei volte, e registrare il numero dei tentativi)
“Sottragga la cifra 7 da 100 per cinque volte”
(trascrivere le prime cinque risposte date dal paziente senza mai
correggerlo e calcolare solo successivamente il numero di volte in cui è
stata correttamente sottratta la cifra “7”. Per ogni risposta corretta
assegnare 1 punto)
MMSE- MINI-MENTAL STATE
EXAMINATION
In che anno siamo?
In che stagione dell’anno siamo?
Quanto ne abbiamo oggi?
Che giorno della settimana è oggi?
In che mese siamo?
In che regione siamo?
In che provincia siamo?
In che città siamo?
In che luogo siamo (ospedale o casa)?
A che piano siamo?
( a ciascuna risposta corretta viene assegnato un
punto)
MMSE- MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io avrò detti tutti e tre (casa, pane, gatto)?
(nominare un oggetto al secondo. A ciascuna risposta corretta al primo tentativo
viene assegnato un punto, nel, caso in cui il paziente non sia in grado di rievocarli
tutti e tre al primo tentativo, ripeterli fino ad un massimo di sei volte, e registrare il
numero dei tentativi)
MMSE
“Sottragga la cifra 7 da 100 per cinque
volte”
(trascrivere le prime cinque risposte date dal
paziente senza mai correggerlo e calcolare
solo successivamente il numero di volte in
cui è stata correttamente sottratta la cifra
“7”. Per ogni risposta corretta assegnare 1
punto)
MMSE: valutazione dello stato cognitivo
Determinazione del punteggio
• La somministrazione del test deve essere fatta da un operatore
sanitario (medico o infermiere) e richiede circa 10 minuti. Il
punteggio totale ottenuto dalla somma aritmetica dei punteggi
per ogni singola prova, è compreso tra un minimo di 0 ed un
massimo di 30 punti.
•
Ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva, si
considerano
– un punteggio  18 per una compromissione grave delle abilità
cognitive,
– ed un punteggio compreso tra 18-23 per una compromissione da lieve
a moderata.
Valutazione delle comorbidità con la
SCALA GERIATRICA CUMULATIVA DI
VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’ (CIRS-G).
La CIRS-G classifica le comorbidità in base all’apparato
od organo coinvolto e valuta ciascuna patologia in base
alla gravità (punteggio da 0 a 4)
CIRS-G
Cuore
Apparato vascolare
Sistema ematopoietico
Apparato respiratorio
Occhi, orecchio, naso, gola e laringe
Rene
Fegato
Punteggio
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
Sistema di valutazione
Punteggio:
0- nessuna alterazione
1- Alterazioni lievi o antecedenti
2- alterazioni di grado moderato che richiedono terapia
3- Alterazioni gravi o non controllabili
4- Alterazioni estremamente gravi o insufficienza d’organo
Geriatric Depression Scale (GDS)
• La scala è stata costruita sulla base di 100 domande selezionate
per caratterizzare la depressione nell’anziano da cui ne sono state
scelte 30 maggiormente correlate al punteggio totale.E’ di
semplice somministrazione: a ogni item le risposte possibili sono
SI\NO.
Le dimensioni valutate includono:
 sintomi cognitivi
 motivazione
 orientamento al passato e al futuro
 immagine di sé
 perdita
 agitazione
 tratti ossessivi
 Umore
Una versione ridotta , a 15 item ,è stata descritta da Brink e Yesavage (1982)
•
Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink e Yesavage, 1982, modificato)
Risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa
1.E’ fondamentalmente contento della sua vita?
(0) si
(1) no
2.Ha perso interesse per le sue attività?
(1) si
(0) no
3.Sente che la sua vita è vuota?
(1) si
(0) no
4.Si sente spesso annoiato?
(1) si
(0)no
5.E’ di buon umore la maggior parte del tempo?
(0) si
(1) no
6.Teme che possa succederle qualcosa di male?
(1) si
(0) no
7.Si ritiene felice nel complesso?
(0) si
(1) no
8.Si sente spesso non aiutato dagli altri
(1) si
(0) no
9.Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove?
(1) si
(0) no
10.Pensa di avere più problemi di memoria degli altri?
(1) si
(0) no
GDS: determinazione del punteggio
• Punteggio
• 0- 5
Soggetto anziano normale
• 6-10
Soggetto anziano con depressione
lieve-moderata
• >10
Soggetto anziano con depressione
grave
Valutazione dello stato nutrizionale
Questionario
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)
Il MNA è articolato in 2 parti: una prima parte di “screening”
ed una seconda parte di “assessment”.
Con la parte di screening viene valutata l’esistenza di uno
stato di malnutrizione (punteggio inferiore ad 11).
I pazienti che raggiungono questo punteggio devono
continuare la valutazione compilando anche la parte di
“assessment” fino a raggiungere un punteggio indicativo di
malnutrizione.
MNA- SCREENING
A. L’apporto di cibo è diminuito negli ultimi 3 mesi a causa della perdita
di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o di
deglutizione?
0= severa perdita dell’appetito
1= moderata perdita dell’appetito
2= nessuna perdita dell’appetito
B. Perdita di peso durante l’ultimo mese
0= ha avuto una perdita di peso superiore ai 3 kg
1= non so
2= perdita di peso tra 1 e 3 kg
3= non perdita di peso
C. Mobilità
0= costretto a letto o nella sedia
1= capace di alzarsi dal letto/sedia ma non capace di uscire
2= esce
MNA- SCREENING
determinazione del punteggio
• Subtotale massimo 14 punti
• 12 punti o più = Normale non a rischio, non
necessita di assistenza completa
• 11 punti o meno = Possibile malnutrizione,
assistenza continua.
MNA- ASSESSMENT
G .Vive autonomamente a domicilio (non in casa di cura o in ospedale)
0= No
1= Si
H . Prende più di tre farmaci al giorno
0= Si
1= No
I . Ha piaghe da decubito o ulcere cutanee
0= Si
1= No
J .Quanti pasti completi fa giornalmente
0= 1 pasto
1= 2 pasti
2= 3pasti
K .valutazione del consumo di cibi contenenti proteine

Consuma almeno una dose di questi prodotti al giorno:

latte, formaggio, yogurt?
Si___ No___

Due o più dosi di legumi o uova alla settimana Si___
No___

Carne, pesce o pollame ogni giorno
Si___ No___
MNA- determinazione del punteggio
• Mentre un punteggio di 12 punti o più allo screening è
indicativo di un soggetto normale non a rischio che non
necessita di assistenza completa.
• Un punteggio complessivo (screening + assessment)
compreso tra 17-23.5 è indicativo di un rischio di
malnutrizione,
• mentre un punteggio inferiore ai 17 punti (screening +
assessment) è indicativo di malnutrizione.
Condizione di fragilità
• Il paziente anziano fragile è colui che
utilizza tutte le riserve funzionali per la
sopravvivenza di base e non possiede
riserve supplementari per coprire eventuali
situazioni di stress, anche se minimo.
• Sebbene il concetto di fragilità sia in evoluzione,
la maggior parte degli Autori è d’accordo nel
definire fragile il paziente che:
L’ anziano “fragile” è colui che presenta
un’età superiore a 85 anni
3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G
massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G
fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G
1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G
1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL
1 o più sindromi geriatriche
Sindromi geriatriche
Perché la presenza delle sindromi geriatriche possa
essere utilizzata per la definizione di condizione di
fragilità, è necessario che queste presentino alcune
caratteristiche.
• Per esempio la demenza deve essere moderatamente severa, (Mini Mental Status
<21).
• Il delirio deve manifestarsi come conseguenza di infezioni lievi o in seguito
all’uso di farmaci che normalmente non causano modificazioni dello stato
mentale.
•
• L’osteoporosi deve essere grave e associata a fratture spontanee.
• Il paziente deve presentare cadute spontanee frequenti (più di una volta al mese).
• La depressione deve essere severa ed accompagnata da modificazioni cognitive.
OBIETTIVI DELLA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA
1) Stadiazione del paziente anziano in:
- Stadio Primario (paziente anziano perfettamente integro)
- Stadio Intermedio (paziente anziano intermedio)
- Stadio Secondario (“fragile” o paziente “fragile”)
L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:
Un’ età inferiore o uguale a 85 anni
1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la
CIRS – G
nessuna disabilità (ADL e IADL)
nessuna sindrome geriatria;
L’ anziano intermedio è colui che presenta
un’età inferiore o uguale a 85 anni
2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un
caregiver
2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di
grado 3 ) secondo la CIRS – G
nessuna sindrome geriatrica;
L’ anziano “fragile” è colui che presenta
un’età superiore a 85 anni
3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G
massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G
fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G
1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G
1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL
1 o più sindromi geriatriche
ONCOLOGIA GERIATRICA
• Riserva funzionale ridotta
• senza limitazioni di attivita’
Primario
Intermedio
(vulnerabilità?)
• limitazioni funzionali (IADL)
• possibilita’ di riabilitazione
Secondario o
fragilità
Prossimo
alla morte
• riserva funzionale minima
• preservazione dello status quo
• decadimento inevitabile
Hamerman D. Ann Intern Med. 1999;130:945-950
ONCOLOGIA GERIATRICA
CANCRO
VULNERABILE
STATO PRIMARIO
TRATTAMENTO
A DOSI
COMPLETE
FRAGILE
RIABILITAZIONE
SI
NO
PREACUZIONI
SPECIALI
CURE
PALLIATIVE
ONCOLOGIA GERIATRICA
• AUMENTATA INCIDENZA
E PREVALENZA
• AUMENTATO RISCHIO
DI MORTE
• AUMENTATA
SUSCETTIBILITA’
CARCINOGENI
AMBIENTALI
PRO
PREVENTION
ONCOLOGIA GERIATRICA
• ASPETTATIVA DI
VITA RIDOTTA
• RISCHIO DI
COMPLICAZIONI
• COSTO
AGAINST
PREVENTION
Geriatric Oncology: a research
agenda
• Biological interactions of host/tumor
• Mechanisms linking aging and
carcinogenesis
• Biological markers of aging
• Biological interactions of aging and
comorbidity
• Aging and organs targets of therapeutic
toxicity
Geriatric Oncology: a research
agenda
• More precise classification of older
individuals, in particular closer exam of
vulnerability
• Care-giver related issues
• Safe and effective treatment of older
individuals: decision analysis, growth
factors
• Treatment of the frail person
VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE
E DECISIONE TERAPEUTICA
ESPERIENZA DELLA CATTEDRA
DI ONCOLOGIA MEDICA
DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI
Sulla base dei risultati ottenuti con la Valutazione
Geriatrica Multidimensionale, i pazienti anziani
potranno rientrare in una delle seguenti categorie:
- Paziente anziano perfettamente integro
- Paziente anziano intermedio
- Paziente anziano fragile
L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:
Un’ età inferiore o uguale a 85 anni
1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la
CIRS – G
nessuna disabilità (ADL e IADL)
nessuna sindrome geriatria;
secondo le linee guida AIOM.
In base a tali caratteristiche l’ anziano perfettamente integro è
candidato alla terapia standard,
L’ anziano intermedio è colui che presenta
un’età inferiore o uguale a 85 anni
2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un
caregiver
2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di
grado 3 ) secondo la CIRS – G
nessuna sindrome geriatrica;
E’ candidato ad un approccio terapeutico personalizzato, cioè:
- con l’ applicazione di tutte le terapie di supporto previste per regimi
di media tossicità o standard ( ter. Antiemetica, reidratante etc…)
- chemioterapia in regime di ricovero
- riduzione della dose al 75% della dose standard per il primo ciclo
- mantenimento del numero dei cicli come da terapia standard.
L’ anziano “fragile” è colui che presenta
un’età superiore a 85 anni
3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G
massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G
fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G
1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G
1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL
1 o più sindromi geriatriche
L’ anziano fragile
E’ candidato alla sola terapia palliativa o comunque
ad una terapia adattata caratterizzata da:
- nessuna preclusione per le terapie di supporto
-privilegio della terapia ormonale e della terapia con
agenti biologici rispetto alla chemioterapia
-esclusione delle terapie ad alta tossicità ( FAC,
FEC, Taxani in associazione con altri chemioterapici)
- valutazione dopo massimo 2 – 3 cicli trisettimanali
(o dopo 6-9 cicli settimanali) della tossicità, dell’
effetto palliativo e sul CGA.
SCOPI DELLO STUDIO
- Valutare l’outcome clinico dei pazienti anziani
suddivisi secondo il CGA e assegnati alla
corrispondente terapia.
- Valutare la tossicità dei trattamenti.
- Valutare la compliance al trattamento assegnato.
- Valutare le modificazioni del CGA in rapporto al
trattamento.
Lo studio ha previsto tre valutazioni successive:
- tempo zero ( valutazione basale )
- dopo un mese di terapia
- dopo tre mesi di terapia;
In occasione dei diversi controlli i pazienti sono stati la
sottoposti alla visita clinica, valutati con il CGA, hanno
praticato e gli esami di laboratorio.
STRUMENTI UTILIZZATI PER IL CGA
- ECOG PS
-I questionari ADL e IADL per la valutazione dello stato
funzionale.
-I questionari MMSE e GDS per la valutazione dello
stato cognitivo ed emotivo
- La scala CIRS-G per la valutazione delle comorbidità
- il questionario MNA per la valutazione dello stato
nutrizionale.
CRITERI DI ELEGGIBILITA’ DEI PAZIENTI
- Età > 65 anni
- Neoplasia istologicamente confermata per la
quale i pazienti dovevano iniziare un nuovo (o
primo) trattamento antineoplastico.
- Pazienti in grado di completare il CGA
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti
No.
PAZIENTI
22
ETA’
Media
Range
SESSO
Maschi
Femmine
14
8
PERFORMANCE STATUS
(ECOG)
0
1
2 o più
2
10
10
%
100
71.5
65-90
4
9.0
45.5
45.5
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti (2)
No.
%
STADIO
I
II
III
IV
1
0
0
21
4.5
0
0
95.5
7
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
31.8
13.6
9.2
9.2
9.2
4.5
4.5
4.5
4.5
4.5
4.5
SEDE TUMORE
Polmone
Mammella
Ipofaringe
Rinofaringe
Mesotelioma
Colon
Prostata
Endometrio
Pancreas
Stomaco
Mieloma
Numero pazienti valutati al basale, ad 1 e a 3 mesi.
valutazione
N
Basale
1 mese
3 mesi
22
20
18
Sulla base del CGA i pazienti sono stati così suddivisi
Paziente anziano perfettamente integro
4
Paziente anziano intermedio
8
Paziente anziano fragile
10
Terapia
Terapia Terapia
Terapia
Totale
Standard personalizzata Palliativa
di supporto
Anziano
integro
3
2*
Anziano
intermedio
0
1
4
5
1
8
Anziano
fragile
0
5
5
10
Totale
5
11
6
22
Resi perfettamente integri per correzione della comorbidità
Valutazione dell’ECOG PS
ECOG-PS
BASALE
1MESE
3 MESI
Mediana
1.50
1.00
2.50
Media
1.73
1.65
2.22
Dev Standard
1.03
0.93
1.17
Min
0.00
0.00
0.00
Max
4.00
3.00
4.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.749
L’ECOG PS non ha mostrato variazioni significative dopo 1 e 3
mesi rispetto al basale.
Valutazione del MMSE
VALUTAZIONE
BASALE
1MESE
3 MESI
Mediana
26.00
25.00
23.50
Media
25.32
25.10
24.11
Dev Standard
3.83
4.01
4.19
Min
16.00
13.00
13.00
Max
30.00
30.00
30.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.191
Il MMSE non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
ADL
valutazione
Basale 1 mese
3 mesi
A
12
5
4
B
2
4
2
C
3
4
3
D
1
1
2
E
1
2
1
F
2
1
4
G
1
1
1
Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.064
Non sono state osservate modificazioni significative delle attività
funzionali semplici, secondo l’ADL dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione dell’IADL
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
4.00
3.00
3.00
Media
3.86
3.50
3.39
Dev Stand
2.19
2.19
2.38
Min
0.00
0.00
0.00
Max
8.00
8.00
8.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.285
L’IADL non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione dell’MNA
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
22.5
23.25
22.50
Media
21.84
22.40
21.42
Dev Stand
4.50
4.81
5.48
Min
13.50
13.00
13.00
Max
27.00
27.00
27.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.554
L’MNA non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione della GDS
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
17
12
5
Media
3
4
9
Dev Stand
1
1
1
Min
1
1
1
Max
0
0
1
Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.018
La valutazione con la GDS a tre mesi rispetto al basale e rispetto ad 1 mese di
terapia ha mostrato un peggioramento significativo dal punto di vista statistico.
VALUTAZIONE DELL’OUTCOME
CLINICO E DELLA TOSSICITA’
 TUTTI I PAZIENTI HANNO PRESENTATO UNA
PROGRESSIONE DI MALATTIA AL TERMINE DEL
TRATTAMENTO.
 TUTTI
I
PAZIENTI
VALUTATI
HANNO
COMPLETATO LA TERAPIA STABILITA.
 NON
SONO
STATE
OSSERVATE
MORTI
TOSSICHE
O
TOSSICITA’
CHE
HANNO
RICHIESTO L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA.
CONCLUSIONE
 SEBBENE IL TRATTAMENTO ASSEGNATO AI PAZIENTI NON
ABBIA AVUTO UN IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA
 LA COMPLIANCE E’ STATA OTTIMA
 NON SONO STATE OSSERVATE TOSSICITA’ DI GRADO
ELEVATO CHE HANNO RICHIESTO LA SOSPENSIONE DEL
TRATTAMENTO
 GLI STRUMENTI DEL CGA NON HANNO MOSTRATO
PEGGIORAMENTI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI
(ECCETTO CHE PER LA GDS).
VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE
E DECISIONE TERAPEUTICA
ESPERIENZA DELLA CATTEDRA
DI ONCOLOGIA MEDICA
DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI
Sulla base dei risultati ottenuti con la Valutazione
Geriatrica Multidimensionale, i pazienti anziani
potranno rientrare in una delle seguenti categorie:
- Paziente anziano perfettamente integro
- Paziente anziano intermedio
- Paziente anziano fragile
L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:
Un’ età inferiore o uguale a 85 anni
1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la
CIRS – G
nessuna disabilità (ADL e IADL)
nessuna sindrome geriatria;
secondo le linee guida AIOM.
In base a tali caratteristiche l’ anziano perfettamente integro è
candidato alla terapia standard,
L’ anziano intermedio è colui che presenta
un’età inferiore o uguale a 85 anni
2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un
caregiver
2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di
grado 3 ) secondo la CIRS – G
nessuna sindrome geriatrica;
E’ candidato ad un approccio terapeutico personalizzato, cioè:
- con l’ applicazione di tutte le terapie di supporto previste per regimi
di media tossicità o standard ( ter. Antiemetica, reidratante etc…)
- chemioterapia in regime di ricovero
- riduzione della dose al 75% della dose standard per il primo ciclo
- mantenimento del numero dei cicli come da terapia standard.
L’ anziano “fragile” è colui che presenta
un’età superiore a 85 anni
3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G
massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G
fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G
1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G
1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL
1 o più sindromi geriatriche
L’ anziano fragile
E’ candidato alla sola terapia palliativa o comunque
ad una terapia adattata caratterizzata da:
- nessuna preclusione per le terapie di supporto
-privilegio della terapia ormonale e della terapia con
agenti biologici rispetto alla chemioterapia
-esclusione delle terapie ad alta tossicità ( FAC,
FEC, Taxani in associazione con altri chemioterapici)
- valutazione dopo massimo 2 – 3 cicli trisettimanali
(o dopo 6-9 cicli settimanali) della tossicità, dell’
effetto palliativo e sul CGA.
SCOPI DELLO STUDIO
- Valutare l’outcome clinico dei pazienti anziani
suddivisi secondo il CGA e assegnati alla
corrispondente terapia.
- Valutare la tossicità dei trattamenti.
- Valutare la compliance al trattamento assegnato.
- Valutare le modificazioni del CGA in rapporto al
trattamento.
Lo studio ha previsto tre valutazioni successive:
- tempo zero ( valutazione basale )
- dopo un mese di terapia
- dopo tre mesi di terapia;
In occasione dei diversi controlli i pazienti sono stati la
sottoposti alla visita clinica, valutati con il CGA, hanno
praticato e gli esami di laboratorio.
STRUMENTI UTILIZZATI PER IL CGA
- ECOG PS
-I questionari ADL e IADL per la valutazione dello stato
funzionale.
-I questionari MMSE e GDS per la valutazione dello
stato cognitivo ed emotivo
- La scala CIRS-G per la valutazione delle comorbidità
- il questionario MNA per la valutazione dello stato
nutrizionale.
CRITERI DI ELEGGIBILITA’ DEI PAZIENTI
- Età > 65 anni
- Neoplasia istologicamente confermata per la
quale i pazienti dovevano iniziare un nuovo (o
primo) trattamento antineoplastico.
- Pazienti in grado di completare il CGA
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti
No.
PAZIENTI
22
ETA’
Media
Range
SESSO
Maschi
Femmine
14
8
PERFORMANCE STATUS
(ECOG)
0
1
2 o più
2
10
10
%
100
71.5
65-90
4
9.0
45.5
45.5
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti (2)
No.
%
STADIO
I
II
III
IV
1
0
0
21
4.5
0
0
95.5
7
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
31.8
13.6
9.2
9.2
9.2
4.5
4.5
4.5
4.5
4.5
4.5
SEDE TUMORE
Polmone
Mammella
Ipofaringe
Rinofaringe
Mesotelioma
Colon
Prostata
Endometrio
Pancreas
Stomaco
Mieloma
Numero pazienti valutati al basale, ad 1 e a 3 mesi.
valutazione
N
Basale
1 mese
3 mesi
22
20
18
Sulla base del CGA i pazienti sono stati così suddivisi
Paziente anziano perfettamente integro
4
Paziente anziano intermedio
8
Paziente anziano fragile
10
Terapia
Terapia Terapia
Terapia
Totale
Standard personalizzata Palliativa
di supporto
Anziano
integro
3
2*
Anziano
intermedio
0
1
4
5
1
8
Anziano
fragile
0
5
5
10
Totale
5
11
6
22
Resi perfettamente integri per correzione della comorbidità
Valutazione dell’ECOG PS
ECOG-PS
BASALE
1MESE
3 MESI
Mediana
1.50
1.00
2.50
Media
1.73
1.65
2.22
Dev Standard
1.03
0.93
1.17
Min
0.00
0.00
0.00
Max
4.00
3.00
4.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.749
L’ECOG PS non ha mostrato variazioni significative dopo 1 e 3
mesi rispetto al basale.
Valutazione del MMSE
VALUTAZIONE
BASALE
1MESE
3 MESI
Mediana
26.00
25.00
23.50
Media
25.32
25.10
24.11
Dev Standard
3.83
4.01
4.19
Min
16.00
13.00
13.00
Max
30.00
30.00
30.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.191
Il MMSE non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
ADL
valutazione
Basale 1 mese
3 mesi
A
12
5
4
B
2
4
2
C
3
4
3
D
1
1
2
E
1
2
1
F
2
1
4
G
1
1
1
Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.064
Non sono state osservate modificazioni significative delle attività
funzionali semplici, secondo l’ADL dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione dell’IADL
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
4.00
3.00
3.00
Media
3.86
3.50
3.39
Dev Stand
2.19
2.19
2.38
Min
0.00
0.00
0.00
Max
8.00
8.00
8.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.285
L’IADL non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione dell’MNA
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
22.5
23.25
22.50
Media
21.84
22.40
21.42
Dev Stand
4.50
4.81
5.48
Min
13.50
13.00
13.00
Max
27.00
27.00
27.00
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.554
L’MNA non ha mostrato variazioni significative dello stato
cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.
Valutazione della GDS
Basale
1 mese
3 mesi
Mediana
17
12
5
Media
3
4
9
Dev Stand
1
1
1
Min
1
1
1
Max
0
0
1
Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.018
La valutazione con la GDS a tre mesi rispetto al basale e rispetto ad 1 mese di
terapia ha mostrato un peggioramento significativo dal punto di vista statistico.
VALUTAZIONE DELL’OUTCOME
CLINICO E DELLA TOSSICITA’
 TUTTI I PAZIENTI HANNO PRESENTATO UNA
PROGRESSIONE DI MALATTIA AL TERMINE DEL
TRATTAMENTO.
 TUTTI
I
PAZIENTI
VALUTATI
HANNO
COMPLETATO LA TERAPIA STABILITA.
 NON
SONO
STATE
OSSERVATE
MORTI
TOSSICHE
O
TOSSICITA’
CHE
HANNO
RICHIESTO L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA.
CONCLUSIONE
 SEBBENE IL TRATTAMENTO ASSEGNATO AI PAZIENTI NON
ABBIA AVUTO UN IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA
 LA COMPLIANCE E’ STATA OTTIMA
 NON SONO STATE OSSERVATE TOSSICITA’ DI GRADO
ELEVATO CHE HANNO RICHIESTO LA SOSPENSIONE DEL
TRATTAMENTO
 GLI STRUMENTI DEL CGA NON HANNO MOSTRATO
PEGGIORAMENTI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI
(ECCETTO CHE PER LA GDS).