IL MEDICO DI FAMIGLIA E
L'IPERTENSIONE ARTERIOSA:
CRITICITÀ E LIMITI
DR. SAVERIO GENUA
VICESEGRETARIO F.I.M.M.G. ASL AVELLINO
RESPONSABILE FORMAZIONE COOP.I.MED.
CENTRALITÀ DEL MMG NEL MANAGEMENT DELL’IPERTESO
• negli studi dei medici di assistenza primaria italiani transitano
ogni giorno 1 milione di cittadini e considerando che l’ipertensione
arteriosa è la seconda causa di accesso dopo il dolore, si calcola
che non meno di 350.000-400.000 pressioni vengano
quotidianamente misurate (oltre 100 volte di più di quante possono
essere giornalmente misurate nei centri specialistici);
• i medici di assistenza primaria sono tra le poche figure
professionali in grado di venire a contatto con soggetti sani, o di
misurare pressioni in modo opportunistico (aspetto fondamentale
per l’individuazione di nuovi ipertesi).
• in tutti i Paesi europei e negli USA l’ipertensione arteriosa non è
materia esclusivamente specialistica, ma di competenza della
medicina generale, con possibilità di accesso alla consulenza in caso
di situazioni ben definite.
• i centri di 2° livello sono ormai congestionati, spesso rivedono
gli stessi pazienti con i quali vi è un rapporto preferenziale,
l’accesso di nuovi risulta difficoltoso e il lavoro routinario
distoglie tempo ed energie da dedicare allo studio di casi più
complicati;
• gli specialisti che si occupano dell’ipertensione al 2° livello non
appartengono sempre alla stessa branca e i loro atteggiamenti
spesso variano secondo la loro impostazione;
• il medico di assistenza primaria spesso si trova a fare da
coordinatore per la salute del suo paziente, fra le prescrizioni
diagnostiche e terapeutiche degli specialisti.
• il trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa, in
termini di prevenzione primaria, è molto dispendioso per i vari
Sistemi Sanitari Nazionali, per cui, in clima di possibilità limitate,
risulta fondamentale una ottimizzazione e una razionalizzazione
delle risorse;
• per le caratteristiche del proprio ruolo il medico di assistenza
primaria appare una figure professionali centrale per il paziente
iperteso:
individuazione inquadramento diagnostico
monitoraggio dell’evoluzione nel tempo
Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al: Hypertension Treatment and Control in Five European Countries,
Canada, and the United States. - Hypertension 2004; 43: 10-7.
Tombesi M. I fattori di rischio cardiovascolare in medicina generale CIS editore 1995 pag.19-81
· l’ 81% approssima la lettura a 5 mmHg di mercurio e una piccola
parte a 10 mmHg;
· in caso di divergenza tra diverse misure non viene considerata la
media, ma:
– la più bassa nel 31% dei casi
– la più alta nel 7% dei casi
· in caso di divergenza tra le misure dei due arti superiori, il 16%
considera quella minore anziché quella più alta.
· solo il 25% dei medici rileva più di una misura della pressione nel
corso della visita;
•solo il 25-30 % dei medici, nei sei mesi precedenti aveva provveduto alla taratura
dello sfigmomanometro aneroide (o elettronico) e, negli ultimi dodici mesi di
quello a mercurio;
· solo il 25% dei medici utilizza bracciali adeguati per bambini ed
obesi;
MISURAZIONE AMBULATORIALE VS
MISURAZIONE DOMICILIARE
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA MISURAZIONE DOMICILIARE
Applicazioni cliniche dell’automisurazione della PA
“Ipertensione da camice bianco”
Pazienti che non rispondono alla terapia antiipertensiva sulla
base della misurazione del medico
Identificazione di casi di home hypertension (pressione normale
dal medico ma non al proprio domicilio)
Miglioramento dell’aderenza del paziente alla terapia
Coinvolgimento attivo del paziente nella gestione del proprio
controllo pressorio
Difficoltà di visite mediche frequenti
Monitoraggio pressorio in gravidanza
Ipertensione arteriosa borderline
Comuni fonti di errore nella misurazione della PA
Operatore
Deficit uditivo o visivo
Stetoscopio premuto troppo forte sull’arteria brachiale
o troppo freddo
Velocità di deflazione troppo rapida
Manicotto gonfiato troppo o deflazione cominciata
prima di aver superato il livello della pressione sistolica
Arrotondamento dei valori pressori
Manometro posto non all’altezza degli occhi
Lettura errata dei valori sul display digitale
Paziente
Non rilassato o non seduto comodamente
Braccio non all’altezza del cuore e non sostenuto da un
supporto
Presenza di aritmie
Aterosclerosi (pseudoipertensione, nell’anziano)
Tipo di bracciale
Piccolo (bambini o
adulti magri
Standard (adulti
normali)
Grande (obesi)
Dimensioni del
manicotto (cm)
Max circonferenza
del braccio (cm)
12 h x 18 l
26
12-13 h x 35 l
33
15 h x 40 l
34-41
18 h x 40 l
> 41
Tanti strumenti ma qual è la loro affidabilità?
la non aderenza è un allarmante
problema mondiale di salute
pubblica
nei pazienti
croniche
affetti
da
patologie
•ipertensione arteriosa
•malattie cardiovascolari
•asma
•diabete,
fino al 50% circa varia autonomamente
la posologia dei farmaci prescritti o ne
sospende prematuramente
l’assunzione
WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action.
Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/
21 studi
45.000 pz
Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality
8 studi
19.000 pz
Association between adherence to placebo and mortality
Pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo
continuativo (300 dosi minime/anno)
%
Media = 52%
(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)
Numero di farmaci necessari per raggiungere il target
pressorio in vari studi controllati
Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia
N° compresse / die
The Pandora Study (P Berto et al, 2002)
Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?
FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE
•Medico di famiglia
•Televisione
• Stampa
• Familiari
• Medico spec.
• Altro
• Conoscenti
• Farmacista
29.6 %
16.4
13.1
10.6
9.4
8.0
6.8
6.0
Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione
scelta del farmaco
politerapia
obiettivi pressori
educazione pz
0
10
20
30
40
Dati HEALT SEARCH
50
• compromesso di non intervento
• inerzia terapeutica
la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando
gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti
•età più avanzata dei pazienti
e dei medici curanti
• presenza di diabete
• ipercolesterolemia
• insufficienza cardiaca
• coronaropatia
difficoltà per i medici
di medicina generale
di gestire
simultaneamente
politerapie
complesse
Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B
“Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals”
Hypertension 2006; 4:.345-351
Difficoltà per la politerapia
Dati HEALT SEARCH
Numero di antiipertensivi utilizzati
Dati HEALT SEARCH
Motivi di fallimento della terapia
Dati HEALT SEARCH
Rapporti con lo specialista
• mancata interazione nell’applicazione delle linee guida
• mancata fornitura informazioni essenziali per valutazione
del danno d’organo
• utilizzazione protocolli non omogenei
SHARED CARE
Barriere nell’applicazione delle linee guida
Studio europeo REACT SURVEY
Barriere logistiche
•Mancanza di personale dedicato
•Mancanza di tempo
•Insufficienti reminders nel software
professionale
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO
“…la continuità delle cure espressa
dal numero di visite effettuate, non
è risultata associata ad un miglior
controllo della pressione arteriosa…”
Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T
“Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study”
British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937
AMBULATORIO DEDICATO
•Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione
di pazienti che precedentemente erano ignorati
•Miglioramento compliance
•Prevenzione efficace delle complicanze
•Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche
specialistiche (SHARED-CARE)
•Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle
prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione
USUAL CARE:
l’accesso in
ambulatorio avviene con
tempi e modalità casuali
o definiti dal paziente
INTENSIVE CARE:
l’accesso e la tempistica di
accertamenti
e
terapie
seguono
un
protocollo
predeterminato secondo le
linee guida correnti
“l’ipertensione è quel valore di pressione
arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi
e terapia fanno più bene che male”
(E. J. Rose – 1971)