“Prevenzione dello Stroke nella donna”
nuovo algoritmo clinico-eziopatogenetico
Fumo e Ipertensione Arteriosa
Roberto Giovannetti
Ambulatorio Ipertensione Arteriosa
U.O.Medicina Interna, Ospedale di Pescia, (PT)
Pistoia 12 Giugno 2014
STROKE 2014,45: 1-45
Definizione e classificazione in base
ai valori pressori (mmHg)
Classe
Sistolica
Diastolica
Ottimale
< 120
e
< 80
Normale
120120-129
e/o
80--84
80
Normale alta
130
130--139
e/o
85--89
85
Ipertensione di grado 1 (lieve)
140140-159
e/o
90--99
90
Ipertensione di grado 2 (moderata)
160160-179
e/o
100100-109
Ipertensione di grado 3 (grave)
≥180
e/o
≥ 110
Ipertensione sistolica isolata
≥140
e
<90
Linee Guida ESH/ESC
Prevalenza Ipertensione Arteriosa
•
•
•
•
< 45 aa > uomini
> 55 aa > donne
75% nelle donne > 60 aa
78% nelle donne > 75 aa vs 64% uomini > 75 aa
Questo aumento di incidenza nell’età menopausale suggerisce un ruolo
importante degli ormoni sessuali nel controllo della pressione arteriosa
STROKE 2014,45: 1-45
Etiopatogenesi
Nell’età menopausale si assiste
all’aumento
del grasso addominale
US Departement of Healt Human Service, Marzo 6,2013
ORGANO ADIPOSO
TGF-b
LEPTINA
PAI-I
ADIPONECTINA
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
IL-6
ANGIOTENSINA
TNF-a
PAI-I
IL-6
Ormoni Steroidei
Adipsina/ASP
Resistina
Ormoni Steroidei
AZIONE
AUTOCRINA
AZIONE
AZIONE
PARACRINA
ENDOCRINA
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
Rilascio nel circolo ematico di :
LEPTINA
ADIPONECTINA
ANGIOTENSINA
ORMONI STEROIDEI
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
LEPTINA : determina un’ iperattività del sistema simpatico
agendo direttamente sul sistema nervoso centrale
• Ritenzione renale di acqua e sale
• Aumento della frequenza cardiaca
• Aumento del volume minuto
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
ADIPONECTINA: svolge una funzione protettiva, la sua produzione è
inversamente correlata con la massa grassa
ossidazione degli acidi grassi
metabolismo glucidico
effetto insulino-sensibilizzante su epatocita
inibizione del processo infiammatorio.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE ENDOCRINA
ANGIOTENSINA
CERVELLO
ANGIOTENSINA I
GHIANDOLA
SURRENALE
Sintesi e secrezione
dell’aldosterone
Attivazione simpatica
Aumento frequenza cardiaca
ANGIOTENSINA II
Aumento della secrezione di
aldosterone e catecolamine
surrenali
Aumento della
pressione
arteriosa
Ipertrofia e
fibrosi cardiaca
Ritenzione di
Na+ e acqua nel
rene
Ipertensione
Edema
RENE
Accumulo di
matrice
extracellulare
Glomeruloscler
osi e fibrosi
interstiziale
Danno renale
Vasocostrizione
dell’arteriola
afferente ed
efferente
Aumento della
pressione idrostatica
capillare glomerulare
Aumento di VFG
Albuminuria
Danno renale
VASO
SANGUIGNO
Vasocostrizio
ne
Aumento
della
pressione
arteriosa
Proliferazione cellulare, produzione
di superossido, inibizione di
plasminogeno e altre funzioni
CUORE
Fibrosi e proliferazione della
cellula muscolare cardiaca
Ipertrofia cardiaca
Ipertrofia e
rimodellamento
Danno arterioso
Aterosclerosi
IVS
Danno d’organo
ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA
AZIONE AUTOCRINA
Il tessuto adiposo produce tutti i componenti del SRA-A che agiscono sul
tessuto adiposo stesso determinando
Inibizione della differenziazione dei preadipociti in
adipociti
Ang I
Ang II
Eccesso di lipidi
Insulino resistenti
Differenziazione dei
preadipociti
. ... .
.
Grossi adipociti
.
Depositi lipidici muscolo, fegato,
Sensibilità insulinica
IPERTENSIONE
INSULINO RESISTENZA
Rapporti fra Insulino-Resistenza e Fattori di Rischio Cardiovascolare
Fumo
Il fumo rappresenta il principale fattore di rischio
CVD aterosclerotiche
La sospensione del fumo è probabilmente la
singola,ma più efficace modifica nello stile di vita ,
per la prevenzione di CVD fra cui ictus,infarto,
arteriopatia obliterante periferica
Linee guida ESH/ESC 2013
Fumo : effetti cardiovascolari I
• Il fumo induce un aumento acuto della BP ( 810 mmHg ) e della frequenza cardiaca che
perdura per più di 15 minuti dopo aver
fumato una sigaretta…
( J Hypertens suppl 1990;8:535-40 )
• ….Come conseguenza della stimolazione del
SNS a livello centrale e periferico
( Circulation 1994;90:248-253)
Fumo : effetti cardiovascolari II
• Induzione di uno stato di ipercoagulabilità( aumento
fattore VIII, trombossano A2, fibrinogeno, D-dimero,
attivatore tissutale plasminogeno, ematocrito )
• Vasocostrizione coronarica ( aumento tono alfaadrenergico)
• Ridotta liberazione di ossigeno ( alti livelli di
carbossiemoglobina)
Fumo : effetti cardiovascolari III
La disfunzione endoteliale gioca un ruolo chiave negli eventi
cardiovascolari che si verificano nei fumatori.
Il fumo di sigaretta contiene elevate quantità di radicali liberi
( anioni superossidi e radicali idrossilici) che riducono la
liberazione di monossido d’azoto (NO) da parte dell’endotelio e
favoriscono la produzione di intermedi altamente reattivi
responsabili del danno endoteliale
( Circulation 2001; 104:365-372)
Fumo e Donna
ma il fumo è donna ?
Donna :
Fumo e Ipertensione
uguale
Danno
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia I
• Le donne assumono trattamento antiipertensivo
in una percentuale maggiore che negli uomini
( 62% vs 57%)
• ….ma richiedono meno farmaci rispetto agli
uomini per raggiungere il goal terapeutico
STROKE 2014,45: 1-45
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia II
• Diversi regimi terapeutici basati su ACE-I, Sartani
Ca Antagonisti , B-Blocccanti , Diuretici risultano
egualmente efficaci nei due sessi
• Evitare nelle donne in età fertile ACE-I o Sartani o
Inibitori Renina
Linee Guida ESH/ESC 2013
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia III
• Effetti collaterali sono più frequenti nella donna
rispetto all’uomo ( tosse da ACE-I e edemi da CaAntagonisti ) (Arch Int Med 1996;156:377-385)
• I farmaci più prescritti nelle donne sono diuretici
tiazidici
(Framingham Heart Study ,NHANES )
Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia IV
• Controllo della PA da parte della terapia
44.8% nelle donne vs 51 % degli uomini
• Compliance alla terapia è più bassa nelle donne
La compliance e la persistenza in terapia
antipertensiva sono subottimali
Studio di coorte retrospettivo sulle prescrizioni
(N=2,325)
Uso degli antipertensivi
dopo il primo anno (%)
100
80
60
Uomini
Donne
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Anni dopo la prima prescrizione
9
10
Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7
Copyright © 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins
Benefici della riduzione della pressione arteriosa
nelle donne
• Riduzione del 41% rischio di evento cerebrovascolare
fatale o non fatale
• Riduzione del 27% rischio di evento cardiovascolare
fatale o non fatale
STROKE 2014,45: 1-45
INSULINO--RESISTENZA
INSULINO
Si
definisce
come
una
situazione in cui l’ormone
possiede un effetto biologico
inferiore
al
previsto.
E’
accompagnata
da
Iperinsulinemia