OSPEDALE DEL CASENTINO
LE
FERITE DIFFICILI
Dott. Claudio Cammillini
Bibbiena 12 marzo 2011
U.O. Chirurgia Generale
Direttore Dott. Andrea Rinnovati
Introduzione
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●
Il trattamento delle ferite è probabilmente il primo problema di
ordine medico affrontato dall'uomo nella sua storia. Si trovano
cenni in antichi testi della civiltà egizia,mesopotamica,ebraica,
cinese,indiana e romana. Già Ippocrate aveva individuato una serie
di interventi differenziati per il loro trattamento.
Advanced Wound Care è l'uso contemporaneo o sequenziale di tutti
quei provvedimenti terapeutici, di tipo fisico e farmacologico,che
consentono una riparazione ottimale della ferita.
KEY WORDS
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Advanced Wound Care
●
Wound Bed Preparation
●
Medicazione avanzata
●
Debridement
E' un problema su cui bisogna
riflettere !
Anatomia 1
La pelle o cute è l'organo più voluminoso del
corpo umano,embriologicamente deriva da
foglietti ben distinti fra loro: ectoderma e
mesoderma.
Dall' ectoderma origina l'epidermide
Dal mesoderma originano derma e ipoderma.
L'estensione dell'organo è pari a 1,5-2 mq
Il peso si aggira tra gli 8-10 kg
Anatomia 2
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Il colorito è determinato da pigmenti ,melanico e carotenoide, il
primo epidermico,il secondo dermo-epidermico.
La pelle non appare del tutto liscia per la presenza di
depressioni,solchi, pieghe e rilievi.
Le depressioni corrispondono agli sbocchi dei follicoli pilo-sebacei
e delle ghiandole sudoripare
I solchi alle palme e alle piante delimitano le creste cutanee o
dermatoglifi
Anatomia 3
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●
Lo strato più superficiale,epiteliale,è denominato
epidermide, quello più profondo,connettivale è
rappresentato dal derma ed ipoderma.
Tra l'epidermide e il derma è interposta la
membrana basale, più o meno ondulata.
Anatomia 4
●
EPIDERMIDE (avascolare)
–
strato corneo
–
strato lucido (palme e piante)
–
strato granuloso
–
strato spinoso del Malpighi
–
strato basale o germinativo
Anatomia 5
DERMA (vascolarizzato) è costituito da sostanza
fondamentale fibre,elementi cellulari
●
●
–derma
papillare o superficiale
–derma
medio
–derma
profondo
IPODERMA è costituito da
–tessuto
sottocutaneo o
–pannicolo
●
adiposo
Definizione 1
Vengono denominate “Ferite Difficili”
quelle perdite di sostanza che non volgono
alla guarigione spontanea e che anzi
tendono a cronicizzare.
Le ulcere croniche colpiscono
prevalentemente gli arti inferiori, con una
prevalenza dell’ordine dell’1-1,3%.
Definizione 2

Tra le cosiddette “Ferite Difficili”
possono essere
incluse le:
lesioni da decubito
ulcere venose degli arti inferiori
ulcere ischemiche degli arti inferiori
ulcere miste degli arti inferiori
ulcere in presenza di immunopatie
ulcere post traumatiche
ulcere diabetiche
perdite di sostanza conseguenti
necrosi da stravaso di chemioterapici
Lesioni da decubito
270.000 casi
prevalentemente popolazione anziana
8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani
500.000 italiani /anno dimessi con lesioni
Definizione 3
●
La fascia di età maggiormente colpita dal fenomeno "ferite
difficili" è quella compresa tra i 40 e gli 80 anni e oltre; chi
soffre di questa patologia tende spesso ad avere recidive e
questo stato di malattia cronica tende ad influenzare in
maniera importante e negativa la capacità lavorativa non
solo dei pazienti, ma anche dei loro familiari che devono
accompagnarli ai vari controlli; tutte queste problematiche
impongono delle importanti riflessioni di carattere socioeconomico sulla necessità di gestire in maniera adeguata,
e cioè rapida e definitiva, le "ferite difficili”.
Il processo riparativo
Evento tra i più complessi, con partecipazione di cellule
residenti o migranti che interagiscono nei processi di
riparazione ed agiscono come effettori dei processi
coagulativi, infiammatori ed immunatari . Tali cellule
possono migrare, proliferare, differenziarsi e produrre
varie molecole a significato regolatorio e strutturale quali
citochine, fattori di crescita, proteasi, componenti della
matrice extracellulare, recettori cellulari. La matrice
extracellulare, considerata inerte substrato, oggi è il
“cross talk” tra i diversi componenti.
●
Il processo riparativo 2
●
L' entità della lesione varia in virtù della natura dell' agente stesso
e/o dell' intensità dei fenomeni a finalità difensiva, la coagulazione,
l' essudazione e la risposta immunitaria che possono essere attivati.
●
Ad agente lesivo blando seguirà la “risoluzione”
●
Ad un agente più aggressivo seguirà la guarigione
●
Due distinti processi partecipano alla guarigione:
–
●
la rigenerazione e la reintegrazione connettivale.
La restitutio ad integrum dipende dal rapporto
rigenerazione/reintegrazione connettivale
La guarigione
●
L'infiammazione
●
Il rimodellamento del tessuto di granulazione neoformato
●
La maturazione del tessuto connettivo giovane
●
La contrazione dei margini
●
La riepitelizzazione
Regolati da meccanismi biochimici e di feedback interdipendenti.
L'infiammazione
●
E' la prima risposta al trauma lesivo.
●
Fenomeni vascolari ed ematici
●
–
escara,emorragia,fibrina,fibronectina,fibroblasti,
–
neoangiogenesi
Fenomeni cellulari
–
●
pmn,monociti,fibroblasti
Formazione del granuloma
–
fibroblasti,collagene,gag,gp
Rimodellamento del tessuto di
granulazione
1. Trasformazione del tessuto patologico (infiammatorio e di
granulazione) in tessuto normale (connettivo neoformato e
giovane).
2. Fagocitosi
3. Riassorbimento delle proteine plasmatiche
4. Degradazione GAG
5. Disidratazione
6. Riduzione della quantità del collagene
7. (normalizzazione del rapporto tra tipo III/I )
Maturazione del tessuto connettivo
giovane
Nella
sostanza fondamentale si modifica la
concentrazione dei GAG: ialuronati > solfati.
Le
fibre collagene: nella prima fase si ha la sostituzione
dei legami crociati deidrossilati in monoidrossilati. Nella
seconda si ha la trasformazione dei legami crociati non
saturi in saturi e non riducibili. Può durare un anno.
Le
proprietà meccaniche e di resistenza della cute
dipendono dalla concentrazione del collagene maturo che
deve essere pari alla cute sana
La contrazione dei margini
●
●
●
Movimento centripeto della cute regolato anche da leggi
fisiche in rapporto alla elasticità e resistenza dei tessuti
circostanti.
Spreading con raddoppio dei margini della ferita in tre
giorni. Progressiva contrazione fino alle dimensioni
originarie, intorno al 10° giorno. Effettiva riduzione fino
al 18°-24° giorno
Determinato di fibroblasti adesi tra loro ed ai margini
della ferita e dai microfilamenti disposti da un polo all'
altro (miofibroblasti).
La riepitelizzazione
●
Mobilizzazione delle cellule basali
●
Migrazione delle cellule epiteliali
●
Proliferazione delle c. basali ed epiteliali migranti
●
●
Differenziazione delle cellule migrate e fenomeno della
inibizione da contatto
Questi fenomeni si verificano sotto il coagulo ed all
'interno del tessuto di granulazione sulla guida dei
filamenti di fibrina
La riepitelizzazione 2
●
●
●
●
La guarigione fisiologica avviene in due fasi:
Prima fase dura dura circa 15 giorni, con
neoformazione epiteliale e connettivale
Seconda fase dura da 8 a 12 mesi duranti i quali la
cicatrice si stabilizza.
“Malattia della cicatrice” e “cicatrice patologica”
Basi molecolari della riparazione
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●
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Plateled derived growth factor (PDGF): chemiotassi
fibroblasti e leucociti induce differenziazione in
miofibroblasti
Epidermal growth factors (EGFs):proliferazione dei
cheratinoci e leucociti
Trasforming growth factors (TGFs):contribuisce alla
deposizione del collagene
Vascular endothelial growth factors (VEGFs):
neoangiogenesi,proteasi
Fibroblast growth factors (FGFs): proliferazione
fibroblastica
I miofibroblasti
●
●
●
●
Il fenomeno della contrazione è determinato dai
miofibroblasti, fibroblasti-like, con capacità contrattile
tipica delle cellule muscolari lisce.
Actina, alfa-actina, miosina
Contatti focali (strutture transmembrana e matrice
extracellulare, trasmettono alla cellula il segnale)
Gap Junctions (giunzioni intercellulari permeabili) su cui
interagirebber strutture contrattili multicellulari della
matrice extracellulare
La neoangiogenesi
●
Le cellule endoteliali vicine al focolaio lesivo
secernono proteasi che lisano il coagulo ed
avanzano verso la sede di lesione formando
abbozzi vasali solidi.
La
loro successiva cavitazione determina un lume
che darà origine ai nuovi vasi
.
Cronologia
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Coagulo
minuti
●
Riepitelizzazione
ore/giorni
●
Rimozione del coaugulo
giorni
●
Neovascolarizzazione
settimane
●
Rigenerazione linfatica
settimane
●
Cicatrizzazione
mesi
Quali fattori inducono la
formazione di una cicatrice
patologica ?
L' ipossia è l' elemento determinante qualunque
siano le sue cause:
- malnutrizione generalizzata
- decadimento delle condizioni generali
- infezione
- ipovascolarizzazione
- aumentata pressione ect.
Cause concomitanti
●
Ipoproteinemia
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Avitaminosi A e C
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Diabete mellito
●
Immunodeficienze
●
Collagenopatie
●
Età
●
Farmaci antiblastici e radioterapia
●
Eccesso di glucocorticoidi
Fattori locali
●
Dimensione della ferita
●
Presenza di corpi estranei
●
Localizzazione della ferita
●
Precedenti trattamenti sbagliati
Trattamento
Wound Bed Preparation
Medicazione avanzata
La Wound Bed Preparation (WBP) può essere definita come la
gestione globale e coordinata della lesione cutanea atta a
rimuovere le barriere locali alla guarigione o a promuovere
l'efficacia di misure terapeutiche innovative.
La medicazione avanzata non è altro che un materiale di copertura
che possiede caratteristiche di biocompatibilità. Scopo della
medicazione avanzata è quello di creare l'ambiente ideale per il
processo di cicatrizzazione isolando la ferita da eventuali traumi
ed infezioni esterne.
Onesti MG, Bitonti A, Fino P, Ciotti M, Scuderi N
[Nuove strategie terapeutiche nel trattamento delle ferite difficili.] [English
Abstract, Journal Article]
G Chir 2008 May; 29(5):212-20.
Numerous studies in the literature have evidenced that the use of the
advanced wound dressings allows to reach the best clinical and
economic results in the process of recovery of the difficult wounds. The
advanced would dressing assures a longer period of permanence on the
injury and shorten the time of treatment and, as a consequence, it is
required a smaller number of applications in comparison with the
traditional medications. The Wound Bed Preparation (WBP) can be
defined as the global and coordinate management of the cutaneous
injury, enabling to chip off the local barriers to the recovery, or
promoting the effectiveness of the innovative therapeutic instruments.
The term advanced wound dressing indicates the dressing material
having biocompatibility characteristics.
La preparazione ottimale del letto della ferita è essenziale
per la cura della stessa e per il successo dei prodotti
terapeutici tecnicamente avanzati
Trattamento della necrosi
●
Preparazione del letto della ferita, detersione della ferita e
rimozione dei frammenti necrotici
●
Debridement chirurgico:
●
Necrosi estesa
●
Tunnellizzazione
●
Sottominazione
●
Raccolte purulente
Trattamento della necrosi
●
Debridement enzimatico
●
Autolitico
●
Meccanico wet to dry
●
Sotto pressione
●
A getto d' acqua
●
Di mantenimento
La cute perilesionale
L'importanza della cute perilesionale nel trattamento delle ferite difficili.]G Chir.
2011 Jan-Feb;32(1/2):83-88
●
. .. Le lesioni cutanee sono costituite da tre parti: fondo,
bordo-margine e cute perilesionale e prima di qualsiasi
medicazione è importante osservarle e non trascurare
nessuna delle loro componenti. Per cute perilesionale
s'intende la porzione di cute che si estende 10 centimetri
oltre il margine della lesione. ... Essa fornisce numerose
informazioni che è possibile utilizzare per comprendere
la causa della lesione, prevedere i tempi e le possibilità
di guarigione, indicare la medicazione più corretta
ottimizzando l'impiego delle risorse.
Medicazioni
Avanzate
●
idrocolloidi,alginati,idogels,carboni,carbometil
cellulosa
●
ac. jaluronico
●
collagene
●
silicone
Terapia delle Larve di mosca = Asticotherapie
Che cosa è la terapia della larva ?
La terapia della larva (MDT) è l'uso medico delle larve (larve della mosca) per
la pulizia delle ferite. E' stata riscoperta casualmente quando, qualche giorno
dopo un incidente stradale, un uomo fu ritrovato con delle gravi ferite, quello
che fu sconcertante è stata la scoperta che delle larve di mosca depositate
nelle ferite, nutrendosi della carne morta, l'avevano tenuta pulita evitandone
l'infezione.
Storicamente, le larve sono state conosciute nei secoli perche' contribuiscono
a guarire le ferite. Molti chirurghi militari hanno notato che soldati con le ferite
infestate dalle larve hanno dimostrato miglioramento, ed hanno avuto un tasso
molto più basso di mortalità rispetto a soldati con ferite simile non-infestate
dalle larve.
La terapia della larva è stata utilizzata con successo ed ordinariamente dentro
oltre 300 ospedali, fino al 1940, quando il relativo uso è stato soppiantato
mediante nuovi antibiotici e tecniche chirurgiche che si sono creduti essere
superiori per efficacia alla terapia della larva.
La terapia della larva è stata usata occasionalmente durante gli anni 70 e gli
anni 80.
Asticotherapia

··Meta
data
VAC terapy
Applicazione di sistemi meccanici sottovuoto: riducono l’edema, la
carica batterica, favoriscono la neoangiogenesi e formazione tessuto
di granulazione
Carbossiterapia
a
Tecnica di trapianto
Il tessuto cutaneo viene completamente privato delle cellule
del donatore , responsabili del rigetto sul paziente ricevente, ma
al contempo viene preservata integra la sua
"architettura"collagenica e fibrosa e tutta una serie di elementi,
quali ad esempio fattori di crescita, proteine, GAG, che lo
rendono uno scaffold totalmente biocompatibile e bioattivo.
Quando questo tessuto viene trapiantato sul ricevente, viene
completamente rivascolarizzato e ripopolato dalle cellule del
paziente, diventando quindi un tessuto autologo, in grado di
ricostruire e proteggere ossa, tendini e cartilagine lesionati.
Tecnica di trapianto
La seconda tecnica, invece riguarda l'utilizzo di cellule
staminali adulte. Nello specifico, cheratinociti-fibroblasti
ottenuti in laboratorio da una minima biopsia cutanea
effettuata sul paziente e/o cellule staminali mesenchimali
midollari (Msc) prelevate in sala operatoria dalla cresta iliaca
di pazienti gravemente ustionati in anestesia generale.
Queste cellule, opportunamente caratterizzate, non vengono
espanse in coltura utilizzando le tecniche tradizionali, ma
vengono risospese con fattori di crescita autologhi, ricavati
cioè dalle piastrine concentrate del paziente stesso.
Terapia rigenerativa
●
Platelets Rich Plasma Therapy
L’ultima novità della medicina antiageing è la terapia rigenerativa, cioè una
terapia a base di fattori di crescita di derivazione piastrinica (Platelets Rich
Plasma Therapy) che si ottengono dalle piastrine autologhe (cioè del paziente)
allo scopo di stimolare l’attività dei fibroblasti, le cellule che costituiscono
l’impalcatura della nostra pelle. Il PRP è ottenuto usando la centrifugazione e la
separazione delle cellule del sangue.
Il sangue centrifugato, darà origine a tre strati di cellule:
- RBC (globuli rossi), strato più denso, sul fondo
- PRP dello strato intermedio (cells selector gel) con un 30% di piastrine e
globuli bianchi
- PPP (Platelet Poor Plasma: Plasma Povero di piastrine
Il PRP (platelet rich plasma, plasma arricchito di piastrine) è una fonte
naturale di fattori di crescita che stimola la rigenerazione e la proliferazione
cellulare, i processi riparativi e di crescita dei tessuti.
Laser endovena
La terapia Laser endovena viene utilizzata con
successo, in associazione alle terapie convenzionali,
nelle malattie cerebro-vascolari come ictus ed
ischemia cerebrale cronica, nelle malattie cardiovascolari come cardiopatia ischemica ed ipertensione
arteriosa, nelle malattie polmonari quali asma,
bronchite cronica ed enfisema, nelle malattie
autoimmunitarie (ad es. artrite reumatoide),
gastrointestinali (es. pancreatite cronica, ulcera
peptica), endocrine (es. diabete mellito), allergiche,
infettive, oltre che nel trattamento delle ferite “difficili”
ischemiche e/o infette, e in qualunque tipo di danno
dei tessuti molli.
●
Laserterapia endovena
La procedura tecnica di utilizzo è simile a quella
sfruttata per un banale prelievo di sangue o proprio per
un’iniezione endovenosa di farmaci: si realizza un
accesso venoso mediante un’apposita agocannula
inserita nel braccio; successivamente, la speciale fibra
ottica viene fatta scorrere attraverso questa agocannula
fino a raggiungere il flusso sanguigno. A questo punto, la
fibra ottica potrà essere collegata ad uno dei diodi laser
disponibili, ciascuno della propria lunghezza d’onda
(405nm, 535nm, 632nm, 810nm), con diversi effetti
biologici corrispondenti.
Laser terapia endovena
Non vorremo vederne più
Il futuro
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Situazione attuale
Situazione ideale
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