Documento fornito unicamente a scopo di studio e di ricerca e per uso personale. Il richiedente si assume ogni
responsabilità per l'uso che ne verrà fatto in seguito, essendo severamente vietata qualsiasi successiva
riproduzione o pubblicazione per uso commerciale o per altro scopo (Legge n. 633 del 22/4/1941; Legge n. 159
del 22/5/1993 e successive modificazioni). Si impegna inoltre, sempre ai sensi della normativa sul copyright, a
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Small V (2000) Management of cuts, abrasions and lacerations.
Nursing Standard. 15, 5, 41-44. Date of acceptance: August 13
2000.
Traduzione dell’articolo originale a cura di Claudia Caula, inf. esperto in wound care
Comitato Scientifico A.I.S.Le.C.
La gestione di ferite da taglio, abrasioni e lacerazioni.
Small V (2000) Management of cuts, abrasions and lacerations. Nursing
Standard. 15, 5, 41-44. Date of acceptance: August 13 2000.
Abstract
Il trattamento delle ferite minori costituisce una proporzione significativa
del carico di lavoro nel Pronto Soccorso (A&E Department: Dipartimento di
Urgenza/Emergenza). Valerie Small esamina le scelte di trattamento
disponibili.
Valerie Small RGN, MSc,
A&E
Cert, is Emergency Nurse
Practitioner, Emergency
Department, St James’s
Hospital,
Dublin.
Introduzione
Una larga parte del carico di lavoro degli infermieri del Pronto Soccorso è
attribuibile alla gestione delle ferite traumatiche acute. La cura delle ferite implica
approfondite conoscenze circa l’anatomia della cute, la fisiologia della guarigione
delle ferite, l’impatto dell’infezione sulla guarigione, il fornire consigli relativi
all’auto-cura ai pazienti che sono in grado di gestire in modo autonomo le proprie
ferite (Holt 2000). Le ferite rappresentano approssimativamente il 25-30% del
carico di lavoro totale di un Pronto Soccorso (Wardrope & Smith 1992). Le ferite
più comuni che accedono in Pronto Soccorso comprendono lacerazioni causate
da traumi contusivi, ferite da taglio, abrasioni e ustioni, le quali di solito
rispondono rapidamente al trattamento e guariscono senza complicanze (Dealey
1999).
Una ferita comporta l’interruzione della continuità dei tessuti che rivestono il
corpo ed è normalmente associata ad una perdita di sostanza (Lippert 1999).
Nelle ferite traumatiche intenzionali, c’è una rottura dei vasi sanguigni con
conseguente emorragia, seguita dalla formazione del coagulo (Dealey 1999). Il
tipo di trauma e l’estensione del danno servono inoltre a classificare le ferite per
prognosi e scelta di trattamento. L’articolo esamina la gestione in Pronto
Soccorso delle ferite semplici, enfatizzando la definizione delle ferite più comuni,
l’importanza dell’anamnesi e della documentazione sulla cartella dei pazienti, e un
profilo della gestione ottimale delle ferite semplici.
La guarigione della ferita
La guarigione di ogni ferita si svolge in fasi che si sovrappongono nel tempo e che
non possono essere separate l’una dall’altra (Lippert 1999). L’abituale
suddivisione in tre o quattro fasi di guarigione è descritta in dettaglio nella maggior
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parte dei testi sulla gestione delle ferite (Courtenay & Butler 1999, Dealey 1999, Flanagan 1997, Holt 2000,
Lippert 1999). È importante che gli infermieri siano consapevoli che molte ferite possono mostrare segni
evidenti di più fasi di guarigione simultaneamente.
Guarigione per prima e seconda intenzione La guarigione delle lesioni è stata classificata da lungo
tempo in riparazione per prima intenzione e per seconda intenzione. Il termine ‘intenzione’ si riferisce al
proponimento del medico di ottenere la guarigione primaria della ferita con apposizione di margini
combacianti o a breve distanza (Lippert 1999). La guarigione per prima intenzione include la guarigione
primaria ritardata che avviene quando è prevista un’infezione; in questo caso la ferita non andrebbe chiusa
in modo definitivo con sutura o cerotti (strips). La ferita viene medicata e osservata per segni evidenti di
infezione per un periodo da quattro o sette giorni circa, al termine del quale, se l’infezione non si è
manifestata, la ferita può essere suturata o chiusa con cerotti e consentita la guarigione per prima
intenzione. Se sopraggiunge l’infezione, la ferita è classificata come guaribile per seconda intenzione e viene
trattata come una lesione aperta. La guarigione per seconda intenzione si verifica sempre nel caso in cui c’è
un difetto di tessuto da colmare o quando un’infezione purulenta impedisce l’accostamento dei lembi della
ferita (Lippert 1999).
Fattori che influenzano la guarigione della ferita
Minore è il danno causato al tessuto, e più favorevoli sono le condizioni per la guarigione della ferita. Molto
semplicemente, le ferite da taglio superficiali (incisioni) viste e trattate in Pronto Soccorso sono idonee alla
guarigione per prima intenzione in ragione della facilità di apposizione e della trascurabile perdita di
sostanza. Per le ferite che risultano da un trauma contusivo trova spesso indicazione la chiusura primaria
dopo il debridement chirurgico.
Esistono tuttavia alcune ferite, derivanti da lacerazioni o contusioni, che sono più idonee alla chiusura
primaria ritardata o alla guarigione per seconda intenzione, per esempio le ferite da schiacciamento a carico
della superficie volare del polpastrello del dito o le ferite pesantemente contaminate e aperte da più di 12 ore
(Wardrope & Smith 1992). I pazienti con ferite contuse sono sottoposti a ingenti quantità di energia cinetica
che ha come conseguenza il danneggiamento del microcircolo, edema e tessuti devitalizzati (Chisholm
1992).
Altri fattori che possono influire sulla guarigione sono:
„ Localizzazione anatomica: aree come quella pretibiale (cresta tibiale) spesso hanno lunghi tempi di
guarigione a causa della scarsa perfusione sanguigna e della natura friabile del tessuto.
„ Apporto vascolare: l’abbondante perfusione vascolare del volto e del cuoio capelluto garantisce una
rapida guarigione. Se il paziente è affetto da una vasculopatia periferica di base, le ferite tendono a
guarire più lentamente.
„ Movimento: una ferita in corrispondenza di un’articolazione, specialmente delle superfici estensorie,
richiederà più tempo per guarire.
„ Metodo di chiusura: una buona tecnica con un accurato trattamento dei tessuti è essenziale per un
buon esito; lo sfregamento energico dei bordi finalizzato a rimuovere i detriti può provocare un
ulteriore danno tessutale.
„ Configurazione della ferita: le ferite frastagliate, con grossa perdita di sostanza o con tessuti
devitalizzati, guariranno secondo ritmi più lenti in confronto alle ferite semplici senza complicanze.
„ Meccanismo di ferimento: le ferite da incisione guariscono più rapidamente delle lacerazioni da
trauma contusivo, in quanto c’è meno edema e distruzione dei tessuti.
„ Ritardo nella gestione: i ritardi nella decontaminazione e nella gestione risolutiva causeranno la
contaminazione delle ferite, infezione e ritardata guarigione.
„ Stato di salute generale e nutrizione: la carenza di vitamina C e Zinco possono condurre ad una
guarigione deficitaria della lesione. I pazienti anziani potrebbero essere affetti da patologie di base a
carico del sistema vascolare ed endocrino che condizionano la guarigione. È probabile che le terapie
con corticosteroidi apportino una serie di cambiamenti nella struttura della cute e influiscano sulla
guarigione della ferita (Thomas 1997).
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La valutazione delle ferite acute
Durante il triage, l’infermiere del Pronto Soccorso valuterà il paziente e documenterà l’esame e i risultati tra
le annotazioni inerenti al paziente. Questo esame e la successiva descrizione della ferita sono vitali per la
corretta gestione dei pazienti con ferita acuta, non importa quanto piccola. Comunque, i pazienti con ferite
minori spesso restano in attesa del trattamento risolutivo per lunghi periodi di tempo, e potrebbero anche
abbandonare il reparto di Pronto Soccorso prima che venga prestato loro un intervento assistenziale
completo.
Ci sono tre elementi chiave da considerare al momento del triage:
„ Accurata descrizione della ferita, che richiede il corretto uso delle definizioni (Riquadro 1).
„ Documentazione del meccanismo di ferimento, lo stato di immunizzazione contro il tetano, attuale
terapia farmacologia e allergie note.
„ Misure di primo soccorso per emostasi, corretta pulizia e adeguata chiusura temporanea delle ferite
aperte, che allungherebbero il tempo a disposizione per la gestione definitiva.
Riquadro 1. Definizioni delle lesioni più comuni
„ Ferita da taglio (ferita incisa, ferita da incisione) – interruzione della cute causata da un oggetto con
bordo affilato, come un coltello da cucina o il vetro. I bordi della ferita sono ben definiti e spesso
lineari, con una minima contusione del tessuto molle.
„ Lacerazione (dal latino lacerare – strappare) – interruzione della cute causata da un corpo/forza
contundente. La ferita è irregolare, con lacerazione dei tessuti. Spesso è il risultato di una caduta,
dell’impatto contro un oggetto contundente, o di uno schiacciamento.
„ Ferita contusa – interruzione della cute, con contusione circostante.
„ Contusione – un’area contusa dovuta ad una forza contundente, senza una rottura della cute.
„ Ematoma – raccolta sottocutanea di sangue che si presenta come un rigonfiamento fluttuante.
„ Ferita penetrante – ferita a ingresso sottile realizzata da un oggetto appuntito, per esempio la punta
di un’inferriata, un coltello, un chiodo arrugginito.
(After Critchley 1978)
La documentazione e la raccolta anamnestica
L’abilità nel compiere una valutazione accurata di una ferita costituisce un’importante competenza
infermieristica (Dealey 1999). La valutazione dovrebbe essere condotta quale parte integrante dell’approccio
olistico nei confronti dell’assistenza al paziente in ogni ambito clinico.
Nel contesto del Pronto Soccorso, l’infermiere sarà spesso la sola persona ad ottenere una dettagliata
anamnesi psico-sociale dal paziente mentre sta valutando e pulendo la ferita.
Un’anamnesi adeguata dovrebbe includere:
„ Il tempo trascorso dal momento del ferimento.
„ Le circostanze/meccanismo di ferimento.
„ Trattamento di primo soccorso, se praticato.
„ Lo stato di immunizzazione contro il tetano (DoH 1996).
„ Allergie – ipersensibilità ai cerotti adesivi, materiali da medicazione e farmaci.
„ Terapie correnti/recenti – terapia corticosteroidea, aspirina e altre terapie anticoagulanti.
„ Storia sociale – accertarsi se il paziente vive solo, se ha una famiglia allargata che può assisterlo
nella gestione della ferita successivamente alla dimissione, o la disponibilità di strutture locali di cure
primarie.
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„ Opportunità di promozione della salute: queste possono essere massimizzate attraverso il dialogo
riguardo allo smettere di fumare, alla diminuzione del consumo di alcool e al mantenimento di una
dieta salutare e un adeguato esercizio.
„ Problemi psicologici – quelli associati alle ferite non dovrebbero essere mai sottovalutati; un paziente
con una lacerazione o un taglio al volto potrebbe essere decisamente traumatizzati dal risultato,
inteso come alterazione dell’immagine corporea.
Una buona gestione della ferita richiede un’accurata valutazione unitamente ad un’anamnesi dettagliata. La
checklist per la valutazione viene illustrata nella Figura 1. Successivamente alla scrupolosa valutazione ed
esame del paziente, tutti i risultati dovrebbero essere documentati tra le annotazioni relative al paziente.
Ai fini della registrazione dei risultati, è possibile avvalersi di diagrammi, di strumenti di misurazione, come
griglie in formato cartaceo, righelli clinici, o anche fotografie. Una volta completata la valutazione, la ferita
può essere gestita in modo attivo. Consultare la checklist proposta per la valutazione della ferita in seguito a
trauma acuto. (Fig.1)
Le scelte di gestione
Pulizia e chiusura al traige Una delle prime priorità al triage è la valutazione della necessità di
rianimazione immediata; alle ferite che pongono in pericolo di vita o minacciano l’arto si assegna la priorità
immediata e vanno gestite opportunamente. Una volta stabilita una priorità di triage, la ferita può essere
gestita. A questo punto è importante ottenere l’emostasi, e questo aiuterà ad abbassare il livello di ansia del
paziente. È anche fondamentale un’appropriata pulizia e chiusura della ferita in sede di triage allo scopo di
ridurre la durata del tempo occorrente per la chiusura finale della ferita.
Le ferite sono classificate come pulite o inclini al tetano e il tempo trascorso dal ferimento gioca un ruolo
significativo nel determinare le ulteriori strategie di gestione. Se un paziente si presenta in Pronto Soccorso
con una lacerazione o un’incisione aperte da cinque ore e ci sono tre-quattro ore di attesa per il trattamento,
allora è possibile “fermare l’orologio” per quella ferita in fase di triage purché siano intraprese un’adeguata
pulizia e chiusura. Il metodo più semplice e veloce per conseguire un’iniziale chiusura della cute è quello di
applicare gli strips quando e dove possibile. Il paziente andrebbe informato che questo potrebbe non essere
il trattamento definitivo, ma che con la chiusura della cute si ridurrà il rischio di un’ulteriore contaminazione
della ferita finché resta in attesa.
Stato di immunizzazione contro il tetano In tutti i pazienti portatori di ferite deve essere stabilito il loro
stato di immunizzazione nei confronti del tetano (Wardrope e Smith 1992). Il Clostridium tetani è un
organismo anaerobio e prospera in ambienti dove è presente tessuto devitalizzato e si forma un ematoma.
Quando si valuta la necessità di vaccinazione antitetanica, sono essenziali due domande elementari:
„ Il paziente è stato vaccinato secondo le linee guida del Ministero della Salute (DoH 1996)?
„ La ferita è pulita o incline al tetano?
Pulizia La pulizia della ferita è basilare per la prevenzione delle infezioni, di cicatrici discromiche
[decolorazione permanente della cute conseguente alla permanenza di detriti all’interno della ferita, NdT] e
per eliminare corpi estranei contaminanti, così come detriti (Holt 2000). L’infezione è la complicanza più
comune e grave di una semplice lacerazione (Moscati et al 1998).
Durante il ferimento si verifica un’alterazione a carico della funzione protettiva della cute e i microrganismi
diventano in grado di penetrare nei tessuti profondi e di causare l’infezione (Courtenay e Butler 1999). I
costosi materiali, come le medicazioni chirurgiche, gli adesivi cutanei, i cerotti adesivi (strips), i punti metallici
o le suture, non aiuteranno la guarigione se le ferite non sono correttamente e accuratamente pulite in fase
iniziale. Hollander et al (1998) tuttavia, in uno studio che indagava il tasso di infezioni nelle ferite del volto e
del cuoio capelluto, hanno riscontrato che non vi era nessuna differenza nell’outcome per i pazienti
sottoposti all’irrigazione della ferita prima della chiusura della cute e quelli che non vi erano stati sottoposti. I
pazienti inclusi nello studio non avevano ferite da morso, né lacerazioni contaminate a carico del volto o del
cuoio capelluto e le ferite erano aperte da meno di sei ore. Questa conclusione può essere generalizzata
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solo alle ferite del volto e del cuoio capelluto che sono chiuse entro un breve lasso di tempo dal ferimento
iniziale.
Mentre Moscati et al (1998) e Holt (2000) suggerirebbero che tutte le ferite traumatiche dovrebbero essere
considerate contaminate, dal punto di vista clinico non è possibile distinguere quali sono le ferite a rischio al
momento del loro esame, perché alcune appaiono pulite, mentre altre sono ovviamente contaminate. I dati
storici sulle ferite sensibilizzeranno il personale infermieristico relativamente ai potenziali contaminanti, alla
carica batterica, ai corpi estranei e alla vitalità dei margini della ferita, ciò nondimeno bisognerebbe partire
dal presupposto che tutte le ferite traumatiche contengono una quantità significativa di batteri e che devono
essere decontaminate (Chisholm 1992, Moscati et al 1998). Le ferite con sporcizia radicata come le
abrasioni profonde (le cosiddette road rash [escoriazioni conseguenti a caduta su cemento che vedono
tipicamente coinvolti ciclisti, skaters, ecc. Possono assumere anche l’aspetto di lesioni da ustione a causa
dell’attrito tra il manto stradale e il corpo, NdT]), specialmente al volto, potrebbero richiedere uno scrubbing
energico e debridement previo anestesia. Queste ferite, sebbene apparentemente di secondaria importanza,
hanno la potenzialità di causare a lungo termine cicatrici e decolorazione permanente della cute e quindi
potrebbero richiedere le competenze del team di chirurgia plastica/ricostruttiva per essere gestite in maniera
ottimale.
Valutazione del dolore Alleviare il dolore dovrebbe essere considerato prioritario rispetto alla
decontaminazione o alla pulizia di qualsiasi ferita. La valutazione del dolore è una parte integrante della
gestione iniziale e del processo decisionale del triage (MTG 1997). Nel contesto del Pronto Soccorso si
utilizzano numerosi strumenti di valutazione del dolore; questi strumenti aiutano il professionista della salute
fornendo dati oggettivi che possono essere usati per pianificare misure pertinenti per alleviare il dolore e per
misurarne i loro effetti (Dolan 2000, MTC 1997). Il tipo di analgesia e la via di somministrazione
dipenderanno dalle linee guida vigenti in Pronto Soccorso e dalla rispondenza individuale del paziente per la
terapia orale o intramuscolare. L’Entonox è un potente analgesico che ha vari usi nell’ambito delle
emergenze. L’auto-somministrazione dell’Entonox offre ai pazienti un metodo di controllo personale sul loro
dolore. Ciò è in grado di diminuire l’ansia dei pazienti in merito alla loro condizione, perché possono
controllare la quantità e la frequenza con cui l’analgesico viene somministrato (Moore 1983). Dopo
l’inalazione dell’Entonox si ottiene il sollievo dal dolore per soli 20 secondi, per via delle proprietà
analgesiche del gas che conferiscono una rapida azione ma di breve durata.
Quale agente detergente? L’irrigazione della ferita è essenziale per rimuovere i contaminanti e per ridurre
il tasso di infezioni. Recentemente le soluzioni topiche antisettiche sono state screditate, mentre la soluzione
fisiologica è giunta alla ribalta come detergente ottimale (Holt 2000, Moscati et al 1998, Walsh 1999). Alcuni
studi recenti hanno dimostrato che la normale acqua potabile di rubinetto ha dato prova di essere efficace
nell’irrigazione e nella pulizia delle ferite quanto la soluzione fisiologica (Angeras et al 1992, Moscati et al
1998, Riyat e Quinton 1997). Le soluzioni antisettiche quali cetrimide e clorexdina dichiarano di eliminare i
batteri e di esercitare un’azione detergente sulle ferite. Holt (2000) riferisce che la maggior parte di queste
soluzioni richiedono un tempo di contatto con i batteri di 20 minuti per avere un effetto. Vi sono poche
evidenze a supporto dell’uso continuativo della soluzione di iodio-povidone come metodo di prima scelta per
la pulizia della ferita; non è raccomandato per la detersione di routine o per la profilassi a causa dei suoi
effetti collaterali di citossicità sulle ferite acute e sulle lesioni in fase di guarigione (Holt 2000). Altre soluzioni
come il perossido di idrogeno venivano ritenute in passato dotate di proprietà decontaminanti e sbriglianti lo
slough, ma queste proprietà sono enormemente ridotte quando la soluzione viene in contatto con sangue o
pus (Holt 2000). Anche l’effetto termico della soluzione interferisce negativamente con il tessuto sano.
La maggior parte della recente letteratura sulla pulizia delle ferite e sulla scelta delle soluzioni sembra
suggerire che l’irrigazione delle ferite con una normale soluzione salina o con l’acqua del rubinetto offra
vantaggi dal punto di vista economico e terapeutico, diventando il trattamento di elezione per la pulizia di
molti tipi di ferite (Dealey 1999).
Chiusura definitiva La chiusura definitiva di una ferita dipenderà dalle informazioni raccolte nell’anamnesi,
dalla valutazione e dall’esame del paziente. Anche la capacità del paziente di proseguire la proprie attività di
vita quotidiana una volta dimesso dal Pronto Soccorso condizionerà il metodo di chiusura.
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Esistono diversi metodi di chiusura a seconda della gravità della ferita. Optare per la chiusura primaria, la
chiusura primaria ritardata o la riparazione per seconda intenzione sarà una decisione basata anche sulla
valutazione individuale del paziente e sul fatto che un unico metodo non si adatta a tutti.
I metodi tradizionali di chiusura della cute, come la sutura, vanno ampliati integrando una serie di altri
metodi e applicazioni mediche, come cerotti in tessuto, punti metallici e adesivi cutanei.
Figura 1. Checklist per la valutazione della ferita
Checklist per la valutazione delle ferite acute
Storia
„ Tempo trascorso dal ferimento
„ Meccanismo di ferimento
„ Primo trattamento, se eseguito
„ Stato di immunizzazione nei
confronti del tetano (DoH
Guidelines 1996)
„ Storia di allergie, inclusi i farmaci
„ Farmacoterapia in corso/recente,
ricordando la terapia con steroidi
„ Anamnesi sociale
„ Stile di vita/rischi relativi allo stesso
„ Valutazione psicologica
„ Età e tipo di occupazione
Definizione
„ Taglio (ferita incisa, ferita da incisione) –
interruzione della cute causata da un
tagliente
„ Lacerazione – interruzione della cute
causata da un corpo/forza contundente.
La ferita è irregolare con lacerazione dei
tessuti
„ Ferita contusa – interruzione della cute,
con contusione circostante
„ Contusione – un’area contusa dovuta ad
una forza contundente, senza una
rottura della cute
„ Ematoma – raccolta sottocutanea di
sangue che si presenta come un
rigonfiamento fluttuante
„ Ferita penetrante – ferita a ingresso
sottile prodotta da un oggetto appuntito
Valutazione
„ Localizzazione anatomica
„ Dimensioni della ferita (larghezza e lunghezza)
„ Profondità della ferita (esaminare delicatamente con
una sonda/specillo)
„ Configurazione (lembo, bordo frastagliato)
„ Perdita tessutale
„ Deformità
„ Deficit funzionale/effettiva perdita motoria o sensoriale
„ Dolore
„ Mano dominante (laddove rilevante)
„ Emorragia (effettiva e stimata)
Medicazioni Come per i prodotti per la chiusura della cute, le medicazioni per le ferite sono proliferate e
molti infermieri ora si confrontano con numerosi prodotti dotati essenzialmente dello stesso effetto e modalità
di azione. Il processo di selezione della medicazione è determinato da un certo numero di fattori che
includono la natura e la localizzazione della ferita, la presenza o il rischio di infezione e la quantità di
essudato prodotto (Thomas 1997). In genere le ferite superficiali producono poco essudato e possono
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essere medicate con un idrocolloide o un film semipermeabile. Le medicazioni a bassa aderenza risultano
particolarmente utili per la gestione di abrasioni, ferite della punta delle dita e lacerazioni.
I pazienti hanno bisogno di qualche indicazione su ciò che devono aspettarsi dal prodotto che è stato
applicato sulla ferita. Tali informazioni andrebbero accompagnate da istruzioni scritte su un foglio che il
paziente può portarsi a casa e a cui far riferimento in una fase successiva. Molti produttori forniscono
depliant gratuiti informativi per i pazienti – questi opuscoli possono essere utili, ma le informazioni contenute
devono aderire alle linee guida approvate dal Pronto Soccorso.
Nessuna singola medicazione è adatta per la gestione di tutti i tipi di ferite e poche sono indicate al
trattamento di una singola ferita durante tutte le fasi del ciclo di guarigione. La buona riuscita della gestione
di una ferita è subordinata ad un approccio flessibile e competente nei confronti della selezione dell’idonea
medicazione (Thomas 1997).
Conclusioni
Le ferite minori che accedono comunemente in Pronto Soccorso in genere guariscono in tempi brevi e i
pazienti ritornano abbastanza velocemente alle loro normali attività. Tuttavia ci sono sempre eccezioni a
questa regola, ed è l’infermiere del Pronto Soccorso che può influenzare l’esito di questo gruppo di pazienti.
Adeguate conoscenze sul ferimento, sulla valutazione dalla ferita e sulle strategie di gestione miglioreranno
l’outcome per un significativo numero di pazienti che hanno solo “un semplice taglio”.
BIBLIOGRAFIA
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