Attualita’ sulla
calcolosi biliare:
LA TERAPIA
ENDOSCOPICA
R.Naspetti
AOU Careggi
ERCP
(Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica)
Metodica diagnostica e terapeutica per
patologie dei dotti biliari e pancreatici.
L’ERCP diagnostica oggi è sostituita dalla
colangio-RM.
Rimane un’indagine diagnostica solo in caso di
impossibilità ad effettuare tale esame.
ERCP: INDICAZIONI
• Calcolosi delle VB
• Ostruzioni maligne delle VB (Colangiocarcinoma, Etp papilla,
Etp pancreas…)
• Stenosi benigne delle VB (Post-colecistectomia, Flogistiche…)
• Etc..
Complicanze della calcolosi biliare
ERCP:PROCEDURA
•
•
•
•
•
Anestesia Generale/Sedazione profonda
Profilassi antibiotica
Digiuno da 6 ore
Decubito laterale sn/supino
Durata 30 min – 1 h circa
DUODENOSCOPIO:
strumento endoscopico a visione laterale che
viene fatto procedere fino alla seconda
porzione duodenale davanti alla papilla di
Vater.
Incannulamento della papilla
Iniezione di mdc nella VB sotto
visione fluoroscopica con
visualizzazione della VB e degli
eventuali difetti
SFINTEROTOMO:
Accessorio endoscopico dotato di componente metallica che viene
utilizzato come un vero e proprio bisturi elettrico.
COMPLICANZE POSSIBILI:
• Pancreatite acuta
• Sanguinamento (INR < 1,5; PLT
• Perforazione
> 75000)
Rimozione dei calcoli attraverso un
PALLONCINO (Fogarty) gonfiato al di
sopra dei calcoli ritenuti e ritirato per
far fuoriuscire i calcoli o CESTELLI
(Dormia)
Possibilità di posizionamento di
Endoprotesi in plastica / SEMS
ERCP nella calcolosi biliare
•
•
•
•
Sensibilità e specificità 95%
Successo nel 90% dei casi
Complicanze 5%
Mortalità 1%
TIMING:
• Early ERCP
• Pre/intra-operatory ERCP
• ERCP without surgery
ASGE Guidelines: the role of ERCP in disease of biliary tract and pancreas.
Gastrointestinal Endoscopy. 2005.
EARLY ERCP nella calcolosi biliare
Early ERCP (il prima possibile dalla comparsa dei sintomi)
SOLO IN CASO DI COLANGITE
• EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7
• S Tenner et al. AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGT GUIDELINE: Management
of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013
• Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Metaanalysis. J of The Pancreas. 2009; 10: 299-305
Diversi studi hanno dimostrato che l’ERCP precoce in assenza di
colangite non riduce la mortalità
Vengono riviste le linee guida Inglesi e Americane (2005-2006)
in cui c’era indicazione assoluta a effettuare l’ERCP precoce
anche in caso di pancreatite acuta severa
Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis
without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009;
10: 299-305.
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American
Journal of Gastroenterology. 2006.
Early ERCP in caso di pancreatite acuta severa non riduce la
mortalità ma solo il tasso di complicanze.
La diagnosi di colangite nei paziente con pancreatite acuta severa
complicata da SIRS è difficoltosa. In questi casi la diagnosi
differenziale è effettuata facendo precedere una Colangio-RM o
EUS a un’eventuale ERCP.
S Tenner et al. American College of Gastroenterologt Guideline:
Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of
Gastroenterology. 2013.
Dimitrios J Kapetanos. ERCP in acute biliary Pancreatitis. WJ of
Gastrointestinal Endoscopy. 2010. 2: 25-28.
Intra-operatory/Rendez Vous ERCP nella
calcolosi biliare
• Successo 90%
• Riduzione di ERCP preoperatorie inutili e spesso gravate da
complicanze
Tecnica :
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American
Journal of Gastroenterology. 2006.
Pre-operatory ERCP nella calcolosi biliare
Non è raccomandata di routine
Colangio-RM pre-operatoria per valutare la VB
Eventuale Colangiografia intra-operatoria
Bonifica endoscopica post-VLC (sequenziale inversa)
ERCP without surgery
• Pazienti anziani con co-morbilità severe che aumentano il
rischio operatorio
• Gravidanza
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American
Journal of Gastroenterology. 2006.
ERCP: COMPLICANZE
• Insuccesso
•
•
•
•
5 - 10%
Pancreatite
2-8% (severa 0.5%)
Sanguinamento
1%
Perforazione
0.1%
Complicanze legate alla sedazione
Nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia
asintomatica priva di significato patologico.
EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N
Engl J Med 2014 ; 370: 150-7
ERCP nei pz in Tp antiaggregante o TAO
ASGE:Gastrointest Endosc 2009
ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461
• ASPIRINA:
Stop 5 gg prima
• TIENOPIRIDINE:
Stop 7 gg prima
(eventualmente sostituire con ASA)
• DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: Se possibile rimandare la
procedura al termine della doppia AA, altrimenti stop Tienopiridine e
mantenere ASA
• TAO:
Stop 5 gg prima
ASGE:Gastrointest Endosc 2009
ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461
CONCLUSIONI:
• L’ ERCP è una metodica efficace per il trattamento
della calcolosi biliare
• Early ERCP è indicata solo nei pazienti con colangite
• Non ci sono indicazioni assolute a un’ Early ERCP nei
casi di pancreatite acuta severa in assenza di
colangite
• L’ ERCP pre-operatoria non è mandatoria
Grazie per l’attenzione