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Apporto della colangio-RM
nella diagnostica delle vie biliari
LORETTA CALDERAN, ALEXIA ROSSI, MARINA BORTULa, FULVIO STACUL, STEFANIA GAVA, MARIA COVA
UCO di Radiologia - Ospedale di Cattinara - Università degli Studi di Trieste
a UCO di Clinica Chirurgica - Ospedale di Cattinara - Università degli studi di Trieste
Corrispondenza a: Prof.ssa M. Cova - Unità Clinica Operativa di Radiologia - Università degli Studi di Trieste Ospedale di Cattinara - Strada di Fiume - 34149 Trieste
Riassunto
Abbiamo valutato il ruolo della colangio-RM nella diagnosi delle patologie delle vie biliari e dei dotti pancreatici in relazione anche ai dati emersi dalla letteratura. Da febbraio 2002 a luglio 2004 sono stati sottoposti a risonanza magnetica (RM) per lo studio delle vie biliari 252 pazienti consecutivi, con sospetto clinico o strumentale di patologia biliare. La diagnosi definitiva di patologia è stata ottenuta mediante intervento
chirurgico e/o colangiopancreatografia retrograda perendoscopica (ERCP) nei pazienti con clinica o evidenza diagnostica di malattia, mediante follow-up nei restanti
casi. La colangiopancreato-RM (CPRM), associata alla sequenza FSE T2 pesata sul
piano assiale, è risultata positiva in 191/252 (75.79%) pazienti, in 75/191 dei quali
(39.26%) si è reso indispensabile il ricorso a ERCP (n = 33) o è stato necessario l’intervento chirurgico (n = 42). CPRM e reperto chirurgico non concordavano in 3/42
(7.14%) casi operati; CPRM e ERCP sono risultate discordanti in 11/33 (33.33%) casi sottoposti a ERCP. Fatta eccezione per i limiti associati alla difficoltà di acquisire
informazioni dinamiche relative a patologie funzionali dello sfintere di Oddi, per le
quali peraltro si sta registrando un progressivo aggiornamento tecnologico, la CPRM
rappresenta la metodica diagnostica di riferimento nella patologia biliopancreatica, riservando all’esame endoscopico valenza terapeutica.
Parole chiave: colangiopancreatografia con risonanza magnetica,
patologia biliopancreatica
Summary
Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to the
diagnosis of biliary tract disease. L. Calderan, A. Rossi, M. Bortul, F. Stacul,
S. Gava, M. Cova
The aim of the study was to assess the role of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the diagnosis of biliary tract and pancreatic duct diseases,
also in relation to the data reported in the literature. Over the period from Februrary
Introduzione
La valutazione strumentale delle
vie biliari e dei dotti pancreatici si
avvale di un’ampia gamma di metodiche di imaging,invasive e non.
La colangiografia endovenosa, gli
US e la TC hanno rappresentato
per alcuni decenni le sole metodiche di imaging non invasivo nell’approccio alla patologia biliopancreatica.
Nonostante la buona accuratezza
diagnostica di tali metodiche, nella
pratica clinica tuttavia sovente si
rende necessario il ricorso, anche
solo a fini diagnostici, all’opacizzazione diretta dell’albero biliare e del
dotto di Wirsung,ottenuta mediante
la colangiografia diretta,la colangiopancreatografia retrograda perendoscopica (ERCP) e la colangiografia transepatica percutanea (PTC).
L’avvento della colangiopancreatografia con risonanza magnetica
(CPRM) ha apportato un fonda-
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mentale contributo nella diagnostica non invasiva della patologia
biliopancreatica.
Tale metodica, che costituisce una
tra le più recenti applicazioni dell’imaging con RM,è infatti in grado
di fornire una diretta rappresentazione delle vie biliari e pancreatiche, con aspetti iconografici del
tutto sovrapponibili a quelli ottenuti con le colangiografie e wirsungrafie dirette, ma senza impiego del mezzo di contrasto e senza
alcuna manovra invasiva nei confronti del paziente.
Essa si fonda sull’utilizzo di sequenze RM fortemente T2 pesate,
in grado di esaltare il segnale proveniente dai fluidi statici e semistazionari, annullando o riducendo
significativamente nel contempo il
segnale dei tessuti circostanti.
La CPRM appartiene quindi al capitolo definito da Jara et al.1 “idrografia-RM”,capitolo nel quale rientrano anche altre applicazioni come la pielografia-RM, la mielografia-RM,la scialografia-RM,tutte metodiche basate sull’esaltazione del
segnale dei fluidi.
Dalle prime applicazioni cliniche
dovute a Wallner nel 1991,la CPRM
ha mostrato un costante incremen-
to nel suo utilizzo nella pratica clinica e ciò anche grazie allo sviluppo di tecniche di fast-imaging, in
grado di fornire una rappresentazione delle vie biliopancreatiche,
sia normali sia dilatate, in tempi assai brevi, dell’ordine di pochi secondi.Tuttavia,nonostante l’elevata
accuratezza e l’ampia diffusione
clinica della CPRM,non vi è tutt’oggi accordo unanime circa il ruolo
dell’indagine nelle varie patologie
biliopancreatiche.
Non vi è comunque dubbio come
il compito principale della CPRM
sia quello di ridurre o di eliminare
l’utilizzo della ERCP ai soli fini diagnostici, limitando quindi tale indagine esclusivamente a quelle affezioni ove sia assai probabile l’atto terapeutico. Inoltre la CPRM deve essere considerata come metodica di prima scelta, laddove la
ERCP sia controindicata o tecnicamente difficoltosa (anastomosi biliodigestive), oppure alternativa
nelle evenienze di fallimento dell’indagine o di insufficiente opacizzazione duttale2.
Lo scopo del nostro lavoro è stato
quello di valutare il ruolo della colangio-RM nella diagnosi delle patologie delle vie biliari e dei dotti
2002 to July 2004, 252 consecutive patients, with a clinical or instrumental suspicion of biliary disease were submitted to magnetic resonance to investigate the biliary tract. The definitive diagnosis of disease was obtained by surgery and/or endoscopic retrtograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with clinical or
diagnostic evidence of disease and by means of follow-up in the remaining cases.
MRCP, combined with T2-weighted FSE sequence on the axial plane yielded positive findings in 191/252 patients (75.79%); in 75/191 (39.26%) either ERCP was indispensable (n = 33) or surgery proved necessary (n = 42). MRCP and surgical sample findings proved discordant in 3/42 cases operated on (7.14%); MRCP and
ERCP yielded discordant findings in 11/33 cases (33.33%) submitted to ERCP.
With the exception of the limitations associated with the difficulty in obtaining dynamic information relating to functional diseases of Oddi’s sphincter, for which, moreover, a progressive tecnological updating is underway, MRCP is the diagnostic reference procedure in biliopancreatic disease, reserving a therapeutic role for ERCP.
Key words: magnetic resonance cholangiopancreatography, biliopancreatic disease
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pancreatici in relazione anche ai
dati emersi dalla letteratura.
Materiali e metodi
Da febbraio 2002 a luglio 2004 sono
stati sottoposti a RM per lo studio
delle vie biliari 252 pazienti consecutivi,115 maschi e 137 femmine,di
età compresa tra 2 e 95 anni,pari a
una media di 61.54 anni, con sospetto di patologia biliare su base
clinica, laboratoristica o strumentale.In 167 pazienti la RM è stata eseguita in regime di ricovero; 125 provenivano da un reparto chirurgico
e 42 da uno medico, i restanti 85
erano pazienti ambulatoriali.
Sono stati esclusi dall’indagine
soggetti claustrofobici, portatori di
pace maker, di clip chirurgiche o
dispositivi metallici suscettibili all’esposizione magnetica.
L’esame RM è stato condotto mediante l’impiego di un magnete superconduttivo da 1.5 T (Philips
Gyroscan Intera,Best,Olanda) con
gradienti da 30 mT/m e velocità di
raggiungimento del picco pari a
150 mT/m/ms, utilizzando la bobina phased array.
Sono state impiegate le seguenti
sequenze:
– sequenza FSE pesata in T2, sul
piano assiale, eseguita in apnea
respiratoria o con trigger respiratorio, utilizzando i seguenti parametri tecnici: TR = 1600 ms,TE =
100 ms, fattore turbo (FT) = 24,
matrice 256 ¥ 256,2 misure,campo di vista rettangolare pari a
300 mm sull’asse delle x e 240
sull’asse delle y (= 80%), spessore di strato 5 mm con intervallo
(gap) di 0.5 mm,30 strati.Si è impiegata la tecnica di acquisizione parallela (SENSE) che ha
consentito di dimezzare il tempo di acquisizione della sequen-
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za portandolo a 1 minuto e 17
secondi.
La sequenza FSE T2 sul piano assiale è stata quindi utilizzata per il
posizionamento del volume di acquisizione delle seguenti due sequenze di CPRM:
– 2D single-shot FSE utilizzando i seguenti parametri tecnici: TR = •,
TE = 800 ms,FT = 256,matrice 256
¥ 256,1 misura,campo di vista 250
mm, spessore di strato 40 mm, 9
strati radiali, tempo di acquisizione 1 secondo per strato con intervallo di 7 secondi tra le acquisizioni (tempo totale di acquisizione 1minuto e 12 secondi);
– sequenza 3D FSE con spessore
di strato di 3 mm utilizzando i seguenti parametri tecnici: TR =
1600 ms, TE = 350 ms, FT = 130,
matrice di acquisizione 256 ¥
256 con matrice di ricostruzione
512 ¥ 512, 2 misure, campo di vista rettangolare pari a 300 mm
sull’asse delle x e 240 sull’asse
delle y (= 80%),spessore di strato
3 mm con sovrapposizione di
1.5,50 strati,tempo di acquisizione 1 minuto e19 secondi.
Alle due sequenze di CPRM è stato
associato l’impulso di soppressione del segnale proveniente dal tessuto adiposo di tipo SPIR (Spectral
Presaturation with Inversion Recovery). Tali sequenze non si sono
avvalse della tecnica di acquisizione parallela SENSE. Essa sarebbe
infatti risultata ininfluente per la
sequenza 2D single-shot FSE, visti i
suoi tempi di acquisizione ridottissimi, mentre nelle sequenze 3D
FSE, a parità d’impiego degli altri
parametri, il suo utilizzo, pur dimezzando il tempo di acquisizione,avrebbe ridotto di circa il 30% il
rapporto segnale/rumore.
La sequenza 2D single-shot FSE è
stata ottenuta in apnea respiratoria
nelle singole acquisizioni, mentre
Tab. I. Reperti documentati dalla sequenza di colangio-RM.
Calcolosi e/o fango della via biliare
Dilatazione via biliare intra e/o extraepatica
Dilatazione cistica della via biliare intra e/o extraepatica
Stenosi vie biliari
Atresia vie biliari
Anomalie di inserzione del dotto cistico
Assottigliamento vie biliari
Stent - endoprotesi
Pneumobilia
Dilatazione del Wirsung
Cisti comunicanti con il Wirsung
Pancreas divisum
Decorso tortuoso del Wirsung
Calcolosi del Wirsung
la sequenza 3D FSE è stata condotta con trigger respiratorio.
Le immagini di partizione della sequenza 3D FSE sono state successivamente elaborate mediante l’algoritmo MIP (maximum intensity
projection) e l’algoritmo di ricostruzione multiplanare,in un tempo pari a circa 30 secondi. La sequenza
2D single-shot FSE ha prodotto invece direttamente l’immagine dell’albero biliare e del dotto pancreatico
su 9 piani radiali, con un’angolazione di 40° di ciascun piano rispetto
all’altro, uno dei quali orientato sul
piano coronale anteriore destro in
modo da includere il dotto epatico
comune,la testa del pancreas e parte del corpo e della coda.
La presenza di patologie è stata valutata sulle immagini MIP delle sequenze 3D FSE e sulle immagini
2D single-shot FSE.
La diagnosi definitiva di patologia è
stata ottenuta mediante intervento
chirurgico e/o colangiopancreatografia retrograda perendoscopica
nei pazienti in cui è stata individuata una causa evidente di malattia e
con una clinica importante; mediante follow-up nei casi in cui la patologia evidenziata non ha richiesto
un approccio invasivo immediato.
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66
2
19
1
3
7
4
3
16
3
2
1
1
Risultati
La RM è risultata negativa in 61/252
(24.20 %) pazienti, 55/61 (90.16%)
dei quali non hanno richiesto ulteriori accertamenti, risultando la
RM esaustiva in relazione alla clinica; 5/61 (8.19%) sono stati sottoposti a ERCP che ha confermato l’assenza di reperti patologici in 2 casi,
mentre in 3 pazienti è risultata positiva, riscontrandosi in 1 paziente
una calcolosi della via biliare e negli altri 2 una dilatazione della via
biliare.Un paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico di colecistectomia un mese e mezzo dopo l’esecuzione della RM, che ha
rilevato la presenza di colecistite
cronica litiasica.
La CPRM, associata alla sequenza
FSE T2 pesata sul piano assiale,è risultata positiva in 191/252 (75.79%)
pazienti.
La sequenza colangio-RM ha documentato i reperti riportati nella Tab.
I (Figg.1-4),mentre la sequenza FSE
T2 pesata sul piano assiale ha rilevato i reperti riportati nella Tab.II.
Il numero complessivo di reperti è
risultato pari a 312.
La CPRM, in associazione alle sequenze FSE T2 pesate, ha permes-
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a
b
Fig. 1. Inserzione mediale del cistico. La colangio-RM documenta la confluenza del dotto cistico
con l’epatocoledoco in sede anomala, ossia medialmente (a, b).
Tab. II. Reperti documentati dalla sequenza FSE T2.
Calcolosi della colecisti e/o fango biliare
Anomalie strutturali della parete della colecisti
Colecisti sclero-atrofica
Lesioni solide del pancreas
Cisti pancreatiche
Pancreas involuto
Raccolte liquide endoperitoneali
99
7
1
3
10
5
2
Tab. III. Diagnosi formulate sulla base della CPRM associata
alle sequenze FSE T2 pesate.
Calcolosi della colecisti e/o delle vie biliari
Sindrome di Mirizzi
Colangite
Neoplasie della via biliare
Tumore di Klatskin
Inserzione bassa e mediale del cistico
Atresia delle vie biliari
Cisti del coledoco
Malattia di Caroli
Colecistite acuta
Colecistite cronica
Esiti di intervento chirurgico sulle vie biliari
Patologia della papilla
Bilio-pancreatite acuta
Pancreatite cronica
Pseudocisti pancreatiche
Neoplasie del pancreas
Pancreas involuto
Pancreas divisum
Versamenti flogistici endoperitoneali
Complicanze posizionamento stent e/o endoprotesi
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1
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1
3
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1
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7
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18
14
9
7
3
1
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2
3
so di formulare le diagnosi riportate nella Tab.III (Figg.1-3,5-9).
In 116 dei 191 pazienti risultati positivi alla RM (60.63%) non sono stati
effettuati ulteriori accertamenti diagnostici, perché la diagnosi RM
concordava con la clinica del paziente e/o perché la terapia instaurata,nel frattempo,aveva portato alla risoluzione del quadro clinico.
In 75 dei 191 pazienti (39.26%) si è
reso indispensabile il ricorso a
ERCP o è stato necessario l’intervento chirurgico; in particolare
42/75 (56%) pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico,
mentre 33/75 (44%) sono stati sottoposti a ERCP.
Dei pazienti operati, come riportato nella Tab. IV, in 39/42 (92.85%)
l’intervento chirurgico ha confermato i reperti osservati mediante
RM; in particolare, 37 pazienti con
diagnosi alla CPRM di calcolosi
della colecisti e/o della via biliare
hanno subito una colecistectomia; un paziente in cui la RM descriveva un mancato riconoscimento della via biliare nel tratto
distale, con ectasia dell’albero biliare a monte,era affetto da adenoma tubulare della papilla di Vater;
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a
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Fig. 2. Pancreas divisum. Nell’immagine assiale, ottenuta con sequenza FSE pesata in T2 (a),
e nella sequenza di colangio-RM (b) si osserva sbocco anomalo del dotto di Wirsung, che incrocia
l’epatocoledoco prima di raggiungere la papilla di Vater.
un paziente con stenosi alla confluenza dei dotti biliari epatici evidenziata dall’imaging ha subito
un’epatectomia per la presenza di
processo produttivo a tale livello.
CPRM e reperto chirurgico,come riportato sempre nella Tab. IV, non
concordavano in 3/42 (7.14%) casi:
in particolare, all’intervento chirur-
a
gico in un paziente con RM positiva per calcolosi della colecisti si è
rilevata una colecistite alitiasica,
mentre in un altro caso si è riscontrata una calcolosi della colecisti
non segnalata alla RM.In un ultimo
soggetto all’intervento chirurgico si
è osservata una litiasi del coledoco
non documentata dalla RM.
È importante sottolineare che in 3
dei 42 (7.14%) pazienti sottoposti a
intervento chirurgico era stata eseguita anche una ERCP prima dell’intervento, risultata peraltro negativa rispettivamente in un caso di
calcolosi e nel caso dell’adenoma
tubulare della papilla, diagnosticati
invece alla CPRM,e positiva nel pa-
b
Fig. 3. Calcolosi del coledoco. Nella scansione, acquisita mediante sequenza FSE pesata in T2 (a),
si apprezza dilatazione della via biliare principale con presenza di minuto calcolo nel tratto distale
(Æ). La colangio-RM (b) evidenzia calcolosi della colecisti, numerosi piccoli difetti di riempimento
lungo il decorso del coledoco e la presenza di formazioni iperintense comunicanti con il dotto
di Wirsung, ascrivibili a dilatazioni cistiche dei dotti pancreatici.
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Tab. IV. Concordanza e discordanza tra intervento chirurgico e RM.
Concordanza con intervento chirurgico
Calcolosi colecisti e/o vie biliari
Adenoma della papilla di Vater
Epatectomia
Discordanza con intervento chirurgico
No calcolosi VB
Calcolosi colecisti
Calcolosi coledoco
ziente con litiasi biliare non documentata mediante RM.
La ERCP si è resa necessaria in
33/75 (44%) dei pazienti. In 22/33
(66.66%), come illustrato nella Tab.
V, ha confermato i reperti osservati
dalla CPRM ossia: calcolosi della
via biliare in 15/22 (68.18%) pazienti, patologia della papilla di
Vater in 1/22 (4.5%), dilatazione
della via biliare in 4/22 (18.18%) e
stenosi della via biliare in 2/22
(9.09%) casi. In 11/33 (33.33%) pazienti, come si osserva nella Tab.V,
CPRM e ERCP sono risultate discordanti: 2 casi di calcolosi segnalati
alla RM risultavano essere alla
ERCP stenosi; 4 casi di dilatazioni
con calcoli erano un’ectasia alitia-
a
sica della via biliare alla ERCP;1 caso di dilatazione della via biliare, 1
caso di papilloddite e 1 caso di calcolosi segnalati alla RM non sono
stati evidenziati alla ERCP;in 1 caso
di dilatazione della via biliare senza calcoli in RM la ERCP è risultata
positiva per la presenza di calcolosi
biliare; infine 1 caso di litiasi biliare
segnalata alla CPRM non ha trovato
riscontro alla ERCP, che ha documentato solo la presenza di dilatazione della via biliare.
La CPRM ha dimostrato, nel nostro
studio, una sensibilità e una specificità nella diagnosi della calcolosi
della via biliare, che rappresenta il
reperto più frequente, rispettivamente del 96.2% e dell’86.36%,con
37
1
1
39
1
1
1
3
un valore predittivo negativo pari a
96.61% .
Discussione
Fino all’avvento della CPRM,10 anni fa circa,l’approccio tradizionale
al paziente con sospetto clinico di
patologia biliare non poteva prescindere dal ricorso alla ERCP,
esponendo il paziente ai rischi
connessi con le manovre endoscopiche in quanto anche altre
tecniche di imaging non invasive
(TC e US) non erano in grado di
fornire una valutazione esaustiva
della via biliare. Sino dalla sua introduzione nel 1991, la CPRM nei
b
Fig. 4. Pneumobilia. Nella scansione, ottenuta sul piano assiale con sequenza FSE pesata in T2
(a), si osserva dilatazione dei rami principali della via biliare intraepatica, nel cui contesto si
apprezza immagine di livello idroaereo riferibile alla presenza di pneumobilia (Æ). La colangioRM (b) evidenzia un voluminoso calcolo a livello di coledoco distale (Æ).
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a
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Fig. 5. Sindrome di Mirizzi. Nella scansione,
ottenuta sul piano assiale con sequenza FSE
pesata in T2 (a, b), si osserva compressione
ab estrinseco dell’epatico comune a opera della
colecisti che presenta grossolano calcolo
nel lume (Æ). La colangio-RM conferma tale
reperto (Æ) (c).
c
Tab. V. Concordanza e discordanza tra ERCP e RM.
Concordanza con ERCP
Discordanza con ERCP
Calcolosi VB
Patologia papillare
Dilatazione VB
Stenosi VB
RM
Calcolosi VB
Dilatazione VB
Dilatazione VB e calcolosi
Patologia della papilla
Dilatazione VB senza calcolosi
Calcolosi VB
Calcolosi VB
ERCP
Stenosi VB
Negativo
Dilatazione VB senza calcolosi
Negativo
Dilatazione VB e calcolosi
Negativo
Dilatazione VB
15
1
4
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22
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1
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b
a
Fig. 6. Malattia di Caroli. La scansione,
ottenuta sul piano assiale
con sequenza FSE pesata in T2 (a),
e la colangio-RM (b) documentano
la presenza di dilatazioni di aspetto
cistico delle vie biliari, nel cui lume
sono riconoscibili anche numerosi
minuti calcoli (Æ). L’immagine TC
(c) mostra in modo meno evidente
i reperti sopra descritti (Æ).
c
confronti delle indagini sopra
menzionate ha dimostrato di essere una metodica promettente e
non invasiva nello studio delle vie
biliari e pancreatiche3-5 con una
specificità e sensibilità pari a quelle della ERCP e superiori a quelle
di TC e US3,6.
Le applicazioni cliniche della
CPRM sono numerose e includono la diagnosi della calcolosi della
via biliare principale, della patologia neoplastica e delle anomalie
congenite del tratto biliopancreatico, della colangite sclerosante primitiva, delle pancreatiti acute e
croniche3.
Per quanto riguarda le applicazioni
in campo pancreatico la CPRM ha
trovato una difficoltà tecnica maggiore rispetto al settore delle pato-
158
logie dell’albero biliare; questo è
dovuto al fatto che la CPRM riconosce dei limiti nel visualizzare i dotti
pancreatici non dilatati o a valle di
ostruzioni duttali per la scarsa presenza di succo pancreatico in condizioni di digiuno o per l’assenza
del flusso a valle di lesioni ostruenti.Il problema è stato in parte superato eseguendo l’esame dopo somministrazione di secretina7 che permette una maggiore dilatazione dei
dotti secondari8. La secretina è un
ormone che stimola le cellule duttali del pancreas e delle vie biliari a
secernere succo pancreatico e bicarbonato con conseguente aumento del volume del fluido contenuto all’interno dei dotti. Takehara
et al.9 hanno riportato che la frequenza dei falsi positivi in presenza
di sospetta stenosi diminuisce notevolmente dopo somministrazione
di secretina prima dell’esame di
RM. Fukukura et al.10 hanno dimostrato che il momento migliore per
lo studio dell’albero pancreatico è
a 5 minuti dalla somministrazione
di secretina.
Il reperto più frequentemente riscontrato alla CPRM associata alla
sequenza FSE T2 pesata sul piano
assiale nella nostra casistica è stato
la calcolosi biliare, evidenziata 99
volte a carico della colecisti e 57 a
carico dell’albero biliare.La diagnosi si è basata sulla semeiotica tipica
della litiasi, rappresentata dall’assenza di segnale del calcolo circondata dall’iperintensità della bile.
Nei 104 pazienti in cui è stata fatta
diagnosi di calcolosi della coleci-
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a
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Fig. 7. Colangite sclerosante. Nella scansione, ottenuta sul piano assiale con sequenza FSE pesata
in T2 (a), si osserva stenosi breve del dotto epatico di sinistra in prossimità della sua confluenza
con quello di destra (Æ). La colangio-RM (b) conferma il reperto sopradescritto e meglio
documenta l’aspetto irregolare del coledoco, che si caratterizza per la presenza di multipli
restringimenti lungo tutto il suo decorso.
sti e/o delle vie biliari è stato possibile documentare, oltre alla presenza dei calcoli, la dilatazione
delle vie biliari intra e/o extraepatiche in 36 (34.61%), fango biliare
in 7 (6.73%), pneumobilia in 2
(1.92%) non riconducibile a precedente esame endoscopico.
Nei 75 casi in cui si è potuto ottenere un riscontro effettivo del rilievo semeiologico mediante intervento chirurgico o ERCP, la CPRM
non ha individuato i calcoli situati
nel coledoco distale in 3 casi ma
ha documentato la mancata visualizzazione del tratto distale del coledoco. Questo aspetto rappresenta un limite della CPRM, che trova
difficoltà a evidenziare elementi
semeiologici che caratterizzano la
natura di un ostacolo in sede periampollare. La contrazione fasica
dello sfintere di Oddi, infatti, produce una resistenza al deflusso
della bile in duodeno, pertanto la
mancata visualizzazione del tratto
periampollare del coledoco può
essere riferita sia a un evento fisiologico legato all’attività contrattile
dell’Oddi,sia alla reale presenza di
un ostacolo11.
In altri 9 casi la CPRM è risultata
falsamente positiva evidenziando
la presenza di calcoli non confermata all’intervento o alla ERCP
(vedi Tab. III): tale metodica dimostra quindi, nel nostro studio, una
sensibilità e una specificità nella
diagnosi della calcolosi della via
biliare rispettivamente del 96.2% e
dell’86.36%, valori che si collocano nel range di quelli riportati nello studio di metanalisi condotto
da Romagnuolo et al.12 su un totale di 4711 pazienti con sospetta
patologia dell’albero biliare.
Dai nostri dati si evince anche l’elevato valore predittivo negativo della
CPRM nella calcolosi epatocoledocica, risultato pari al 96.61% in accordo con i dati della letteratura13
che riporta valori tra il 96 e il 100%.
L’elevato valore predittivo negativo
è alla base dell’indicazione elettiva
della CPRM quale tecnica non invasiva, avente quindi il ruolo non
tanto di documentare il calcolo,ma
quanto di escluderne la presenza.
In 15 dei 18 pazienti nei quali è stata
fatta diagnosi di patologia della papilla si è evidenziato l’aspetto filiforme,“a coda di topo”,del tratto intrapapillare del coledoco con ectasia
a monte (83.33%);la dilatazione del
Wirsung è invece risultata presente
in soli 3 casi (16.66%).
La calcolosi della via biliare extraepatica e la calcolosi della colecisti sono state rispettivamente documentate in 3 dei 14 pazienti
(21.42%) e in 11 dei 14 (78.57%)
pazienti in cui è stata fatta diagnosi di bilio-pancreatite. Altri reperti
che sono stati segnalati nei nostri
casi di bilio-pancreatite sono la dilatazione della via biliare principale in 5 dei 14 pazienti (35.71%),
l’aumento di volume del pancreas
in 6 dei 14 pazienti (42.85%) e la
dilatazione del Wirsung in 8 dei 14
pazienti (57.14%)
La diagnosi di pancreatite cronica,
posta in 9 dei nostri pazienti, è risultata caratterizzata dai seguenti
reperti: ectasia del Wirsung in 6/9
(66.66%), aspetto sacciforme del
Wirsung 2/9 (22.22%), calcoli nel
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a
c
b
d
Fig. 8. Tumore della placca ilare. Nella scansione, ottenuta sul piano assiale con sequenza FSE
pesata in T2 (a, b), si osserva dilatazione della via biliare intraepatica sino alla confluenza dei dotti
epatici principali, cui segue stenosi serrata come per la presenza di processo produttivo. La colangioRM (c) e la colangiografia percutanea transepatica (d) confermano i reperti sopradescritti.
Wirsung in 1/9 (11.11%), cisti pancreatiche a contenuto liquido in
3/9 (33.33%).
Nella nostra casistica la CPRM e/o
la sequenza FSE T2 pesata sul piano assiale hanno documentato la
presenza di 13 pseudocisti; la
CPRM ha evidenziato la comunicazione con il sistema duttale pancreatico in 3 casi (23%). La CPRM
infatti evidenzia bene qualunque
fluido statico, quindi anche le
pseudocisti che possono avere
un’intensità di segnale variabile a
seconda del contenuto o mostrare
un livello idroaereo, mentre anche
con l’analisi dettagliata delle im-
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magini di partizione presenta
qualche difficoltà nell’individuare
l’eventuale comunicazione con il
sistema duttale.
Nella nostra casistica 61 dei 252
pazienti (24.20%) che hanno effettuato la CPRM per una sintomatologia suggestiva per patologia biliopancreatica hanno presentato un
quadro RM completamente negativo che ha consentito il completamento dell’iter diagnostico in
55/61 pazienti. Nei rimanenti 6 pazienti il persistere della sintomatologia o il ripresentarsi della stessa,
dopo breve distanza di tempo dall’esecuzione della CPRM,ha richie-
sto il ricorso alla ERCP in 5 casi: in
2 di questi è stata confermata la negatività del quadro,mentre in altri 2
si è osservata la dilatazione della
via biliare principale probabilmente insorta successivamente all’esame RM; in 1 paziente è stata diagnosticata una calcolosi del coledoco terminale: tale discordanza è
verosimilmente attribuibile alla sede periampollare del calcolo11 o
alle dimensioni dello stesso; è infatti noto che la risoluzione spaziale della CPRM,al momento attuale,
non consente di evidenziare calcoli di diametro inferiore ai 2 mm e i
cristalli di calcio4,12.
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Apporto della colangio-RM nella diagnostica delle vie biliari
a
c
La CPRM permetterà, sempre con
maggiore frequenza,di ridurre e di
eliminare l’utilizzo della ERCP a
soli fini diagnostici, limitando
quindi tale indagine a quei pazienti in cui è stata fatta precedentemente diagnosi di patologia a carico dell’albero bilio-pancreatico e
che quindi devono essere sottoposti a esame endoscopico a scopo
terapeutico.
Tanner et al.14, in un recente studio, hanno infatti dimostrato che
se nei pazienti con dolore addominale di verosimile natura biliare o
con segni di pancreatite pregressa
b
Fig. 9. Pancreatite cronica. La scansione,
ottenuta sul piano assiale con sequenza FSE
pesata in T2 (a, b), evidenzia una diffusa
alterazione del parenchima pancreatico,
caratterizzato da numerose cisti e un’importante
dilatazione del Wirsung con numerosi difetti
di riempimento nel lume (Æ)
La colangio-RM (c) conferma tali reperti.
o in atto fosse stata utilizzata in prima battuta la CPRM, solo il 19%
avrebbe richiesto il ricorso alla
ERCP, mentre l’81% non avrebbe
necessitato di un ulteriore approfondimento diagnostico.Tale situazione si è realmente verificata
nella nostra casistica, in quanto
116/191 (60.73%) pazienti giunti
alla nostra osservazione con sospetto clinico di patologia biliare/pancreatica, in seguito a un risultato diagnostico positivo della
CPRM, non hanno richiesto ulteriori indagini per intraprendere il
corretto iter terapeutico.
Conclusioni
Dall’analisi della letteratura e dai risultati dell’esperienza personale
acquisita su 252 pazienti, si evince
come la CPRM presenti un’elevata
accuratezza diagnostica nella valutazione del paziente con quadro
clinico-laboratoristico suggestivo di
patologia biliare,evitando il ricorso
all’endoscopia nei casi in cui non
vi sia indicazione terapeutica.
È cosi possibile evitare al paziente
il rischio legato alle complicanze
intrinseche alla manovra endosco-
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pica,alla somministrazione di mezzo di contrasto iodato e all’esposizione alle radiazioni ionizzanti.
Indicazione preminente della
CPRM è la valutazione dell’ittero
ostruttivo, chirurgico, sostenuto
dalla dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche,le cui cause
più frequenti sono rappresentate
dalla calcolosi epatocoledocica,
dalla patologia flogistica della papilla e dalle stenosi benigne o maligne, intrinseche o estrinseche
dell’albero biliare.
Altra indicazione di notevole importanza della CPRM è rappresentata dall’identificazione delle complicanze delle anastomosi biliodi-
gestive, quali stenosi, colangiti e litiasi ricorrente o residua.
L’assenza d’invasività strumentale
della metodica costituisce indicazione fondamentale alla disamina
sia delle malattie congenite dell’albero biliare,rappresentate dalle cisti
del coledoco,dalla malattia di Caroli e dall’atresia biliare,sia delle complicanze tardive nel trapianto epatico,esemplificate da stenosi,calcolosi e colangite. La capacità della
CPRM di visualizzare,nella quasi totalità dei pazienti,l’epatocoledoco,i
dotti epatici principali destro e sinistro,il dotto cistico e la colecisti,anche se non dilatati,è alla base della
sua applicazione come indagine di
screening nei pazienti candidati a
intervento di colecistectomia videolaparoscopica,con lo scopo non solo di rilevare microcalcoli migrati
nell’epatocoledoco, ma anche di
identificare varianti anatomiche,potenziali cause di danno iatrogeno.
In conclusione,fatta eccezione per i
limiti associati alla difficoltà di acquisire informazioni dinamiche relative a patologie funzionali dello
sfintere di Oddi,per le quali peraltro
si sta registrando un progressivo aggiornamento tecnologico, la CPRM
rappresenta la metodica diagnostica di riferimento nella patologia biliopancreatica,riservando all’esame
endoscopico valenza terapeutica.
tree. Gastrointest Endosc 2002; 55:
17-22.
10. Fukukura Y, Fujiyoshi F, Sasaki M,
Nakajo M. Pancreatic Duct: Morphologic
Evaluation with MR Cholangiopancreatography after Secretin Stimulation. Radiology 2002; 674-80.
Bibliografia
1. Jara H, Barish MA, Yucel EK, Melhem
ER, Hussain S, Ferrucci JT. MR hydrography: theory and practice of static fluid
imaging, AJR Am J Roentgenol 1998;
170: 873-82.
2. Blandino A. Vie biliari e dotti pancreatici. In: Del Maschio A, Pozzi Mucelli R, Capurso L Editors. Risonanza magnetica in
gastroenterologia. Milano, Poletto Editore, 2000, 122-8.
3. Fulcher AS, Turner MA. MR cholangiopancreatography. Radiologic Clinics of
North America 2002; 40: 1363-76.
4. Little AF, Smith PJ, Lee WK, Hennessy
OF, Desmond PV, Banting SW, Lourensz
ME. Imaging of the normal and abnormal
pancreaticobiliary system with singleshot MR cholangiopancreatography: a
pictorial review. Australas Radiol 1999;
43: 427-34.
5. Taylor AC, Little AF, Hennessy OF,
Banting SW, Smith PJ, Desmond PV.
Prospective assessment of magnetic
resonance cholangiopancreatography
for noninvasive imaging of the biliary
162
6. Rosch T, Meining A, Fruhmorgen S, Zillinger C, Schusdziarra V, Hellerhoff K, Classen M, Helmberger H. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of
ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-6.
7. Mutignani M, Riccioni ME, Costamagna G. Diagnosis of esocrine deseases of
the pancreas: is there still a role for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)? Rays 2001; 26: 161-7.
8. Manfredi R. L’imaging diagnostico
delle vie biliari e del pancreas. La Radiologia Medica 2003; 106: 104-6.
9. Takehara Y, Ichijo K, Masui T. Secretin
MRCP: improved MPD delineation and
the potential for evaluating pancreatic
exocrine function reserve (abstr). Proceedings of the Fourth Meeting of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine. Berkeley, Calif: International Society for magnetic Resonance in Medicine 1996: 802.
11. Filippone A, Ambrosini R, Fuschi M,
Marinelli T, Pinto D, Maggialetti A. Clinical
impact of MR cholangiopancreatography in patients with biliary disease.
Radiol Med 2003; 105: 27-35.
12. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E,
Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann
Intern Med 2003; 139: 547-57.
13. Fulcher AS. MRCP and ERCP in the
diagnosis of common bile duct stones.
Gastrointestinal Endosc 2002; 56 (6s):
178-82.
14. Tanner AR, Dwarakanath AD, Taint NP.
The potentional impact of high-quality MRI
of the biliary tree on ERCP workload. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 773-6.