diagnosi endoscopica
Fausto Chilovi
Divisione di Gastroenterologia
Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Regionale - Bolzano
diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari
1997
ruolo dell’ERCP nella diagnosi della
patologia delle vie biliari
gold standard
2006 • MRCP gold standard
• ERCP diagnostica se
- non possibile MRCP
- MRCP non diagnostica
- raccolta di tessuto
- colangioscopia
- ecoendoscopia intraduttale
RMCP: accuratezza diagnostica
• dilatazione
VBP
95%
Wirsung
95%
• pseudocisti
95%
• calcoli
90%
• colangite sclerosante
85%
• DD lesione benigna/maligna 75%
Bakish,NEJM, 1999
ERCP diagnostica = MRCP
ERCP diagnostica
ERCP
RMCP
=
specificità
sensibilità
• studi pubblicati
• consuetudine Centri
30 -50% ERCP diagnostiche
stenosi ilo
complicanze dell’ERCP
•
•
•
•
•
pancreatite
sanguinamento
perforazione
colangite
cardiopolmonari;
sedazione
• mortalità
6.7% (1 – 30%)
2%
0.3%
< 1%
< 1%
0.4 – 1%
Freeman GIE 2001
come si previene la pancreatite acuta da ERCP
strategie
• eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione
assoluta
• identificare i pazienti ad aumentato rischio
• identificare i fattori legati alla procedura che
aumentano il rischio
• eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il
rischio
• eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci
• eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei
pazienti ad aumentato rischio
diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
se massa
assenza di massa
ecoendoscopia
ERCP +
•
•
•
•
STADIAZIONE
natura stenosi (FNA)
raccolta tessuto
ecoendoscopia intraduttale
colangioscopia
EUS
NATURA STENOSI
stadiazione
confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo
sensibilità %
specificità %
• ERCP + biopsie
36
100
• ERCP + brushing
47
100
43
sensibilità %
100
50 pazienti
• EUS (solo se massa)
se npl biliare
• ERCP
75
• EUS
25
se npl pancreatica
• ERCP
38
• EUS
60
Roesch et al, GIE 2004
diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
• ERCP +
• raccolta tessuto
• ecoendoscopia intraduttale
• colangioscopia
• EUS in assenza di massa
raccolta di tessuto
Selected series reporting results of biliary brush cytology
for diagnosis of malignant biliary strictures
Authors
Year No.pts No.ca TP
Sen
Spe
PPV
NPV
Foutch
Lee
Ponchon
Pugliese
Glasbrenner
Mansfield
Jailwala
Macken
1991
1995
1995
1995
1999
1997
1999
2000
33%
37%
35%
54%
56%
42%
30%
57%
100%
100%
97%
100%
90%
100%
100%
100%
100%
100%
96%
100%
94%
100%
100%
100%
58%
39%
44%
50%
43%
8%
28%
62%
98%
99%
43%
Total
30
149
204
94
78
43
133
106
17
106
127
64
57
41
104
62
6
40
45
35
32
17
31
35
837
578
241 42%
Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive
predictive value; NPV: negative predictive value.
Selected series reporting results of endobiliary forceps
biopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures
Author
Year
Kubota
Pugliese
Ponchon
Sugiyama
Schoefl
Jailwala
1992
41
1994
52
1995 128
1996
45
1997 103
1999 133
Total
No.pts No.Ca
502
32
36
82
31
58
104
343
TP
Sen
Spe
26
19
35
25
38
48
81%
53%
43%
81%
65%
43%
100% 100% 75%
100% 100% 48%
97%
97% 41%
100% 100% 67%
100% 100% 69%
90%
94% 31%
191
56%
97%
PPV
97%
NPV
51%
Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV:
positive predictive value; NPV, :negative predictive value.
•
•
•
•
•
•
•
•
De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the
cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary
obstruction. GIEndoscopy 2003;58:176-82
Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting
carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99:205-10
Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep
method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology
2004;15:80-6
Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A
prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96
Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during
ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10:133740
Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the
accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99:1464-9
Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for
pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15:87-92.
Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology
and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy
as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223
raccolta di tessuto
1) ERCP con dimostrazione
stenosi
2) Superamento stenosi con
filo e cannula
3) Raccolta di bile
sovrastenotica
4) Reinserimento filo guida
5) Sfinterotomia di accesso
6) 1° spazzolato (in metanolo
e non strisciato)
7) Dilatazione
8) 2° spazzolato (idem)
9) Biopsia (3 prese)
10) Stent plastica finale
11) Richiesta per istologo con
notizie precise e dettagliate
> sensibilità (  64%)
diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
• ERCP +
• raccolta tessuto
• ecoendoscopia intraduttale
• colangioscopia
• EUS in assenza di massa
ecoendoscopia intraduttale
ECOENDOSCOPIA
Minisonda 6 French
INTRADUTTALE
Canale largo
20 Mhz
IDUS
fattibilita’: 98.2 - 99.2%
pancreatite acuta lieve: 2-5%
• MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000
• INUI
- J Gastroenterol 2000
• DOMAGK – Gut 2002
• TAMADA- GIEndoscopy 2004
• STAUROPOULUS – Endoscopy 2005
BILIARY STENOSIS
MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP
ERCP+TS
ERCP+TS+ IDUS
SENSIBILITA’
48.4%
90.3%*
SPECIFICITA’
100%
93.1%
VPP
100%
93.3%
VPN
64%
90%*
73.3%
91.64%*
ACCURATEZZA
TS = tissue sampling
Farrell R, Gastrointest Endosc 2002
BILIARY STENOSIS
Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD
DIAGNOSTIC IMAGE
QUALITY
CBD COMPLETE
VISUALIZATION
DIFFERENTIATION
MALIGNANT/BENIGN
* P = 0.0047
MRCP
ERCP
76%
88%
82%
94%
*
58%
76%
ERCP +
IDUS
*
88%
Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004
IDUS : STADIAZIONE
invasione vascolare
ACCURATEZZA: 92 - 100%
scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e
suo ramo sinistro (14-18 %)
del
Inui, J Gastroenterol, 2000
IDUS : STADIAZIONE
• metastasi linfonodali
• metastasi a distanza
IDUS < a EUS
Menzel, Scand J Gastroenterol 2000
IDUS e EUS
BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN
nature of the stenosis
resectability
IDUS
EUS
89%
82%
76%
76%
Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000
diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
• ERCP +
• raccolta tessuto
• ecoendoscopia intraduttale
• colangioscopia
• EUS in assenza di massa
colangioscopia
Stenosi
Calcolo o npl?
ERC/tissue sampling alone and combined with POCS
in the diagnosis of malignant bile duct strictures
All patients
Accuracy Sensitivity Specificity
ERC/tissue sampling
78.1%
ERC/tissue sampling+POCS
93.4%*
57.9%
100%*
PPV
NPV
100%
100%
68.6%
86.8%
88.4% 100%*
*p < 0.05
Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions.
GIEndoscopy 2005;62:374-81
• ERCP
+ brushing- biopsia
+ ecoendoscopia intraduttale
+ colangioscopia
inserimento finale stent plastica
diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari
• ERCP +
• raccolta tessuto
• ecoendoscopia intraduttale
• colangioscopia
• EUS in assenza di massa
EUS e FNA in stenosi VBP
40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo
EUS
sensibilità x npl
%
88
specificità
%
100
• > spessore VBP > 3mm
79
79
• FNA
47
100
• irregolarità dotti
Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004
stenosi coledocica
US – TAC – MRCP
no diagnosi
• E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia
• EUS
ittero ostruttivo
US – TAC – MRCP
massa ?
E.R.C.P. +
prelievo tess.
IDUS
colangioscopi
a EUS
no
sì
sì
VB dilatate ?
no
candidato
chirurgico
massa ?
sì
EUS + FNA / CT + FNA
resecabile
non resecabile
chirurgia
terapia palliativa
no
Ittero
epatocellulare
stenosi ilo
IDUS : STADIAZIONE
invasione del parenchima pancreatico
ACCURATEZZA:
93 - 100%
Tamada,Gut 2002