SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Grado, Sabato 19 settembre 2009
LA CALCOLOSI
DELLA VBP OGGI
Luciano Griggio
Direttore Dipartimento Area Chirurgica
Ospedale di Arzignano
ULSS 5 Ovest Vicentino
Introduzione
DEFINIZIONE di “ Rendez Vous laparoendoscopico” nel trattamento della calcolosi
della via biliare principale (VBP): è un
incontro terapeutico programmato o “à la
demande”, in sala operatoria, della
chirurgica laparoscopica e dell’endoscopia
operativa, al fine di bonificare la calcolosi
della VBP
Metodica
Il “Rendez Vous laparo-endoscopico” nel
trattamento della calcolosi VBP consiste:
• nell’esecuzione laparoscopica di una
colangiografia, per conferma della calcolosi VBP;
• nell’introduzione attraverso la papilla di un filo
metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale
l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una
sfinterotomia (ES) con estrazione dei calcoli
VIDEO 1 e VIDEO 2
Razionale del “Rendez Vous”
Utilizzando un catetere guida trans-cisticopapillare si evita, durante il “Rendez Vous”
laparo-endoscopico, l’edema della papilla,
conseguente a possibili ripetuti tentativi di
incannulamento della stessa, ed il trauma
pancreatico da iniezione accidentale del
Wirsung
(Lella. Surg Endoscopy 2006)
Cause principali di PA
post-ERCP
Vantaggi del “Rendez Vous”
laparoendoscopico”
 Pancreatite post-ERCP è praticamente assente
(Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)
 Ridotta ospedalizzazione
 Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed
eliminazione delle ERCP non necessarie
(Wilson. British J Surg. 1986)
 In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette
l’immediato trattamento chirurgico con tecnica
laparoscopica od open
 Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate
procedure e due eventuali ricoveri
Vantaggi del “Rendez Vous”
laparoendoscopico”
 Pancreatite post-ERCP è praticamente assente
(Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)
 Ridotta ospedalizzazione
 Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed
eliminazione delle ERCP non necessarie
(Wilson. British J Surg. 1986)
 In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette
l’immediato trattamento chirurgico con tecnica
laparoscopica od open
 Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate
procedure e due eventuali ricoveri
Fattori di rischio di pancreatite post-ERCP in
un’analisi multivariata
FATTORI SOGGETTIVI:
 Giovane età
 Sesso femminile
 Sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi
 Precedente pancreatite post-ERCP
 Pancreatite ricorrente
FATTORI TECNICI:
 Incannulazione ed iniezione del dotto pancreatico
 Sfinterotomia pancreatica
 Difficoltà o fallimento di incannulazione della papilla
 Pre-cut sfinterotomia
(M Freeman. Gastointestinal Endoscopy 2004)
Pancreatite post “Rendez Vous”
laparoendoscopico
La Greca
N° pz
Pancreatite
(%)
Durata Successo
(minuti) (%)
Degenza
(giorni)
70
3.7
114
97.5
3.8
59
1.7
142
90
5
34
0
192
93
2.6
35
1
117
84
3.3
60
0
70
95
3
(World J Gastr 2008)
Rabago
(Endoscopy 2006)
Lenochsson
(Surg Endosc 2004)
Tekin
(Surgery 2008)
Lella
(Studio
randomizzato)
(Surg Endosc 2006)
Vantaggi del “Rendez Vous”
laparoendoscopico”
 Pancreatite post-ERCP è praticamente assente
(Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)
 Ridotta ospedalizzazione
 Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed
eliminazione delle ERCP non necessarie
(Wilson. British J Surg. 1986)
 In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette
l’immediato trattamento chirurgico con tecnica
laparoscopica od open
 Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate
procedure e due eventuali ricoveri
Più del 50% dei pazienti sottoposti ad ERCP
presentano una normale colangiografia intraoperatoria, quindi c’è il rischio di sottoporli ad un
esame non necessario, costoso ed invasivo.
(Hunter. Am J Surg. 1995)
Svantaggi del “Rendez Vous”
laparoendoscopico”
 Problemi organizzativi (difficoltà nell’avere, in
sala operatoria, l’equipe endoscopica operativa!)
 Maggior durata dell’atto chirugico
 Mancata diagnosi pre-operatoria di eventuale
neoplasia della papilla
 Problemi tecnici:
- distensione delle anse da mal posizionamento
dell’enterostato al Treitz;
- impossibilità di passare con catetere di Fogarty
attraverso la papilla per impilamento dei calcoli
in sede papillare
Indicazioni al “Rendez Vous”
1- Calcolosi colecisto-coledocica accertata nel
pre-operatorio
2- Disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD)
accertata o sospettata in colelitiasi con o senza
calcoli della VBP
3- Colelitiasi con pancreatite acuta biliare
ricorrente
4- Calcolosi della VBP e/o SOD dopo fallimento
ERCP
Svantaggi ERCP+ES
 Bonifica della calcolosi: 91% (mediana da 7
trials randomizzati)
 Mortalità: 0.4%
 Pancreatite: 7%; necrosi pancreatica: 0.3-0.6%
(Tramter. Br J Surg. 2002)
(Davis. Am J Gastroenterol. 1997)
(Davis. Am J Gastroenterol. 1997)
 Calcoli recidivi della VBP: 16%
 Colangite da reflusso: fino al 4%
 Comparsa di neoplasia della VBP: 2%
(nell’arco di 10-30 anni)
(Tramter. Br J Surg. 2002)
(Freeman. N Engl J Med. 1996)
(Ekbon. Lancet. 1993)
 Il reflusso bilio-pancreatico causato dalla
ERCP+ES è transitorio e scompare dopo 1 anno.
 Il follow up, a 10 anni, non dimostra un
aumento di neoplasie delle vie biliari, colangiti e
calcoli recidivi.
(Sugiyama. Am J Gatr. 1999)
“Rendez Vous” vs ERCP+ES pre-op+colecistectomia VLS
Rabago*
Lella*
Morino*
Endoscopy 2006
EMD 2006
Annals of surgery 2006
ERCP
Pre-op
RV
ERCP
Pre-op
RV
ERCP
Pre-op
RV
Pazienti (N°)
64
59
60
60
45
46
Successo (%)
96.9
88.1
95
95
80
95.6
/
/
35
70
/
127
Morbidità (%)
23
8.5
10
5
8.8
6.5
Pancreatite (%)
9.4
1.7
10
0
4.4
2.2
Degenza (gg)
8
5
6
3
8
4.3
Costi (euro)
2700
2400
3834
2829
Durata (minuti)
* Studi randomizzati
/
/
Svantaggi trattamento totalmente
laparoscopico
 Necessita di grande esperienza laparoscopica
 Maggior durata dell’intervento (se
coledocotomia)
 Alto rischio di calcolosi recidiva (10%)
 Non permette di trattare la papillite cronica
(possibile recidiva calcolotica)
 Impossibilità di risolvere il passaggio rallentato
in duodeno e l’eventuale dubbio colangiografico
di calcolosi
 Rischio di stenosi della sutura coledocica
 Necessità di un drenaggio biliare ?
“Rendez Vous” vs trattamento totalmente laparoscopico
RV
Esplorazione
laparoscopica
Pazienti (N°)
Successo (%)
Durata (Min)
Complicanze (%)
93
91
140
9.4 (PA* 6)
141
89
133
5.5
Degenza (gg)
Calcoli residui (%)
Conversione (%)
4.2
1.1
8.6
4.6
2.3
11
Costi (Euro)
1.730
1355
* Pancreatite acuta
(Hong. Surg Endosc. 2006)
Conclusione (1)
 Il “Rendez Vous” laparoendoscopico è una
metodica valida per la bonifica della calcolosi
della VBP e comporta bassa morbilità
 Il “Rendez Vous” laparoendoscopico riduce il
discomfort del paziente con un intervento in un
solo tempo e con breve ospedalizzazione
Conclusione (2)
 Il vero problema del “Rendez Vous” rimane
l’organizzazione, in quanto necessita della
collaborazione tra equipe chirurgica ed
endoscopica ed entrambe necessitano di adeguato
training specifico
 La principale indicazione al “Rendez- Vous” è
la calcolosi colecisto-coledocica accertata nel preoperatorio (US-MRC)
Conclusione (3)
 Il chirurgo che affronta il “Rendez Vous”
dovrebbe essere un esperto laparoscopista, in
modo da poter esplorare la VBP sempre con
tecnica laparoscopica mini-invasiva, in caso di
fallimento dell’ERCP+ES intra-operatoria