Università degli Studi di Trieste
Istituto di
CLINICA CHIRURGICA GENERALE
e TERAPIA CHIRURGICA
Direttore: Prof. Gennaro Liguori
Il trattamento della calcolosi della
VBP oggi: la terapia sequenziale
M. Roseano, F. Babic, B. Petronio
Società Triveneta di Chirurgia
Grado, 19 settembre 2009
Trattamento sequenziale

Trattamento sequenziale
– bonifica endoscopica VBP
– colecistectomia

Trattamento sequenziale inverso
– colecistectomia + colangiografia i.o.
– bonifica endoscopica VBP
Trattamento sequenziale: flow chart
Clinica/Laboratorio/Ecografia/TC
Presenza calcoli VBP
Bonifica endoscopica VBP
Colecistectomia laparoscopica
Trattamento sequenziale: flow chart
Clinica/Laboratorio/Ecografia/TC
Sospetto calcoli VBP
ERCP
Bonifica endoscopica VBP
Colecistectomia laparoscopica
Trattamento sequenziale: ruolo ERCP
ERCP
ruolo diagnostico fondamentale
Sospetto calcolosi VBP: ERCP negativa
10 – 40%
Meyer Ch e coll, World Dig Surg, 1999
Nardi M jr e coll, Chir Ital, 2002
Sciumè e coll, Ann Ital Chir, 2002
Sarli L e coll, World J Surg,2003
Ghazal AH e coll, Int J Surg,2009
Trattamento sequenziale: ruolo ERCP
oggi
ERCP
preliminare alla bonifica endoscopica
Trattamento sequenziale: presupposti
Accurata valutazione
preoperatoria VBP
Calcolosi residua!
ERCP negative!
Trattamento sequenziale: flow chart
Clinica / Laboratorio/Ecografia
Sospetto calcoli VBP
Colangio RMN
Non calcoli VBP
Calcoli VBP
Endoscopia
Colecistectomia laparoscopica
Trattamento sequenziale inverso: flow chart
Clinica / Laboratorio/Ecografia
Sospetto calcoli VBP
Colecistectomia laparoscopica
+
colangiografia/ecografia i.o.
Bonifica endoscopica
Trattamento sequenziale inverso:
reintervento per insuccesso endoscopia
2/41 ( 4,8%)
Nathanson LK e coll, Ann Surg, 2005
Trattamento sequenziale: vantaggi

Vantaggi della laparoscopia

Minor trauma chirurgico
(Colecistectomia - Colangiografia i.o.?)

Possibilità di esecuzione anche in centri non
dedicati alla laparoscopia epatobiliare

Minor impegno organizzativo rispetto al
“rendez vous”
Trattamento sequenziale: svantaggi

Esecuzione trattamento in due tempi
– disagio paziente
– allungamento degenza

Complicanze
– endoscopiche (papillostomia)
– chirurgiche
Trattamento sequenziale: complicanze
4 – 16%
Meyer Ch e coll, World Dig Surg, 1999
Longhini A e coll, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy,1999
(revisione della letteratura)
Nardi M jr e coll, Chir Ital, 2002
Sciumè e coll, Ann Ital Chir, 2002
Nathanson LK e coll, Ann Surg, 2005
Morino M e Coll, Ann Surg, 2006
Trattamento sequenziale: mortalità
0,3 – 2%
Meyer Ch e coll, World Dig Surg, 1999
Sciumè e coll, Ann Ital Chir, 2002
Longhini A e coll, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy,1999
(revisione della letteratura)
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB
(gennaio 2006 – dicembre 2008)
Età media: 66,3 aa.
Range: 22 – 91 aa.
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB: trattamento
Clinica e Laboratorio
Ecografia
Non sospetto calcoli VBP
Colecistectomia: 135 casi (65,2%)
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB: trattamento
Clinica / Laboratorio / Ecografia / TC
Presenza calcoli VBP
Trattamento sequenziale
3 casi (1,4%)
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB: trattamento
Clinica / Laboratorio/Ecografia
Sospetto calcoli VBP
Colangio RMN
69 casi (33,3%)
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB: trattamento
Colangio RMN: 69 casi
Non Calcoli VBP
Colecistectomia
29 casi (42%)
Clinica Chirurgica – Ts
Calcolosi della VB: trattamento
Colangio RMN: 69 casi
Calcoli VBP
ERCP: 40 casi (57,9%)
Non calcoli VB/
Insuccesso
Calcoli
Chirurgia
Trattamento
sequenziale
6 casi (15%)
34 casi (85%)
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento sequenziale: ERCP
43 pazienti
26
Maschi
17
Femmine
Età media: 70 aa.
Range: 33 – 91 aa.
Clinica Chirurgica – Ts
ERCP: risultati
casi
%
Non riuscite*
2
4,6
Assenza calcoli
4
9,3
Estrazione calcoli
37 86,1
* Perforazione diverticolo esofageo: 1 caso
Pregressa R.G.-D.: 1 caso
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento sequenziale: interventi
casi
%
34
81,3
 laparotomica
7
16,2
 con
2
4,6
Colecistectomia
 laparoscopica*
drenaggio VBP
* 2 conversioni (5,5%)
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento sequenziale: complicanze
casi
Chirurgia
3
Endoscopia
11
Totale
14
M.O. 0
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento endoscopico: complicanze
Casi
Pancreatite acuta
– enzimatica
2
– clinica
8
Perforazione esofago
1
Clinica Chirurgica – Ts
Chirurgia: complicanze
casi
%
Ascesso sottoepatico
2
4,6
Microembolia polmonare
1
2,3
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento sequenziale: risultati a distanza
casi
%
Calcolosi residua
1
2,3
Calcolosi recidiva
1
2,3
Trattamento sequenziale: calcolosi residua
2 - 2,3%
Valvano L e coll, Ann Ital Chir, 1997
Sarli L e coll, World J Surg, 2003
Clinica Chirurgica – Ts
Colecistectomia dopo colangioRMN negativa:
risultati a distanza
casi
Calcolosi residua
0/28
Calcolosi recidiva
0/28
Clinica Chirurgica – Ts
Trattamento sequenziale: QOL
Clinica Chirurgica – Ts
Colecistectomia dopo colangioRMN negativa:
QOL
Trattamento sequenziale: conclusioni
Buona

percentuale di successo
Migliore selezione dei pazienti
Minor incidenza complicanze
Estrazione dei calcoli endocoledocici:
quale accesso?

Via transcistica

Via transcoledocica
CHIRURGIA

Via transpapillare
ENDOSCOPIA
Trattamento sequenziale: flow chart
Clinica e Laboratorio
Ecografia
Non sospetto calcoli VBP
Colecistectomia laparoscopica
Estrazione dei calcoli endocoledocici:
quale accesso?

Via transpapillare

Via transcistica

Via transcoledocica
Qual è l’accesso ottimale per l’estrazione dei
calcoli endocoledocici?

Via transpapillare

Via transcistica

Via transcoledocica
Trattamento della calcolosi della VBP:
cenni storici
Solo Chirurgia
Endoscopia (casi selezionati)
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Chirurgia (Colecistectomia)
Endoscopia (Calcoli VB)
“Tutto laparoscopico”