LA CALCOLSI DELLA VBP OGGI
La Sfinterotomia Endoscopica
Luigi Buri
Grado 19/9/2009
La colangiopancreatografia
retrograda endoscopica
(C.P.R.E.)
ERCP
% SUCCESSO
 Primo
tentativo
 Secondo
tentativo
89 %
94 %
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
DIAGNOSTICA della CALCOLOSI della VBP
Sensibilità
Specificità

Ecografia
55-75%
83-95%

Ecoendoscopia
92-93%
97-100%

MRCP
81-95%
85-100%
ITTERO
Concordanza ERCP – col RMN
Litiasi
81,6%
Neoplasia papilla
50%
Neoplasia VBP
82%
Neoplasia pancreas 78%
Ma come fare la diagnosi di
calcolosi coledocica?








Eco-calcoli
Colangite
Eco-dilat.VBP
Ittero
Fosf.Alc.>
Amilasi
Pancreatite
Colecistite
Sensibilità
0,39
0,11
0,40
0,41
0,54
0,09
0,10
0,50
Specificità
1,00
0,99
0,97
0,93
0,87
0,96
0,95
0,76
I dati clinici portano a una stima della
probabilità di litiasi della VBP:
Elevata  ERCP
Intermedia  Colangio-RM
Bassa  Attesa
sfinterotomia
Catetere per sfinterotomia
EST
All ESTs were complete in type, resulting in
a gush of bile and the appearance of air in
the biliary tree.
Estrazione dei calcoli
Cestello di Dormia
per estrazione dei calcoli
Catetere a palloncino
per estrazione dei
calcoli
EST per litiasi V.B.P.: Problematiche

COMPLICANZE

CALCOLOSI VOLUMINOSA

GASTRORESEZIONE

NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA

INTERVALLO PIU’ ADATTO
ERCP terapeutica (1827 pz)
COMPLICANZE
Complicanze
Pancreatite
Colangite
Emorragia
Perforazione duodeno
Perforazione retroperit.
Altro
Totale
98
Pazienti
Chirurgia
29
21
21
15
12
12
2
0
2
9
6
7
(5.17%)
20 (1.09%)
Decessi
1
3
2
3
1
0
9 (0.49%)
S.Loperfido GastroinEndosc’98
ERCP
Fattori che aumentano le % di COMPLICANZE








Inesperienza endoscopista
Insuccesso della procedura di estrazione
calcoli
Insuccesso della procedura di drenaggio
biliare
Diverticolo iuxtapapillare
Pre cutting
Età > 80aa
Gravi condizioni generali
Calibro coledoco < 8mm
ERCP terapeutica (1827 pz)
FATTORI DI RISCHIO significativi per
COMPLICANZE SPECIFICHE
Rischio
Pancreatite (29pz)
relativo
Small bile duct (sì/no)
Età <70 (sì/no)
Opacizz. Wirsung (sì/no)
Piccoli centri (sì/no)
Colangite (21pz)
Piccoli centri (sì/no)
Ittero (sì/no)
Sesso (M/F)
17/11
22/7
19/10
19/10
3,792
2,870
3,212
2,797
16/5
18/3
14/7
4,711
4,768
2,945
S.Loperfido GastroinEndosc’98
ERCP: esperienza personale 12/00-6/01
(tot.137)
COMPLICANZE





Perforazione (terapia conservativa)
Emorragia (terapia conservativa)
Pancreatite moderata
Pancreatite severa
Colangio-colecistite (terapia medica)
1 (0,7%)
1 (0.7%)
4 (2,9%)
0
1 (0,7%)
Totale
7 (5.1%)
EST per litiasi V.B.P.: Problematiche

COMPLICANZE

CALCOLOSI VOLUMINOSA

GASTRORESEZIONE

NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA

INTERVALLO PIU’ ADATTO
Distal CBD angulation: the first angulation
from the ampullary orifice along the course
of the CBD
The distal arm of the CBD angulation:the
length (in millimeters) between the angular
point of the distal CBD angulationand the
ampullary orifice
In the last 30 years,we have become skilled in:
• maximizing the bile-duct exit by endoscopic
sphincterotomy
• and extracting the stone by Dormia basket or
Fogarty balloon catheters; and fragmenting
stones bymechanical, electrohydraulic, laser,
or shockwave lithotripsy;
and we expect bile-duct clearance
in almost 100% of our patients
David L. Carr-Locke, GIE 67:1055,2008
ENDOSCOPIC TREATMENT OF CBD STONES
ERCP, ES & EXTRACTION
YES
SUCCESS
NO
~ 20%
~ 80%
SUCCESS
+ in 80%
GLOBAL
CLEARENCE:
~ 99%
MECHANICAL
LITHOTRIPSY
FAILURE IN
~ 20%
+ in 90%
EHL
ILL
ESWL
EST per litiasi V.B.P.: Problematiche

COMPLICANZE

CALCOLOSI VOLUMINOSA

GASTRORESEZIONE

NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA

INTERVALLO PIU? ADATTO
Entero-entero
anastomosi
ERCP nel paziente gastroresecato
difficoltà tecniche
 Scelta dell’ansa da percorrere
 Particolari angolazioni dell’ansa
- entità della resezione gastrica
- modalità di parzializzazione del moncone
 Lunghezza dell’ansa (sia ante che mesocolica)
 Particolari conformazioni dell’angolo duodeno-
digiunale
 Presenza di entero-entero anastomosi al piede
dell’ansa sec. Braun
Thon HJ et al, Endoscopy 1983;15: 93-95
Safrany L et al, Endoscopy 1975; 7: 198-202
Osnes M et al, Endoscopy 1975; 7: 227-232
Tecniche proposte per la sfinterotomia nel
gastroresecato sec. Billroth II
Autore
Anno End.
Cremer
Leach
Safrany
Soehendra
1977
1978
1980
1980
L/F
F
L
F
Bedogni
1984 F
Forbes
1984 L
Osnes
1986 L
Huibregtse 1988 L
Bedogni
1988 F/L
Ricci
Accessorio
Tecnica
Pap. sigmoideo
Pap. Sohma
Pap. Classen
Pap. ad ansa
SE per trazione
SE per pulsione
SE distale
SE per pulsione
Ago diatermico
SE free hand
Pap. Classen
Pap. Ikeda
Ago diatermico
SE/ traz. con U-Turn
SE per trazione
SE free hand
SNB e ago diat.
SE su SNB
1991 F/L Protesi e ago diat. SE su protesi
Ricci E, 1991
Sfinterotomia su protesi
Sfinterotmia su SNB
Cateterismo/Sfinterotomia con papillotomo di Sohma
EST per litiasi V.B.P.: Problematiche

COMPLICANZE

CALCOLOSI VOLUMINOSA

GASTRORESEZIONE

NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA

INTERVALLO PIU’ ADATTO
Perchè la colecistectomia dopo EST?
Fattori di rischio per lo sviluppo di un evento biliare:
piccoli calcoli della colecisti, cistico ostruito,
colangite alla presentazione, colecisti non funzionante,
bilopancreatite anamnestica
Complicanze possibili:
colecistiti, dolori di tipo biliare, litiasi coledocica
ricorrente con pacreatiti biliari, colangiti.
E’ necessaria la colecistectomia dopo il trattamento
endoscopico dei calcoli della V.B.P. ?
Sintomi “biliari”
o complicanze
Studi retrospettivi e prospettici
non randomizzati
5 – 20 %
Neoptolemos 1984 – Escourrou 1984 –
Davidson 1988 - Hill 1992 –
Welbourn 1995 - Pereira Lima 1998
Lai 1999 - Costamagna 2002
Studi prospettici randomizzati
20 – 47 %
Hammarstrom 1995 – Tarragona 1996
Boerma 2002
Trattamento della litiasi colecistico
coledocica
Litiasi sintomatica della colecisti e delle VBP:
EST LC tranne nei casi in cui l’intervento sia
sconsigliato
Raccomandazione grado B
(Gudelines BSG Gut ‘08)
LC dopo EST: sempre necessaria?
L’età (in generale l’aumentato rischio) può
rendere l’EPT unico intervento?
Col.tomia dopo EST nei pz.>80aa: t. operatori
Studio retrospettivo su 27 paz. >80 aa post EPT
non seguita da LC:
tempi operatori più lunghi (79 vs 51 min.)
degenze più lunghe (2.8 vs 1.2 gg)
problemi anestesiologici
nessuna diff. per percentuale di conversione
R. Costi Surg. Endoscopy ‘07
EST per litiasi V.B.P.: Problematiche

COMPLICANZE

CALCOLOSI VOLUMINOSA

GASTRORESEZIONE

NECESSITA’ SEMPRE DI COLECISTECTOMIA

INTERVALLO PIU’ ADATTO
LC dopo EST: quale l’intervallo più indicato?
Paradigma chirurgico: la risposta
infiammatoria reattiva probabilmente
è più elevata 2- 6 settimane dopo la
EPT
EST LC
Conversioni
A. de Vries Surg. Endosc. ‘05
LC dopo EST: intervallo
La conversione da LC a colecistectomia open non
è vista come una complicanza ma come un
problema perioperativo.
Comporta però un aumento della degenza, è
associata a dolori postoperatori, a problemi
broncopolmonari e ad infezioni della ferita il
che aumenta la degenza ospedaliera.
INTERVALLO TRA EST E
COLECISTECTOMA
IDEALE ENTRO LE 2 SETTIMANE, MA…
grazie!
LC 6-9 sett. dopo EPT: conversioni
120 paz. (st.prosp.rand.) follow up medio 2 aa:
59 W.a.S.
degenza ospedaliera
carcinoma
fistola biliocutanea
conversione LC open
9 gg
2%
55%
49 LC
7gg
2%
23%
D. Boerma Lancet ‘02
S.E. nella calcolosi VBP indicazioni
Paz. “ a richio chirurgico”
 Paz. colecistectomizzato
 Prima della colecistectomia
laparoscopica


In urgenza:
- Colangite acuta
- Pancreatite acuta biliare
COLELITIASI
ALTO RISCHIO
•colangite
•ittero attuale
•pancreatite biliare
•tests emat. in
aumento/stazionari
•coledocolitiasi
•dilatazione vie biliari
CLINICA
LABORATORIO
ECOGRAFIA
BASSO RISCHIO
RISCHIO
INTERMEDIO
•ittero pregresso
•tests emat. in remissione
COL. LAP. + COLANGIO. I.O.
C.P.R.E. +/- S.E.
Amilasemia (a 8-12 h)
COL. LAP. (a 24h)
COL. LAP.
+
(filo guida ?)
C.P.R.E. + S.E.
FOLLOW-UP
Litiasi colecisto-coledocica: timing del trattamento
Conclusioni 1
Il trattamento generalmente raccomandato è
quello sequenziale: EPT
colecistectomia
laparoscopica.
 Le decisioni sul tipo di trattamento complessivo
vanno costantemente discusse e condivise tra
endoscopista e chirurgo.
 La LC deve essere effettuata, se il beneficio
previsto è superiore al rischio, entro 7-10 gg.

Litiasi colecisto-coledocica: timing del trattamento
Conclusioni 2
Quando il rischio operatorio è elevato (es. pz.
anziani) trattare le eventuali complicanze
conservativamente e rivalutare il rischio.
 Per procedere alla LC è opportuno attendere in
ogni caso la risoluzione completa delle eventuali
complicanze post EPT (es. pancreatite).
 La papillotomia va eseguita comunque in modo
completo tale da garantire un buon drenaggio
biliare ed evitare quindi stasi e sepsi
conseguente (profilassi antibiotica?)

MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO

Capacità professionale: Si può fare solo quello che si

Organizzazione locale: Si fa solo quello che si può fare

Evidenza scientifica: Si fa ciò che è meglio tra quello

Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto
sa fare
che si ha a disposizione nella realtà in cui si opera
dell’etica professionale
Col.tomia necessaria dopo EPT nei pz.>80aa
Studio retrospettivo su 27 paz. >80 aa post
EPT non seguita da LC:
sintomi biliari 48%
colecistectomia necessaria nel 30%
compl. lievi e precoci più frequenti (8.15 vs. 3%)
R. Costi Surg. Endoscopy ‘07
Litiasi colecisto-coledocica: timing del
trattamento
EPT vs. colecistectomia open+esplorazione VBP
necessità di colecistectomia nel 20% dei casi
W. Tanaka AM. J. Surg ’87
L.E. Hammarstrom Br. J. Surg. ‘95
Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 Trattamento endoscopico sulle VBP e
colecistect. laparo. in un unico tempo?
 Trattamento endo. solo sulle VBP?
 Trattamento endoscopico sulle VBP e
quindi successivamente laparoscopico sulla
colecisti?

Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 EPT e colecistectomia laparoscopica in un
unico tempo?
 Dopo EPT è sempre nececessario
l’approccio laparoscopico sulla colecisti?

Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 EPT e colecistectomia laparoscopica in un
unico tempo?
 Dopo EPT è sempre nececessario
l’approccio laparoscopico sulla colecisti?

Litiasi colecistico coledocica: timing del tattamento
Trattamento endoscopico solo sulle VBP
1

Litiasi sintomatica colecistectomia tranne nei casi in
cui l’intervento sia sconsigliato (racc. grado B)
Colecistectomia necessaria se lasciata in situ nel 15-37%
entro 17m-5aa (D. Boerma, Lancet ’02)
Col.mia necessaria più frequentemente nei giovani fit for
surgery
Gli stessi paz. richiedono conversioni e comportano
complicanze più frequentemente
(D. Boerma Lancet ’02))
Litiasi colecistico coledocica: timing del tattamento

Trattamento endoscopico solo sulle VBP
2
Litiasi sintomatica colecistectomia tranne nei casi in
cui l’intervento sia sconsigliato (racc. grado B)
Ca colecisti negli anziani raro ma non impossibile:
colecistectomia prevenzione? (L.E. Hammarstrom
Br.J.Surg’ 95)
I paz. a rischio operatorio con litiasi coledocica vanno
trattati con EPT anche se la colelitiasi non viene
operata: basso tasso di colecistite, di ricorrenza di
calcoli e non ca. (T. Ando Gut’ 03) fattore razziale?
Litiasi colecisti costituisce un fattore indipendente per
sintomi dopo EPT (LE Hammarstom Lancet ’96)
Litiasi colecisto coledocico: timig del
trattamento
GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF
COMMON BILE DUCT
EJ Williams, J Green, I Beckingham,
R Parks, D Martin, M Lombard
Gut 26 August 2008
Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 EPT e colecistectomia laparoscopica in un
unico tempo?
 EPT
LC

Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 EPT e colecistectomia laparoscopica in un
unico tempo?
 EPT
LC

Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
Trattamento chirurgico complessivo?
 EPT e colecistectomia laparoscopica in un
unico tempo?
 EPT
LC

La litiasi colecisto-coledocica:
timing del trattamento
Castellana Grotte 5-6/12 /2008
Dott. Luigi Buri
MECHANICAL LITHOTRIPTORS
OTS
Devoleped by Soehendra. Used as rescue device
when a stone is entrapped in a basket. Used
in stones inpacts at the bottom of the duct
TTS
Used for stones impacted up the duct or above a
narrowed segment or stricture
ERCP terapeutica (1827 pz)
FATTORI DI RISCHIO significativi per
COMPLICANZE SPECIFICHE
Rischio relativo
Emorragia (21pz)
Piccoli centri (sì/no)
14/7
2,945
Perforazione retroperit. (12pz)
BillrothII (sì/no)
Precut (sì/no)
Iniez.intramur. (sì/no)
2/10
9/3
3/9
10,240
10,081
12,354
S.Loperfido GastroinEndosc’98
ERCP
CENTRI PICCOLI vs GRANDI
C.tro piccolo (1066pz)
C.tro grande (1703pz)
ERCP terapeutica
Precut
Sfinterotomia biliare
Sfinterotomia pancr
C.piccolo
19,5%
55,2%
-
C.grande
12,0%
57,3%
1,1%
p
<0,0001
NS
<0,001
S.Loperfido GastroinEndosc’98
LC dopo EPT: complicazioni post EPT
Retrospettivo 167 pazienti; età media 54 anni
EPT con col.ctomia progr. entro 1- 49 sett. (media 7gg.)


Complicazioni: 20%(colecistiti 11%, coledocolitiasi 5%,
colangiti 2%, pancreatiti biliari 1%)
Seconda ERCP: 15%
H. Anandi Surg. End. ‘08
LC dopo EPT: sempre necessaria?
Studio prosp. non rand. su 140 pz. post EPT QC+SOM
46 LC entro 4 gg.(gr.A) 94 WaS (gr. B) follow up m.: 43 mesi
Calcoli coldocici recidivi: 5 vs 12
Calcoli coledocici recidivi senza sintomi: 1 vs 5
Sintomi biliari ricorrenti: 4 vs 6 (compresa la colangite!)
Età, sesso, diametro della VBP, distensione colecistica, la
presistente colelitiasi e la presenza di un diverticolo
peripapillare non sono risultati statisticamente significativi
nel comportamento post intervento.
K. H. Lai GIE ‘99
LC 6-9 sett. dopo EPT: sempre necessaria?
Fatt. di rischio per sviluppo di eventi bilio correlati:
assenza di diabete
pancreatite acuta
giovani vs. vecchi
p=0.0595
p=0.0840
p=0.03444
Altri eventi dalla letteratura: diverticolo iuxtapapillare,
colangite o pancreatite biliare all’atto dell’ERCP, colecisti
non funzionante, colecistite.
D. Boerma Lancet ‘02
Qualità di vita
D. Boerma Lancet ‘02
LC dopo EPT: complicazioni età e intervallo più
indicato
Retrospettivo 167 pazienti; età media 54 anni
EPT con col.ctomia progr. entro 1- 49 sett. (media 7gg.)



Complicazioni: 20%(colecistiti 11%, coledocolitiasi 5%,
colangiti 2%, pancreatiti biliari 1%)
Seconda ERCP: 15%
Sintomi correlabili ad EPT: media 22gg (3-225 gg)
comunque nel 76% si sono verificati in tempi >1 sett.
H. Anandi Surg. End. ‘08
Intervallo fra EPT e tasso di conversioni LC Open
A. de Vries Surg. End. ‘05
LC dopo EPT: conversioni
Dopo la distruzione dello sfintere di Oddi
conseguente all’EPT e la manipolazione
per la rimozione dei calcoli molti pazienti
soffrono di una infezione biliare che
comporta la flogosi del ligamento
epatoduodenale e aderenze
difficoltà
a LC e conversione.
D. Boerma Lancet 2002
LC dopo EPT: degenze
Retrosp: 167 pz. consecutivi; età media 54aa
intrvallo tra EPT e LC media 7 settimane
Media per lo sviluppo di compl.: 22gg.
Conversioni: 22.7% operati x complicanze vs
2.7% senza compl. (p=0.14)
 Morbidità post-operatoria: 24% compl. vs
11% senza compl. (p=0.09)
 Degenza osp.: 4 gg compl. vs 2 gg non compl.

(p<0.001)
H. Anandi Surg. End. ‘08
Stenosi vie biliari: (totale 40pz)
confronto tra metodiche diagnostiche
ERCP/PTC
Sensibilità
Specificità
Valore pred.pos.
Valore pred.neg.
90%
70%
75%
88%
MRCP
CT
EUS
90%
65%
72%
87%
90%
55%
67%
85%
80%
80%
80%
80%
Roesch T et al G.I.E. ’02; 55,7:870-876
MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO

Capacità professionale: Si fa solo quello che si sa fare

Organizzazione locale: Si fa solo quello che si può fare

Evidenza scientifica: Si fa al meglio ciò che si sa fare

Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto
sfruttando le disponibilità della realtà in cui si opera
dell’etica professionale
MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO

Capacità professionale: Si fa quello che si sa fare

Organizzazione locale: Si fa quello che si può fare

Evidenza scientifica: Si fa al meglio ciò che si sa fare

Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto
sfruttando le disponibilità della realtà in cui si opera
dell’etica professionale
Trattamento chirurgico complessivo 1

Colecistectomia+esplorazione VBP open
Risultati complessivi comparabili secondo alcuni
alla sequenziale.
( R.Kapoor HPB Surg ’96 J.P.Neoptolemos Br. Med. J.’87)
ma attualmente…
80% delle colecistectomie sono laparoscopiche
Necessità di lasciare un Kher in sede
Complcanze % più frequenti
Tempi di degenza più lunghi
Da riservare ai casi non risolvibili in altro modo
MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO

Capacità professionale: Si può fare solo quello che si

Organizzazione locale: Si fa solo quello che si può fare

Evidenza scientifica: Si fa al meglio ciò che si sa fare

Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto
sa fare
sfruttando le disponibilità della realtà in cui si opera
dell’etica professionale
Trattamento chirurgico complessivo 2

Colecistectomia+IOC
+rimozione calcoli laparoscopicamente
Costi elevati
Curva di apprendimento lunga
IOC: sens.80-92%, spec.76-97% = LUS (+ rapida!)
Complicanze postchirurgiche: morb.2-17%; mort.1-5%
(S.E.Trantor Br.J.Surg ’02) paragonabile a EPT+LC
(D.J. Martin Cochrane Database Syst. Rev. ’06) ma
selezione di pazienti fit for surgery
Nei pazienti anziani la mort. sale a 4-10%. Se sottoposti
a intervento d’urgenza >20% (J.H.Siegel Gut ’97)
mentre dopo EPT resta inalterata (R.M. Mitchell J. Clin.
Gastroent.’03; J. Garcia An. Med. Interna ’02)
EPT+ col.tomia laparo in unico tempo

LC+EPT comparabile a LC+LCBDE
Rispetto alla sequenziale:
Uguale efficacia, morbilità e mortalità
( D.J. Martin Cochrane Database Syst.Rev.’06)
T. di degenza più corti; < % complicanze
(A. Cuschieri Surg. Endosc.’99)
(L.R. Rebago Endoscopy ’06)
Migliore rapporto costo/efficacia
(D.R. Urbach Surg.Endosc.’01)
Sale operatorie e apparecchi RX non sempre adatti. Organizzazione complessa
Dipende dall’esperienza e dalla disponibilità locale
MOTIVI CHE CONDIZIONANO IL TIMING DI INTERVENTO

Capacità professionale: Si può fare solo quello che si

Organizzazione locale: Si fa solo quello che si può fare

Evidenza scientifica: Si fa al meglio ciò si sa fare

Costi: Si fa quello che è più economico nel rispetto
sa fare
sfruttando le disponibilità della realtà in cui si opera
dell’etica professionale
Sintomi biliari o complicanze post EPT

LC
Retrospettivi o prospettici non randomizzati:
5-20%
Neoptolemos ’84, Escourrou’ 84, Davdson ’88, Hill ’92,
Wallboum ’95, Lai ’99, Costamagna ‘92

Prospettici randomizzati:
20-47%
Hammarstrom ’95, Boerma ‘02
ERCP
SCORE DI DIFFICOLTA’
 Grade
 Grade
 Grade
 Grade
 Grade
1.
2.
3.
4.
5.
ERCP
ERCP
ERCP
ERCP
ERCP
diagnostica
terapeutica
diagnostica difficile
terapeutica difficile
molto difficile
S.Schutz GastroinEndosc’98
Score di difficoltà
Risultati prospettici (gen’98-dic’98)
Grade
 Grade
 Grade
 Grade
 Grade

1.
2.
3.
4.
5.
Successo
96%
100%
100%
97%
79%
Complicazioni
1,5%
10%
17%
3%
6%
S.Schutz GastroinEndosc’98
ecoendoscopia
VANTAGGI:
 meno invasiva della ERCP
 alta accuratezza anche nella
microlitiasi
 stadiazione
SVANTAGGI:
 difficolta’ di diagnosi se :
– wirsung dilatato
– calcoli intraepatici
– aereobilia


costo
“learning curve”
LC 6-9 sett. dopo EPT:sempre necessaria?
120 paz. st. prosp. rand.,follow up medio 2 aa:
evento bil. ricorrente
necessità di LC
morbidità
colecistite
59 W.a.S.
47% (31% u.p.)
37%
32%
12%
49 LC
2%
14%
-
D. Boerma Lancet ‘02
Score di difficoltà
Risultati retrospettivi (gen’97-dic’97)
Grade
 Grade
 Grade
 Grade
 Grade

1.
2.
3.
4.
5.
Successo
92%
100%
80%
95%
84%
Complicazioni
3%
0%
20%
0%
9%
S.Schultz GastroinEndosc’98
Successo progressione
ansa afferente
67-95%
Forbes A, Gut 1984
Osnes M, Endoscopy 1975
Safrany L, Endoscopy 1972
Osnes M, Gut 1986
Rosseland AR, 1981
LC 6-9 sett. dopo EPT: sempre necessaria?
D. Boerma, Lancet ’02
LC dopo EPT: sempre necessaria?
Colecistite acuta: 6.25% (gr.B) trattata con antibiotici ecc.
I pazienti anziani hanno una mortalità e morbilità riportata
>10 % il rischio associato ad una colecistectomia in
elezione è comparabile con il rischio complessivo di
complicanze biliari tardive.
I diverticoli perivateriani (55.7%) probabilmente sono un
fattore da considerare nel bilancio R/B, ma in questo
lavoro non è risultato determinante
K. H. Lai GIE ‘99
Litiasi colecistico-coledocica: timing del
trattamento
La colecistolitiasi è associata a calcolosi
coledocica nel 4 -15% dei casi.
C. Collins Ann. Surg. ‘04
W. P. Joyce Br. J. Surg. ‘91
LC dopo EPT: qual’è l’intervallo più indicato?
83 paz. (LC)
stent
ader.
t.int.
conv.
compl.
gr.1 (<2 sett.)
8.7%
57%
n.s.
4%
30.4%
gr.2 (2-6 sett.)
33.3%
60%
n.s.
31%
13.4%
gr.3 (>6 sett.)
6.6%
44%
n.s.
16%
26.6%
A. de Vries Surg. End. 2005