Società Triveneta di Chirurgia
Padova, 9 febbraio 2007
Segmentectomia epatica laterale sinistra per colelitiasi
primaria da infestazione di Opistorchis: a proposito di un
caso clinico
F. Di Bartolo, M. Chiarello, A. Cuviello, G. Gemo, L. De Santis, L. Griggio
Dipartimento Area Chirurgica
U.O.A di Chirurgia
Direttore: L. Griggio
Ospedale di Arzignano
U.L.S.S. 5 “Ovest Vicentino”
CASO CLINICO
Donna asiatica, di nazionalità cinese, di 37 anni .
Anamnesi patologica remota: da mesi coliche epatobiliari
ricorrenti
Anamnesi patologica prossima: da 12h coliche biliari
persistente
CASO CLINICO
Esame obiettivo:
Subittero sclerale, dolorabilità in ipocondrio destro,
Manovra di Murphy negativa.
Es. Laboratorio:
- emocromo nei limiti
- bil. tot. 1.5 mg/dL
- bil. dir. 0.7 mg/dL
- AST
67 U/L
- ALT
57 U/L
- GGT 127U/L
- FosfAlc 105U/L
CASO CLINICO
L’ecografia, la TC dell’addome e la colangio RMN dimostravano la presenza di
una dilatazione similcistica delle vie biliari intraepatiche, prevalentemente
all’emisistema di sinistra, causata da multiple formazioni calcolose senza
evidenza di colecisti-coledocolitiasi.
CASO CLINICO
La paziente pertanto veniva sottoposta ad ERCP che
confermava la marcata dilatazione del dotto epatico di
sinistra, stipato di calcoli e con dilatazione cistica del tratto
distale ed una litiasi del sesto segmento.
Inoltre si riscontrava all’interno dell’albero biliare e nel
duodeno, un’ infestazione da Trematodi.
Ripetuti tentativi di bonifica endoscopica sono risultati
infruttuosi.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
L’esame del parassita isolato durante l’ERCP ed il
successivo esame coproparassitologico hanno confermato
l’infestazione da Trematodi del genere Opistorchis.
CASO CLINICO
La paziente pertanto veniva sottoposta ad intervento chirurgico:
-Incisione mediana
-Ecografia intraoperatoria: impilamenti calcolosi dei dotti biliari dei
segmenti II e III ed una litiasi del ramo biliare del VI segmento
-Mediante Kellyclasia si procedeva a segmentectomia laterale sinistra
con asportazione dei segmenti II e III.
-Colangioscopia intraoperatoria e bonifica dell’emisistema di destra
-Il dotto epatico di sinistra presentava voluminosa dilatazione cistica e
pertanto si procedeva a bilio-cisto-digiuno anastomosi su ansa alla Roux
T-L transmesocolica
-Papillosfinterotomia e tubo a T di Kehr.
CASO CLINICO
FILMATO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
ESAME ISTOLOGICO :“Segmenti epatici con ectasie biliari, calcolosi
della via biliare intraepatica, colangite ascendente e fibrosi
parenchimale”
DECORSO POSTOPERATORIO REGOLARE
DIMISSIONE IN DECIMA GIORNATA
EPATOLITIASI PRIMARIA
DEFINIZIONE
E’ la presenza di calcoli formatesi nelle vie biliari
intraepatiche situati prossimalmente alla confluenza del
dotto epatico di destra e di sinistra.
EPATOLITIASI PRIMARIA
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 0.6-1.3% nei paesi occidentali
fino al 52% nell’Est asiatico ( Cina, Taiwan, Corea, Giappone)
Età media: 50-60 anni
Sesso : femminile( rapporto5:3)
Tipo di calcoli: 90% dei casi sono di bilirubinato di calcio (“ brown pigment
stones”)
Fattori ambientali e abitudini alimentari
EPATOLITIASI PRIMARIA
Fattori etiopatogenetici dei calcoli pigmentati:
-infezioni vie biliari ( E.Coli, Enterobacter)
-stasi - stenosi postoperatoria
- colangite sclerosante
-coledocolitiasi
- compressione ab estrinseco da neo epatiche
- S. di Caroli
- colangioepatite orientale
- infestazione parassitaria
Ascaris Lumbricoides
Clonorchis sinensis
Opistorchis viverrini
Fattori etiopatogenetici dei calcoli colesterinici:
- bile sovrasatura di colesterolo
Opisthorchis
Classe: Trematode
Dimensioni: 7-12mm x 1.5-3mm
Incidenza: l’infestazione è endemica nell’Est asiatico (Tailandia,
Laos, Cambogia)
Tailandia: 7 milioni di individui infestati (20 mil. $/anno in cure)
Ingestione cibi a base di pesce crudo (yue-shan,sashima, sushi)
contenenti metacercarie
Professioni a rischio: pescatori, cuochi
Opisthorchis
Opistorchiasi
Durata del ciclo vitale: 4 mesi
Sopravvivenza del parassita nell’uomo: 10 anni (max 25 aa sec Huang et al.2005)
Clinica:
asintomatica
fase acuta
anoressia, nausea, diarrea, dolori addominali
fase cronica colangite, ittero ostruttivo,
colangiocarcinoma
Diagnosi:
es laboratorio (eosinofilia, enzimi epatici)
ricerca uova nelle feci, bile ed aspirato duodenale (emissione
intermittente, falsi negativi se c’è ittero ostruttivo)
ricerca sierologica di antigeni specifici
Diagnosi differenziale tra genere Opisthorchis e Clonorchis
Terapia:
Praziquantel 25mg x Kg x3
Mebendazolo 30mgxKg/die per 20-30 gg
EPATOLITIASI PRIMARIA
Diagnosi
Ecografia : non invasiva, limitata in caso di pneumobilia e cicatrici chirurgiche
TC: studio di aree di atrofia epatica, ascessi, colangioK, metastasi, studio preoperatorio
ERCP: diagnostica-terapeutica
PTC: diagnostica e drenaggio biliare
ColangioRMN:
solo diagnosi ma utile nei casi in cui non si può ricorrere all’ERCP
(Billroth II )
EPATOLITIASI PRIMARIA
Terapia
Obiettivi:
- decompressione delle vie bilari
- rimozione dei calcoli
- prevenzione delle recidive calcolose
- prevenzione delle sovrainfezioni
EPATOLITIASI PRIMARIA
Terapia Endoscopica
Particolarmente indicata nell’ epatolitiasi con colangiti acute senza stenosi
- Sfinterotomia e drenaggio biliare (stent, SNB)
-Litotrissia intracorporea (meccanica, idraulica, laser)
La terapia endoscopica è limitata dalla sede dei calcoli, presenza di stenosi, impilamenti calcolosi.
Percentuale di successo: 16-23% nell’epatolitiasi(Leung et al)
95% nelle coledocolitiasi
EPATOLITIASI PRIMARIA
Radiologia interventistica
Indicata per i pazienti ad alto rischio chirurgico o dopo ERCP
- Drenaggio percutaneo transepatica (PTC)
EPATOLITIASI PRIMARIA
Terapia Chirurgica
Coledocotomia ed estrazione con Fogarty o Dormia sotto guida
coledoscopica ( tasso di successo 48% sec Choi et al. 1987)
K.Kremer
EPATOLITIASI PRIMARIA
TERAPIA CHIRURGICA
Resezione epatica
Indicazione:
-forme localizzate in un lobo ( > sinistro)
-atrofia e ascesso epatico
- stenosi vie biliari
- associazione con colangiocarcinoma (5 al 16% Cheung MT)
Nelle forme associate a dilatazione di un dotto biliare principale superiore ai
2cm, alla resezione epatica si può associare un’ anastomosi biliodigestiva.
Nel nostro caso abbiamo preferito un duttocistodigiuno anastomosi su ansa
defunzionalizzata alla Roux
-Morbidità : 32%
-Mortalità: 2 -4%
-Epatolitiasi recidiva dopo chirurgia:16% (Fan et al.)
Conclusioni
Le forme di epatolitiasi causate dal genere Opistorchis, attualmente rare
nei paesi occidentali, dovrebbero essere sempre considerate in presenza di
pazienti provenienti da aree endemiche ( Sud-Est asiatico) o che per motivi
professionali (pescatori) o per abitudini alimentari ( consumatori di sushi)
risultano esposte a tale organismo.
Il trattamento è multidisciplinare e coinvolge l’endoscopista, il radiologo ed
il chirurgo.
La resezione epatica, quando indicata, andrebbe guidata dall’ecografia
intraoperatoria e integrata dalla coledocoscopia intraoperatoria