Tumori T1 del colon:
il punto di vista dell’endoscopista
Dott. Luigi Buri
Azienda ospedaliero-universitaria di Trieste
Cancro del colon-retto
La cura
è
il trattamento chirurgico !
Adenoma del colon-retto
La cura
è
il trattamento endoscopico !
Polipo cancerizzato
• Condizione relativamente frequente :
– 2-12% delle polipectomie
– fino al 25% nei grossi polipi;
• È un cancro precoce, asportabile radicalmente,
ma ha un outcome sfavorevole in alcuni casi:
• recidiva, metastasi in ~ 10% dei casi
• mortalità 6,3% ;
• Nell’ 1,7 % dei casi lesioni con caratteri
istologici favorevoli hanno decorso sfavorevole
(“falsi negativi” o parametri istologici non validi)
Displasia di alto grado
=
Carcinoma in situ
5-7 %
dei polipi
2,6-9,4 %
dei polipi
≠
Carcinoma invasivo T1
=
Early colorectal cancer
•Il limite tra le due condizioni è il superamento della
muscolaris mucosae
•Metastasi linfonodali sono possibili solo nel caso di ca
invasivo
Fattori correlati
alla presenza di ca in adenoma
•
•
•
•
•
Età
Sede
Morfologia: sessile
Tipo istologico: villoso
Dimensioni:
–<1 cm 0-1 %
–>2 cm
10 %
Criteri endoscopici malignità
•
•
•
•
•
Area depressa e/o ulcerata
Margini irregolari
Deformità del viscere con mucosa retratta
Peduncolo corto e rigido
Polipo sessile che non si solleva dopo
infiltrazione
Procedure per affinare la diagnosi
endoscopica
• Cromoendoscopia
• Tecniche di magnificazione
• Ecoendoscopia endoscopica
Pitt pattern
0 %
Tipo I :
rotondeggianti,
regolari
0 %
Tipo II:
a “stella” o a “cipolla”
0 %
Tipo III L:
tubulari o
rotondeggianti
più grandi del normale
3,9 %
Tipo III s:
tubulari o
rotondeggianti
più piccole del normale
Cancro
invasivo
Tipo IV:
ramificati o
circonvoluti
3,8 %
21,1 %
Tipo V i :
irregolari per forma,
dimensioni e
distribuzione
Tipo V n :
assenti
65,6 %
Kudo S, Endoscopy, 2001
Mucosectomia
Pitt pattern e frequenza del cancro
invasivo nella sottomucosa
Pitt pattern
Lesioni
neoplastiche
Cancro sottomucoso
N°
N°
II
222
0
III L
8594
0
III S
282
11
3,9
IV
1919
73
3,8
Vir
266
56
21,1
Vns
195
128
65,6
Kudo S, Endoscopy 2001,33,4
%
polipo
chirurgia
polipectomia
esame istologico
chirurgia
polipo
cancerizzato
follow-up
quale chirurgia ?
Polipectomia di qualità
• Polipi peduncolati:
– Resezione alla base del peduncolo
• Polipi sessili
– Infiltrazione con soluzione salina o adrenalina
– Rimozione en bloc
– Se non si solleva: ampia biopsia e marcatura
– Marcatura se forte sospetto di malignità
– Radicalizzazione con APC
Criteri per rigorosa diagnosi
istologica
• Accurata preparazione del reperto istologico
– Corretto orientamento, sezioni multiple..
• Descrizione dettagliata
• Definizione dei principali fattori istologici di
rischio
– Margini di resezione, differenziazione cell.,
invasione vasi linfatici, grado di invasione della
sottomucosa
• Conclusione utile in senso terapeutico
Trattamento ideale
del carcinoma T1
• Asportazione radicale della
lesione
• Identificazione dei T1 N+
• Identificazione dei casi
metastatici a distanza
Studio retrospettivo
su serie di pazienti operati
Adenoma con
carcinoma invasivo
Carcinomi
del retto-colon T1
N+ = 8,5-16 %
N+ = 10-17%
L’85-90 % degli adenomi cancerizzati
non sono metastatici
Coverlizza S., Cancer, 1989
Possiamo prevedere quali
adenomi con carcinoma invasivo
daranno metastasi ?
Dis Colon Rectum 2005,48(8):1588
• Ricerca in Medline: polipi maligni
• 31 studi
• 1900 pazienti
Dis Colon Rectum 2005,48(8):1588
Rischio di meta ln in paz. sottoposti a chirurgia
polipi maligni a basso rischio vs alto rischio
Autore
basso rischio/meta ln
Colacchio
19/4
Kyzer
11/0
Whitlow
19/0
Sugihara
8/0
Netzer
7/0
Cranley
4/0
Hackelsberg
4/0
Coverlizza
4/0
Christie
0/0
Muller
0/0
Dell’Abate
2/0
Totale
78/4 (5%)
alto rischio/meta ln
5/2
18/1
8/0
8/1
24/1
16/3
41/2
14/5
11/0
17/3
7/1
178/20 (11.2%)
N+ negli adenomi-ca
• Adenomi maligni sessili:
– senza fattori di rischio: 1,5 %
• Adenomi maligni peduncolati:
– senza fattori di rischio: 0,3 %
con fattori di rischio: 35 %
Waye JD, Am J Gastroenterol,1990
Coverlizza S., Cancer, 1989
Adeguatezza della polipectomia
• Adeguata:
– In un unico pezzo
(no “piecemeal” !)
– Completa: margini
dell’infiltrazione a distanza
> di 2 mm dal margine di
resezione
• Non adeguata:
– Dubbia: margini prossimi o
a livello della resezione
– Incompleta: chiara
infiltrazione del margine di
resezione
- Ca residuo: 17-22%;
– N+ 5%
Muto T.,World J Surg,1991
Kunnigham KN,Dig Dis Sci,1994
Ecografia
transrettale
• Accuratezza per T1: 50-100 %
Marush F 2002; Hulsmans 1994
• Accuratezza per N+: 64-84 %
Garcia-Aguilar 2002; Giovannini 1994
• Migliori risultati per diagnosi differenziale: T0 / T1
Tio 1994; Garcia-Aguilar 2002
Carcinoma pT1
rischio meta linfonodali
N+
Kikuchi
Kudo Nascimeni
Sm1
0
<1%
3%
Sm2
5%
6%
8%
Sm3
25%
14%
23%
Classificazione del livello di invasione dell’early
invasive colorectal cancer
(Paris Workshop 2002)
Sm1: iniziale invasione della
sottomucosa
recidive locali e N+ < 1%
Sm2: intermedio tra sm1 e sm3
rischio solo per adenoma
piatto o depresso
Sm3: infiltrazione in vicinanza
della muscolaris propria
alto rischio di recidiva
e N+ 14 %
Kudo S., Gastrointest Endosc 2003
Polipectomia
Carcinoma invasivo
Dispalsia severa
Polipo peduncolato
Polipo sessile
Stesso follow-up
dei polipi senza displasia
Sorveglianza se:
Nella maggior parte dei casi il rischio
N+ è < al rischio chirurgico se:
Escissione completa
Esame istologico adeguato
No carcinoma di alto grado
No invasione vascolare e linfatica
No coinvolgimento dei margini di resezione
Decisioni da prendere
con il patologo, il chirurgo
ed il paziente !
Chirurgia se:
Criteri non rispettati
Giovani, a basso rischio chirurgico (?)
Chirurgia
se non controindicata
Adenomi
ed incidenza di cancerizzazione
Il 2-12 % degli adenomi
rimossi in colonscopia
sono cancerizzati
Nusko G., Endoscopy,1997
Rischio di N+
è quantificabile solo
in base alle caratteristiche istopatologiche del
polipo asportato in blocco:
– Carcinoma scarsamente differenziato o indifferenziato
(G3)
– Carcinoma in prossimità del o al margine di resezione
Kikuchi R Dis Colon Rectum,1995; Morson BC Proc R Soc Med,1966;
Hase K,Dis Colon Rectum 1995;Coverlizza S,Cancer,1989
– Invasione linfatica o vascolare del peduncolo
Brodsky JT;Cancer,1992
Udine
22-23 settembre 2006
Strategie terapeutiche
nel polipo cancerizzato:
certezze ed incertezze.
- L’anatomopatologo - G. FALCONIERI
- II gastroenterologo - E. DI GIULIO
- II chirurgo - N. DE MANZINI