radicalizzazione chirurgica
dopo polipectomia
endoscopica
A. Stuto, A. Favero,
F. Cattin#, S. Iorio^, A. Braini,
D. Tonin e G. Tosolini
2 U.O.C. Chirurgia Generale Az. Osp. “SMA” PN
#Clinica Chirurgica Univ. UD
^Clinica Chirurgica Univ. TS
Polipi Neoplastici Colon
Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza
superamento sottomucosa (Displasia alto grado)
Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec.
TNM)
Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa
nella muscolare propria (Ca. Colon)
ADENOMI
CANCERIZZATI
•
Adenomi comprendenti aree di carcinoma
invasivo che dissociano e superano la
muscolaris mucosae e si estendeno alla
sottomucosa
•
E’ la forma più precoce di carcinoma
colorettale (pT1 sec. TNM), potenziale
metastatico linfonodale ed ematogeno
variabile
Polipi Neoplastici
Colon
Endoscopia
Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza
superamento sottomucosa (Displasia alto grado)
Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec.
TNM)
Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa
nella muscolare propria (Ca. Colon)
Chirurgia
Conclusioni
Tis, Displasia alto grado non considerati polipi
maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente.
•
Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso”
rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente
•
Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia
favorevole
•

ASA alto: FU endoscopico

ASA basso e giovani: Chirurgia
Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia
Adenomi Cancerizzati
•
Da 2.6-9.7% con media del 4.7% è
l’incidenza dei polipi maligni fra tutte le
polipectomie eseguita
•
Da 0 al 16% i polipi maligni danno meta Ln
Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica
QUANDO?
•
Exeresi Endoscopica non completa
•
“RISCHIO” della lesione
ADENOMI
CANCERIZZATI
Rischio: dopo polipectomia completa e’ la possibilità
di malattia residua o di metastasi ematogena o
linfatica entro 5 anni di FU
BASSO
ALTO
CANCERIZED ADENOMAS:
“Low Risk” (55%) vs “High Risk” (45%)
%
20
20
19
18
Low Risk
SURGERY:
20%
High Risk
SURGERY:
80%
16
14
12
10
8
6
6
4
4
2
7
1
0,1
0
Residual
Disease
Lymph Node
Metastases
Haematic
Metastases
0.04
Mortality
[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]
Alto rischio
RETTO
COLON SIN
COLON DX
Basso rischio
Definizione del Rischio
•
Grado Istologico di differenziazione (G1,G2
vs. G3)
•
Embolizzazione Neoplastica (linfatica o
venosa)
•
“Budding” Tumorale (low grade vs. high
grade)
•
Margine di Resezione <1mm
Microstadiazione
•
Rapporto % adenoma/adenoca.
•
Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt
o Kikuchi)
•
Misurazione Microscopica
Infiltrazione peduncolo
Haggitt 4 L+ 30%
SM1 L+ 2%
SM2 L+ 8%
SM3 L+ 23%
Polipo sessile
Spessore infilitrazione
(Misurazione Microscopica)
Cancerized Adenoma:
Carcinoma Microstaging
Lymph Node
Metastasis
Width sm < 4000 m:
Width sm > 4000 m:
2.5%
18.2%
Depth sm < 2000 m:
Depth sm > 2000 m:
3.9%
17.1%
Ueno et al, Gastroenterology 2004
Basta un reperto
istologico sfavorevole
per definire il polipo
cancerizzato ad “alto”
rischio
Cancerized Adenomas: Relationships between
Histological Risk Factors and Clinical Outcomes
MARGIN
OF
RESECTION
Positive
LYMPH
RESIDUAL RECURRENT
HAEMATIC
NODE
MORTALITY
DISEASE
DISEASE
METASTASIS
METASTASIS
55 / 81
13 / 77
(30.4%) *
(16.8%) *
13 / 181
(7.2%)
13 / 142
(9.2%)
30 / 325
26 / 325
(9.2%) *
(8%) *
8 / 655
(1.2%)
9 / 655
(1.4%)
Negative
4 / 142
(2.8%)
4 / 357
(1.12%)
Odds Ratio
15
17.9
0.8
8.2
6.2
95% CI
5.3 - 42.7
5.7 – 56.7
0.3 – 1.7
3.7 – 18.2
6.2 – 13.5
* p < 0.05
[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]
Cancerized Adenomas: Relationships between
Histological Risk Factors and Clinical Outcomes
VASCULAR
INVASION
RESIDUAL RECURRENT
DISEASE
DISEASE
LYMPH
HAEMATIC
NODE
MORTALITY
METASTASIS
METASTASIS
12 / 34
Positive
6 / 34
(17.6%)
Negative
17 / 111
(15.3%)
-
8 / 111
(7.2%)
Odds Ratio
1.2
-
7
1.8
1.4
95% CI
0.4 – 3.3
-
2.6 – 19.2
0.9 – 3.4
0.6 – 3.3
-
(35.3%) *
13 / 250
(5.2%)
7 / 210
(3.3%)
38 / 1279
(3%)
28 / 1194
(2.3%)
* p < 0.05
[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]
Cancerized Adenomas: Relationships between
Histological Risk Factors and Clinical Outcomes
RECURRENT
DISEASE
LYMPH
NODE
METASTASIS
-
13 / 56
(23.2%)
GRADE OF
INVASIVE
CARCINOMA
RESIDUAL
DISEASE
High Grade
(PD)
10 / 56
(18.7%)
Low Grade
(WD, MD)
29 / 324
(9%)
-
23 / 324
(7.1%)
Odds Ratio
2.2
-
95% CI
1 – 4.8
-
* p < 0.05
HAEMATIC
METASTASIS
MORTALITY
11 / 114
14 / 96
(9.6%) *
(14.6%) *
40 / 1520
(2.6%)
27 / 1487
(1.8%)
3.9
3.9
9.2
1.9 – 8.4
2 – 7.9
4.7 – 18.3
[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]
algoritmo
DISCUSSIONE1
•
Una completa Polipectomia è un adeguato
trattamento per tutti i polipi a basso
rischio?
•
Polipo sessile a basso rischio?
•
Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto
rischio?
DISCUSSIONE2
•
•
•
•
Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colorettale specialista deve eseguire le colonscopie?
Importanza collaborazione con anatomopatologo
Rimozione non completa della lesione polipoide /
Polipi “difficili”
Rischio operatorio – Età paziente
Conclusioni
Tis, Displasia alto grado non considerati polipi
maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente.
•
Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso”
rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente
•
Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia
favorevole
•

ASA alto: FU endoscopico

ASA basso e giovani: Chirurgia
Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia
The malignant adenoma: when to operate and when to watch
Peter J. Mitchell Æ Najib Y. Haboubi
Surg Endosc (2008) 22:1563–1569
“The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a
role in distinguishing the high- from the low-risk malignant
adenoma. The dilemma as to which course of action is in
the best interest of the patient with the high-risk adenoma,
be it either therapeutic polypectomy alone or surgical
resection, is best resolved by a multidisciplinary team
approach, taking the patient’s condition and wishes into
account.”
Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen.
Pordenone
2004-2008
•
Valutazione retrospettiva da Database G2
•
Dati completi
•
Polipi maligni colon
•
Asportati completamente
Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen.
Pordenone
2004-2008
•
27 pazienti (operati)
•
Età media 66,8 (dev std 10.5)
•
Follow up medio 31,4 mhs (dev std 17,6)
•
N linfonodi/pz. medio: 13,4 (dev std 6,2)
Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen.
Pordenone
2004-2008
TIPO_INTERVENTO
12
10
Frequency
1 Resez rasverso VLS
2 Emicolectomia dx
3 Emicolectomia sn VLS
4 Emicolectomia sn
5 Resez sigma VLS
6 Resez sigma-retto
8
6
4
2
Mean = 2,9259
Std. Dev. = 1,20658
N = 27
0
0,00
1,00
2,00
3,00
TIPO_INTERVENTO
4,00
5,00
6,00
Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone
LINFONODI
7%
LN pos
LN neg
93%
Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen.
Pordenone
2004-2008
•
Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi:
96.3%
•
1 decesso per HF in pz libero da malattia a
34 mesi da intervento
Il ns. attuale approccio
chirurgico:
Resezione colica in VLS
con tecnica
HAND ASSISTED
GRAZIE!