Programma di screening del carcinoma colorettale
(il secondo livello diagnostico)
I.Re.F., marzo – aprile 2008
Indicazioni alla chirurgia per il
polipo cancerizzato
Bruno Andreoni
Div. Chirurgia Generale - Ist. Europeo Oncologia
Facoltà di Medicina - Università degli Studi di Milano
Detection rate atteso nei programmi di
screening
a. Numero di polipi/1000 pazienti screenati: circa 15-17%
(3-4% dei quali ad alto rischio di trasformazione in
polipo maligno).
b. Numero di carcinomi/1000 pazienti screenati:
Autore
FOBT test
Kronberg (DK)
Hardcastle (UK)
Zappa (I)
Hemoccult
Hemoccult
Immunologico
detection rate
1.8 %o
2.3 %o
4.5 %o
Programmi di screening Regione Lombardia
(anno 2006) (I)
™ 721 carcinomi, di cui 101 polipi cancerizzati
™ 3.369 polipi adenomatosi ad alto rischio
™ 1.726 polipi adenomatosi a basso rischio
V.P.P. (colonscopia dopo FOBT+):
¾ Carcinoma 7.3%
¾ Adenoma ad alto rischio 34%
Programmi di screening Regione Lombardia
(anno 2006) (II)
Classificazione pT
Stadio
N° casi
%
pT1
80
32
pT2
51
20
pT3
107
43
pT4
13
5
ignoti
470
!!!!
Totale
721
Programma di screening ASL Città di Milano
™ Popolazione: 350.000 cittadini (età 50-70 anni)
™ Modalità di screening: FOBT immunologico ogni 2 anni
(pancolonscopia se FOBT+)
™ Numero di polipi cancerizzati attesi in base alla compliance:
Compliance
FOBT per anno
N° polipi cancerizzati
30%
51.000
204
35%
59.500
238
40%
68.000
272
La maggior parte dei tumori individuati con programmi di
screening sono polipi cancerizzati (pT1)
Polipo sessile
cancerizzato del sigma
Esame istologico del polipo
cancerizzato
Definizione di polipo cancerizzato del
colon retto
Polipo con aree adenocarcinomatose estese oltre la
muscolaris mucosae
(pT1 cN0 M0 – Dukes’ A).
Un polipo cancerizzato può
Livelli di invasione in un
adenoma cancerizzato
peduncolato e sessile
(N. Lane - Am J Clin Path, 1967)
essere pN0 o pN+ alla
stadiazione chirurgica
Il Precursore:
Polipo
Adenomatoso
La Normalità
Istologica
Polipo Adenomatoso
Cancerizzato
(Carcinoma
Iniziale)
POLIPI NON NEOPLASTICI
Il Carcinoma
Avanzato
Polipo
Iperplastico
Sequenza
Displasia - Carcinoma
Displasia
di basso grado
Displasia
di alto grado
Carcinoma
La caratteristica che definisce l’adenocarcinoma del
colon-retto è l’invasione della tonaca sottomucosa
attraverso la muscularis mucosae.
Lesioni neoplastiche confinate alla mucosa sono
virtualmente prive di potenziale neoplastico e
dovrebbero essere considerate come
NEOPLASIE INTRAEPITELIALI (INTRAMUCOSE) E
REFERTATE COME :
ADENOMI CON DISPLASIA DI ALTO GRADO
[S.R. Hamilton, 2000]
Adenomi Cancerizzati:
La Gestione del Rischio
Caratteristiche
Istopatologiche
Discriminanti tra
BASSO (7 %)
ed
ALTO (35 %)
Rischio di
Metastasi Linfonodali
• Grado di differenziazione
carcinoma invasivo
del
• Focolai di carcinoma
indifferenziato con qualsiasi
distribuzione istotopografica
• Invasione vascolare neoplastica
• “Budding” Tumorale
• Microstadiazione
Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer 1989
Adenomi Cancerizzati:
Grading del Carcinoma
BASSO GRADO
Ben Differenziato
+
Moderatamente
Differenziato
Adenomi Cancerizzati:
Grading del Carcinoma
ALTO GRADO
Scarsamente
Differenziato
Adenomi Cancerizzati:
Embolizzazione neoplastica
Adenomi Cancerizzati:
“Tumor Budding”
LOW-GRADE BUDDING:
0-9 foci in a field (250x))
HIGH-GRADE BUDDING:
> 10 foci in a field (250x)
Ueno, Jass, Histopathology 2002
Adenomi Cancerizzati:
Microstadiazione
10 / 90
70 / 30
40 / 60
Rapporto Quantitativo
ADENOMA
------------------------------------ADENOCARCINOMA
Adenomi Cancerizzati:
Livello di Invasione (Livelli di Haggitt)
Livello 3
sec. Haggitt
Livello 1
sec. Haggitt
Livello 2
sec. Haggitt
Adenomi Cancerizzati:
Livelli di Invasione
(Margine di Exeresi
Adenomi Cancerizzati:
fattori prognostici anatomopatologici
™ Grado di differenziazione
™ Invasione vascolare
™ “Tumor budding”
™ Rapporto quantitativo adenoma/carcinoma
™ Profondità di invasione (µm)
™ Ampiezza di invasione (µm)
™ Stato del margine di resezione
GISCOR, 2004
Concordanza/discordanza nella
diagnosi anatomopatologica di
“adenoma cancerizzato” nei
pazienti SEC-GISCoR
Parametri di concordanza considerati
™ Diagnosi di Adenoma cancerizzato
™
Grado di differenziazione
™
Invasione vascolare
™
“Budding” tumorale
™
Microstadiazione: profondità ed ampiezza della
componente invasiva e percentuale della componente
invasiva rispetto all’intera lesione
™
Distanza dal margine e dalla banda di cauterizzazione
Definizione patologica di polipectomia
endoscopica “completa” di un polipo cancerizzato
del colon retto
Margine libero (> 1 mm)
Non invasione vascolare del peduncolo
Non polipectomia piecemeal
Non G3
Polipectomia “completa”
Polipo cancerizzato ad “alto rischio” di metastasi
dopo resezione endoscopica o transanale
Grading G3
Infiltrazione dal margine (< 1 mm)
Invasion vascolare
Polipo maligno “sessile”
Polipo maligno“peduncolato” con invasione dei livelli 3-4
Polipectomia piecemeal
Polipo cancerizzato a “basso rischio”
Grading G 1-2
Margine libero (> 1 mm)
Non invasione vascolare
Polipo maligno“peduncolato” con invasione dei livelli 1-2
Qual è il trattamento migliore per i polipi
cancerizzati dopo polipectomia “completa” (I)?
Problemi “aperti”: definizione di polipo cancerizzato e ad
alto rischio; definizione di polipectomia completa.
n Sorveglianza con follow-up intensivo: per quale tipo
di polipo e qual è il rischio (sottotrattamento!)
o Resezione chirurgica + linfadenectomia: per quale
tipo di polipo e qual è il rischio (sovratrattamento!)
Studio multicentrico “Sorveglianza endoscopica vs
radicalizzazione chirurgica nei polipi maligni” (SECGISCoR)
Qual è il trattamento migliore per i polipi
cancerizzati dopo polipectomia “completa” (II)?
In caso di dubbio, la dissezione del linfonodo
sentinella potrebbe essere dirimente.
In letteratura un coinvolgimento linfonodale da
polipo maligno è riportato nel 2 - 16% dei casi.
Studio multicentrico “Valore predittivo SN nella
stadiazione dei tumori colorettali iniziali” (SNGISCoR)
Protocollo SN-GISCoR
™
Tecniche di studio SN (come per lo studio SN nel carcinoma
mammario):
Blue dye (Lymphazurina 1%)
Tracciante radioattivo [99Tc albumina (diametro < 80 nm)]
™
Analisi patologica SN:
Sezioni multiseriate (H & E)
Immunoistochimica (anticorpi anti-citocheratine)
H&E
Immunoistochimica (ITC)
™ Resezione colica radicale:
Studio patologico di tutti i linfonodi (chiarificazione liquido di Carnoy)
Studio SN nella stadiazione dei polipi cancerizzati
Strategia di trattamento futuro nel caso che il valore predittivo del
linfonodo sentinella venga dimostrato (come avvenuto per il carcinoma
mammario):
Prelievo laparoscopico di LS
LS+
Radicalizzazione chirurgica
LS-
Sorveglianza con follow up intensivo
Risultati preliminari Studio SEC-GISCoR
(novembre 2005 – febbraio 2008)
™ 80 Paz (3 H S. Paolo – 5 H Lucca – 6 H Monza – 43 H Reggio
Emilia – 23 IEO)
™ Braccio Chirurgia 46
¾ 34 ypT0 N0 (72%)
¾ 3 ypT0 N1 (7%)
¾ 1 ypT1 N0 (2%)
¾ missing (19%)
™ Programma Screening Regione Lombardia (anno 2006):
¾ 721 Carcinomi
¾ 101 polipi cancerizzati
Risultati preliminari Studio SN-GISCoR
(novembre 2005 – febbraio 2008)
Esperienza IEO antecedente al programma di
screening ASL Città di Milano (1994-2004)
™ 5.541 polipectomie in 11.506 colonscopie (prevalenza polipi:
12%).
™ 66 polipi maligni Ædiscussione interdisciplinare (Endoscopista,
Patologo, Chirurgo): sorveglianza intensiva vs radicalizzazione
chirurgica.
™ 24 polipi maligni “a basso rischio” e 42 polipi maligni “ad alto
rischio”.
Risultati in 66 polipi cancerizzati
Sorveglianza con follow-up intensivo:
17 (71%) Æ nessuna recidiva
24 polipi a basso rischio
Chirurgia: 7 (29%) Æ pT0 pN0
(in caso di complicanza chirurgica,
sovratrattamento?)
Sorveglianza con follow-up intensivo:
19 (45%) Æ 2 recidive - persistenze
(sottotrattamento?)
42 polipi ad alto rischio
Chirurgia: 23 (55%)
4 pT+
-
1pN+
-
18 pT0 pN0
Quale strategia nel trattamento
dei polipi cancerizzati nell’era dei
programmi di screening
organizzati dal SSN?
Tutti i Colleghi sono invitati a partecipare agli
studi multicentrici SEC-GISCoR e SN-GISCoR (il
reclutamento dei pazienti è iniziato nel novembre
2005).
I protocolli e le modalità di partecipazione sono
indicati nei siti www.ieo.it e www.giscor.it.
Per ulteriori informazioni, contattare
[email protected]