Lo Screening del cancro colon-rettale
nel triveneto. Esperienze a confronto
Udine 6 Marzo 2009
La chirurgia open vs laparoscopica
dei polipi cancerizzati del colon
F.Galeotti
S.O.C. Chirurgia Generale
ULSS 18 Rovigo
Polipo cancerizzato
• Aspetti endoscopici
(ulcerazione)
• Magnificazione
con cromoendoscopia
(pit pattern)
• Ecoendoscopica
Polipo cancerizzato
Dr. Bianchini Anat. Pat. Rovigo
Polipo cancerizzato
pT1 cNx cMx
“Early Colon Cancer”
Carcinoma la cui invasione si limita
alla sottomucosa, indipendentemente dalla
presenza o meno di metastasi linfo-ematiche
L’85-90% dei T1 non presentano metastasi
al momento della loro scoperta
Il dilemma terapeutico
• Il dubbio da sciogliere è se il rischio di una recidiva
sulla parete colica o di una metastasi nei linfonodi
regionali sia maggiore del rischio di una resezione
chirurgica.
• Elementi di squilibrio nella decisione terapeutica che
condizionano un over-treatment sono:
1) La reazione emozionale alla diagnosi inaspettata
2) Preoccupazioni medico-legali
Polipi cancerizzati e rischio linfonodale
Classificazione di Haggitt
Livello 1-2-3 basso rischio (<1%)
Livello 4
alto rischio (30%)
Classificazione di Kudo
Sm1, Sm2
Sm3
basso rischio (3-8%)
alto rischio (23%)
Classificazione di Okabe
Sm1,sm2
Sm3
<1000 µm (2%)
>1000 µm (12%)
Altri classici criteri di valutazione
•
•
•
•
•
Grado di differenziazione del T
Presenza di invasione linfo-ematica
Presenza di budding sul fronte tumorale
Distanza del margine di resezione
Rapporto percentuale adenoma/carcinoma
Criticità della scelta terapeutica
• Necessità di una decisione su base
multidisciplinare
• Coinvolgimento interessato degli specialisti
• Compartecipazione informata del paziente
nelle decisioni
Screening nel territorio ULSS 18
Maggio 2007 - Novembre 2008
•
•
•
•
Colonscopie dopo FOBT positivo
Polipi a basso rischio
Polipi “advanced” *
Neoplasie diagnosticate
694
183 paz.
206 paz.
49 paz.
* Diametro > 1cm.
Componente villosa
Displasia modesta/severa
G.Del Favero Gastroenterologia, Rovigo
Screening nel territorio ULSS 18
Maggio 2007 - Novembre 2008
Neoplasie diagnosticate
49 paz.
Polipi cancerizzati
21/410 = 5%
Terapia chirurgica
10 paz.
Follow-up medico
11 paz.
Studio Sec-GisCor
• Studio multicentrico, prospettico,
osservazionale, non randomizzato
• “Sorveglianza endoscopica vs Chirurgia
dopo polipectomia completa di un polipo
maligno”
Chirurgia laparoscopica vs open
•
•
•
•
Numero limitato di pubblicazioni
Casistiche di poche decine di pazienti
Confronti non randomizzati
Oggetto di studio pazienti con polipi non
asportabili endoscopicamente
Meta-analisi di studi randomizzati
Vantaggi della chirurgia laparoscopica:
•
•
•
•
•
•
•
Mortalità e morbilità p.o. non differenti
Risultati oncologici comparabili
Perdite ematiche intraoperatorie minori
Minore dolore postoperatorio
Più rapida ripresa del transito intestinale
Migliore funzionalità respiratoria p.o.
Minori infezioni di ferita e rischi di laparocele
Meta-analisi di studi randomizzati
Conclusioni:
• Le resezioni laparoscopiche del colon
dimostrano dei vantaggi clinicamente rilevanti:
1) in pazienti selezionati
2) nelle mani di chirurghi che hanno
maturato una notevole esperienza con
questa tecnica chirurgica
*
* polipi non asportabili endoscopicamente
Benefits of laparoscopic-assisted colectomy for colon polyps:
a case-matched series.*
Young-Fadok 2000
Laparoscopici
38 paz.
Open
38 paz.
P
Tempo operatorio medio
(min.)
208
150
<0,001
Ripresa transito (giorni)
3,0
4,0
<0,001
Ripresa alimentazione
(giorni)
3,5
6,0
<0,001
Terapia antalgica (giorni)
3.0
4.5
<0,001
Degenza postop. (giorni)
4.0
7.0
<0,001
* Solo casi di emicolectomia dx per polipi non asportabili endosc.
18
21
Tatuaggio con inchiostro di China
•
•
•
•
•
Limitata insufflazione colica
Inserzione sottomucosa tangenziale dell’ago
Estrusione dell’ago limitata a 5 mm.
Non più di 1 ml. di liquido in ogni ponfo
Iniezione circonferenziale su 4 quadranti
Nizam 1996
Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.*
Tasso di conversione
Autore
Anno
N.paz.
% convers.
Joo
1998
23
17%
Young-Fadok
2000
38
18%
Lauro
2003
35
22%
Nassiopoulos
2005
28
11%
Pokala
2006
51
10%
Brozovich
2008
63
3%
Benedix
2008
525(coll.)
3%
*polipi colo-rettali non ritenuti asportabili endoscopicamente
Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.*
Incidenza di polipi cancerizzati
Autore
Anno
N.paz.
% cancer.
Young-Fadok
2000
38
16%
Liang
2002
18
11%
Lauro
2003
35
14%
Lo
2005
45
35%
Pokala
2006
51
20%
Ross
2006
55
18%
Brozovich
2008
63
22%
Benedix
2008
525(coll.)
18%
* Polipi colo-rettali ritenuti benigni alla biopsia preoperatoria
Considerazioni da trarre
• Nei pazienti con polipi C-R non asportabili
endoscopicamente bisogna realizzare resezioni VLS
oncologiche rinunciando a polipectomie per via
colotomica.
• In questi casi la resezione VLS non dovrebbe essere
considerata come una buona palestra di
apprendimento per laparoscopisti alle prime
esperienze in questo tipo di chirurgia
Conclusioni
• Le resezioni laparoscopiche del colon dimostrano dei
vantaggi clinici rispetto agli interventi open
• Tali vantaggi sono probabilmente evidenti solo nelle
mani dei chirurghi esperti in questo tipo di chirurgia
• Qualsiasi sia la tecnica adottata, il trattamento del
polipo cancerizzato deve comunque prevedere un
intervento che sia oncologicamente corretto.
• Rimane aperto il problema della selezione dei pazienti
da operare considerata l’ampia negatività istologica
sui pezzi di exeresi