POLIPECTOMIA
ISTEROSCOPICA
Massimo Luerti
U.O. Ostetricia Ginecologia 1
A.O.della Provincia di Lodi
[email protected]
www.massimoluerti.com
DOBBIAMO TRATTARLI TUTTI?
•
•
•
•
PRO
I POLIPI POSSONO DARE INFERTILITA’
I POLIPI SONO ASSOCIATI ALL’AUB
ESISTE UN RISCHIO DI MALIGNITA’
LA POLIPECTOMIA E’ UNA PROCEDURA SICURA
DOBBIAMO TRATTARLI TUTTI?
CONTRO
•
•
•
•
La prevalenza nella popolazione femminile è molto alta (24-25%)
I polipi sono asintomatici fino nel 45% delle donne
I polipi non causano sempre infertilità
Esiste un basso rischio di malignità nelle donne asintomatiche in età
fertile
• La polipectomia può avere delle complicanze
• I polipi possono regredire spontaneamente o essere espulsi
• L’ecografia spesso fallisce la diagnosi
DIAGNOSI ECOGRAFICA
• Prerequisito indispensabile a programmare una polipectomia va
considerata una diagnosi certa.
• La Sonoisterografia è il gold standard per la diagnosi di un polipo
endometriale o istmico sospettato sulla base di una ecografia
transvaginale basale e a fornire le informazioni (in particolare sede e
dimensioni) necessarie a programmare le modalità dell’asportazione.
• L’effettuazione di una isteroscopia solo diagnostica va considerata
superflua.
• La polipectomia va inserita in un programma see & treat.
DOBBIAMO TRATTARLI TUTTI?
E’ certo che alcuni polipi possono regredire o
essere espulsi: in una donna asintomatica prima
della menopausa l’atteggiamento corretto è quindi
quello di confermare la diagnosi a distanza di
almeno 3 mesi dal primo riscontro con un esame
condotto in fase proliferativa precoce.
DOBBIAMO TRATTARLI TUTTI?
• POLIPI E INFERTILITA’
• POLIPI E AUB
• RISCHIO DI MALIGNITA’
• LA POLIPECTOMIA E’ UNA
PROCEDURA SICURA?
POLIPI E INFERTILITA’
PREGNANCY RATE DOPO POLIPECTOMIA
NELLE PAZIENTI STERILI
Varasteh (1999)
78.3%
Spiewankiewicz (2003)
76%
Shokeir (2004)
50%
POLIPI E INFERTILITA’
Kaplan–Meier survival analysis and Mantel–Haenzsel log rank test
PREGNANCY
STUDY GROUP:
polypectomy
CONTROL GROUP:
polyp biopsy
RATE
No significant difference was found in pregnancy rate according to polyp size
Perez-Medina T. 2005
POLIPI E INFERTILITA’
L’asportazione di polipi di qualsiasi
dimensione risultò migliorare la fertilità nelle
pazienti sterili senza alcun altro motivo di
sterilità
Stamatellos I. , 2007
POLIPI E INFERTILITA’
PREGNANCY RATE DOPO POLIPECTOMIA IN RELAZIONE
ALLA SEDE DEL POLIPO NELLE PAZIENTI STERILI
Polyp location
Utero-tubal junction
Posterior uterine wall
Anterior uterine wall
Lateral uterine wall
Multiple
Pregnancy rate
57.4%
28.5%
14.8%
18.8%
40.3%
The pregnancy rate after polypectomy near utero-tubal junction was
significantly higher in comparison with other locations.
Yanaihara A. 2007
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• POLIPI E AUB
• RISCHIO DI MALIGNITA’
• LA POLIPECTOMIA E’ UNA
PROCEDURA SICURA?
POLIPI E AUB
•La prevalenza di polipi nelle
donne con AUB varia
grandemente in letteratura, dal
10% al 30% in relazione allo stato
ormonale
•Una consistente percentuale di
polipi non causa sintomi
Savelli L. 2003
POLIPI E AUB
•L’asportazione dei polipi asintomatici risolve il sintomo nella
maggior parte delle pazienti
•Solo il 4.4% delle pazienti necessita chirurgia addizionale per
ricorrenza dei sintomi durante il periodo di follow-up (5 - 54 mesi)
•La percentuale di risoluzione del sintomo e di ricorrenza dopo
polipectomia può essere influenzata da fattori quali l’età, lo stato
menopausale, la lunghezza del follow-up, la tecnica usata e
l’abilità del chirurgo, la gravità dei sintomi.
•Le tecniche cieche (D &C, campionamento endometriale con
pipelle) sono inadeguate sia per la diagnosi che per la
risoluzione del sintomo
Questi sono argomenti a favore di una
polipectomia isteroscopica
POLIPI E AUB
KAPLAN-MEIER CURVES FOR INTERVENTION-FREE SURVIVAL AFTER
HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY
Henriquez D.D.C.A. 2007
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• POLIPI E INFERTILITA’
• POLIPI E AUB
• RISCHIO DI MALIGNITA’
• LA POLIPECTOMIA E’ UNA
PROCEDURA SICURA?
RISCHIO DI MALIGNITA’
La degenerazione maligna primaria dei polipi
endometriali è valutata in letteratura in un range da
1.3% a 6.3%
Va distinto il polipo cancerizzato, presentante
classicamente base di impianto ed aree limitrofe
indenni da neoplasia, rispetto al carcinoma
polipoide, che esprime un fenotipo accrescitivo
neoplastico particolare di un classico carcinoma
endometriale, con esteso interessamento
carcinomatoso della base di impianto della
proliferazione polipoide.
RISCHIO DI MALIGNITA’
PREVALENZA DI CARCINOMA O IPERPLASIA ATIPICA NEI POLIPI
ENDOMETRIALI
casi
Ferrazzi (2009)
1922
3.3%
Lieng (2007)
411
3.4%
Savelli (2003)
509
3.9%
Shushan A (2004)
300
1.3%
Preutthipan S (2005)
240
2.9%
Machtinger R (2005)
438
3.2%
Ben-Arie A (2004)
430
6.3%
FATTORI DI RISCHIO PER IPERPLASIA E
CARCINOMA NEI POLIPI ENDOMETRIALI
Peso
BMI
Aborti
Diabete
mellito
Parità
Non
significativi
Tamoxifene
HRT
OC
AUB
FATTORI DI RISCHIO PER IPERPLASIA E
CARCINOMA NEI POLIPI ENDOMETRIALI
Età
Ipertensione
Significativi
Stato menopausale
Dimensione >1.5 cm
IPERPLASIA ATIPICA E CARCINOMA
E STATO MENOPAUSALE
10

Premenopausa
Postmenopausa
8
6
4
2
0
Preutthipan
Machtinger
Lieng
Ben-Arie
 p < 0.001
ISTOLOGIA DEI POLIPI ENDOMETRIALI IN RELAZIONE AI
SINTOMI E ALLO STATO MENOPAUSALE
% Iperplasia-Neoplasia
12
10
8
Asint premenop
Sint premenop
6
Asint postmenop
4
Sint postmenop
2
0
Machtinger
RISCHIO DI MALIGNITA’
La presenza di iperplasia atipica sembra
essere più frequente nell’endometrio
apparentemente normale circostante i
polipi, specie nelle donne in menopausa o in
premenopausa di età > 40 anni, e quando i
polipi sono più grossi.
E’ pertanto consigliabile in questi casi un
campionamento endometriale in aree
distanti dalla base del polipo.
Rahimi, 2009
DOBBIAMO TRATTARLI TUTTI?
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• POLIPI E AUB
• RISCHIO DI MALIGNITA’
• LA POLIPECTOMIA E’ UNA
PROCEDURA SICURA?
LA POLIPECTOMIA E’ UNA
PROCEDURA SICURA?
Autore
Casi
Complicanze (%)
Tecnica vaginoscopica, no anestesia
Bettocchi (2004)
Garuti (2008)
4863
92
0
0
Resettoscopio o isteroscopio ø 7 mm, anestesia generale
Preutthipan S (2005)
Lieng (2007)
Propst (2000)
240
411
270
8.8
7.8
0.4
TECNICA DELLA POLIPECTOMIA
La polipectomia è l’intervento di isteroscopia
operativa più frequente: essa può essere fatta sia
con miniisteroscopi operativi che con resettori.
Nel primo caso, attraverso il canale operativo
possono essere utilizzati:
• strumenti meccanici (forbicine, pinze da presa)
• elettrodi sottili bipolari.
STRUMENTI MECCANICI
• In caso di polipi peduncolati è consigliabile l’uso delle pinze da
presa, con le quali va afferrato il peduncolo e successivamente
esercitato un movimento di spinta verso il fondo (non di trazione)
in modo che l’articolazione delle branche della pinza eserciti un
effetto di taglio.
• In caso di polipi sessili con larga base di impianto possono essere
utilizzate le forbicine.
Vantaggi:
basso costo
Limiti:
possibilità di un modesto sanguinamento e mancata
coagulazione della base di impianto con possibile (anche se non
dimostrata con evidenza) maggiore incidenza di recidive
ELETTRODI SOTTILI BIPOLARI
Vantaggi:
•rapidità
•buona emostasi contemporanea all’azione di taglio
•coagulazione della base d’impianto
Limiti:
•costo, qualora si utilizzino elettrodi monouso: può essere contenuto
utilizzando elettrodi parzialmente poliuso.
POLIPECTOMIA CON ELETTRODO SOTTILE
RESETTORI
•non preparazione endometriale
•rischio di intravasazione e danni termici a visceri
circostanti virtualmente assente
•comune ansa ortogonale procedendo a slicings successivi
sino a completare la resezione del polipo.
•ampia resezione della zona circostante il peduncolo al
fine di prevenire le recidive (nelle donne non desiderose di
prole affette da sanguinamento uterino anomalo)
•eventuale associazione di una resezione endometriale
completa
•non vantaggi nell’uso di un resettore bipolare (se non si
associa una resezione endometriale completa)
SCELTA DELLA TECNICA
• Dimensioni,
posizione, consistenza del
polipo
• Caratteristiche del peduncolo
• Numero dei polipi
• Parità
• Desiderio di prole
• Strumentazione disponibile
• Condizioni endometriali
TECNICA DELLA POLIPECTOMIA
Polipi grossi ( 20 mm)
o a impianto fundico
Polipi piccoli (< 20 mm)
non impianto fundico
Resettoscopia
Isteroscopia
ambulatoriale
L. Muzii. 2007
POLIPECTOMIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE
I fattori che influenzano la compliance della paziente sono le
dimensioni del polipo e la durata dell’intervento,
indipendentemente dallo stato menopausale e dalla parità
Postmenopausa
Pregressi parti vaginali
Diametro del polipo (cm)
Durata dell’intervento (min)
VAS  4
VAS >4
Si
67 (85.9%)
11 (14.1%) NS
No
123 (88.5%) 16 (11.5%)
Si
131 (86.8%) 20 (13.2%) NS
No
59 (89.4%)
2
178 (96.2%) 7 (3.8%)
>2
12 (37.5%)
 15
146 (94.2%) 9 (5.8%)
> 15
44 (71%)
p
7 (10.6%)
< 0.001
20 (62.5%)
< 0.001
18 (29%)
Litta P., 2008
POLIPI CERVICALI
•La diagnosi dei polipi cervicali è solitamente clinica.
•Il rischio di degenerazione neoplastica è del tutto
trascurabile.
•Circa un polipo cervicale su 4 è associato ad un polipo
endometriale, mentre circa 1 su 6 risulta avere in realtà
un peduncolo in sede endometriale o istmica.
•I polipi cervicali sono generalmente peduncolati con
peduncolo sottile e molto vascolarizzato.
•Difficoltoso funzionamento del sistema di lavaggio.
Elettrodi bipolari sottili?
CONCLUSIONI
• Diagnosi ecografica dovrebbe essere certa e completa (SIG)
• Polipectomia nelle donne sterili nelle quali non è emersa nessun altra
causa di sterilità, specie se i polipi >2 cm di diametro o localizzati nei
pressi dell’ostio tubarico
• I polipi < 1.5 cm nelle donne in premenopausa asintomatiche possono
essere tenuti in osservazione
• In postmenopausa tutti i polipi andrebbero rimossi, sia che essi siano
sintomatici che asintomatici: è consigliabile un campionamento
endometriale in aree distanti dalla base del polipo, specie nelle donne
di età superiore ai 40 anni e con polipi grossi.
• La polipectomia dovrebbe essere inserita in un programma see&treat e
fatta preferibilmente con approccio vaginoscopico, senza anestesia,
utilizzando miniisteroscopi operativi. L’uso del resettore è peraltro
consigliabile se il polipo è di diametro > 2cm e/o ha un impianto
fundico