Lezione 2005
Malattie delle paratiroidi e del metabolismo dell’osso
Costituiscono nell’adulto la terza patologia di interesse endocrinologico
per numero di casi dopo il diabete ed il gruppo delle tireopatie
OSTOPOROSI
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
IPOPARATIROIDISMO
Malattie delle paratiroidi e metabolismo del calcio
Livelli ematici
Ca 8.9-10.4 mg/dl
P 2.5-4.5 mg/dl
Ca++ 45% del totale
Distribuzione del Ca
nell’organismo adulto
Scheletro 98,9%
Cellule 1%
Liquidi extracellulari 0.1%
Cecil. Textbook of Medicine, 2000
PTH - gene sul cromosoma 11
PTH plasmatico: 10-65 pg/ml
The physiology of the parathyroid hormone-related protein
Strewler GJ, N Engl J Med, 2000.
Recettore
per il calcio
Pharmacological and clinical properties of calcimimetics: Calcium receptor
activators that afford an innovative approach to controlling hyperparathyroidism
Nobuo Nagano Pharmacol Therap, 2005
 la stimolazione dal CaR da parte
del Ca++ determina a livello delle
cellule paratiroidee la soppressione
del secrezione di PTH
 la distribuzione tissutale del CaR è
molto estesa ed interessa organi
non coinvolti nella controllo del Ca++
 non è ancora nota il ruolo della
diffusa distribuzione del CaR nei
tessuti compreso il SNC
 farmaci calciomemetici sono in via
di sperimentazione per il controllo
della secrezione di PTH nell’IRC e
nel carcinoma paratiroideo
L’interpretazione dal punto di vista clinico del valore di Calcio ematico
richiede la simultanea valutazione del PTH
Cause di ipercalcemia
Pesenti et al. L’Endocrinologo, 2003
Clinica: la prevalenza dei casi di IPP sono asintomatici
Manifestazioni renali: ipercalciuria, nefrolitiasi recidivante, nefrocalcinosi
E’ la manifestazione classica dell’IPP: si presenta nel 15-20% dei casi
Manifestazioni scheletriche: osteoporosi (osso corticale), osteite fibroso cistica
L’osteoporosi è la manifestazione più frequente (25%) mentre rara (<5%) è la
osteite fibroso cistica (malattia ossea di Von Recklighausen)
Altre manifestazioni: s neuromuscolare (>50%), s neuropsichiatrica (?%),
s cardiovascolare (?%), s gastroenterica (?%)
Indici di attività di malattia oltre al Ca/PTH
 fosforemia
 calciuria nelle 24 ore
 calciura/creatininuria
 vitamina D (25OH-D3; 1,25OH2-D3)
 fosfatasi alcalina (totale, isoenzima-osseo)
 osteocalcina
 densitometria ossea
 rx ossa lunghe
 ecografia del rene e delle vie urinarie
 ECG, Holter-PA
Ecocolor-doppler del collo
Pesenti M, L’endocrinologo, 2003
Scintigrafia tiroideaparatiroidea con
Sestamibi
Caso 3
Paratiroide
mediastinica
Terapia dell’iperparatiroidismo primitivo
medica dell’ipercalcemia
chirurgica (rimozione del tessuto tiroideo iperfunzionante)
oncologica nel carcinoma paratiroideo metastatizzato
Indicazioni per l’avvio chirurgico dell’iperparatiroidismo asintomatico
Calcio di 1 mg/dl oltre il range superiore della norma
Calcio (U) delle 24 ore > 400 mg
Clearance della creatinina ridotta del 30%
MOC con riduzione della densità ossea < -2.5 SD rispetto al picco di massa ossea
Età < 50 anni
Scarsa compliance al controllo medico e patologie concomitanti
BG, f, anni 63
 A. Fam. Nulla di rilevante
 A. Fisiol. Non gravidanze, mai valutata per infertilità di coppia. Menopausa
a 52 anni, non HRT. Faramaci: UDCA
 A.P.R. A 28-30 anni ulcera gastrica; ricorda emotrasfusione
A 50 anni rilievo di epatopatia HCV-correlata
 A.P.P. A 62 anni rilievo di nodulo tiroideo.
Viene all’osservazione dell’endocrinologo per la tireopatia; lamenta astenia,
sudorazione , vertigine, senso di bocca amara e cardiopalmo. Obiettivamente
nodulo palpabile paraistmico mobile delle dimensioni di un fagiolo.
fT4 7.7 pg/ml, TSH 2.4 mU/L, Ca 11.4 mg/dl, P 2.9 mg/dl, ALP 515 U/L
Hb 16.6, Na 140 mEq/L, GOT 60 U/L, GPT 86 U/L
TMA positivi, TSH 3-4 mU/L, Ca 8.8-10.5 mg/dl, PTH 67-82 pg/ml
MOC spinale 0.820 gr/cm2 (50 anni) 0.648 gr/cm2 (63 anni)
Ipotiroidismo sub-clinico in tiroidite cronica e nodulo tiroideo
Epatite cronica HCV correlata
Emocromatosi (mutazione gene HFE)
Iperparatiroidismo primitivo o secondario?
IPP talora ipercalcemia, aumento della calciuria, non ecvidenza
di IRC
IP secondario epatopatia e possibile malassorbimento, assenza
di imaging positiva all’eco del collo
 avvio di farmaco anti-riassorbitivo osseo
 follow-up metabolico nel tempo
 ulteriori accertamenti morfologico
Formazione polare sup destra
Osservazione
Ipoparatirodismo
 post-chirurgico
 da agenesia delle paratiroidi
 autoimmune
 da patologia infiltrative delle paratiroidi
 da ipomagnesemia severa
Pseudoipoparatiroidismo: condizione di resistenza all’azione del PTH
Quadro biochimico: ipocalcemia ed iperfosforemia con PTH elevato
Tipo IA
coesistenza con ipotiroidismo ed ipogonadismo
Tipo IB
senza alterazioni somatiche
resistenza isolata all’azione del PTH