Università degli Studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Divisione di Chirurgia Generale,
dell’Uremico e dei Trapianti d’Organo
Direttore Prof. Maurizio Romano
INFLUENZA DEL TRAPIANTO RENALE
NELL’IPERPARATIROIDISMO II E III
Il trapianto renale è una
terapia efficace nel trattamento dell’iperparatiroidismo secondario e
nel prevenire il terziario.
Rimuove gli stimoli
metabolici che ne sono
la causa.
Perché il trapianto è un
trattamento efficace?
Il rene dell’uremico ha i tubuli
danneggiati e una ridotta
sintesi di Vitamina D
L’iperfosforemia per
danneggiamento dei tubuli,
l’ipocalcemia per mancata
sintesi di Vitamina D,
stimola l’iperplasia delle
Paratiroidi e quindi
l’aumentata produzione di
Paratormone con danni sul
distretto scheletrico
IRC
IPERFOSFOREMIA
Vitamina D
Riassorbimento
Intestinale del Ca
IPOCALCEMIA
IPERPLASIA DELLE PARATIROIDI
CON AUMENTO DEL PARATORMONE
IPT
SECONDARIO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
L’ IPT II è la conseguenza di una risposta delle paratiroidi
ad una riduzione dell’assorbimento di calcio (dovuto
all’iperfosforemia): le ghiandole rispondono con una
iperplasia diffusa delle cellule principali cui consegue una
iperincrezione di PTH.
Tutti i pazienti con IRC in trattamento HD hanno le
alterazioni tipiche dell’ IPT II dopo un anno
TOMINAGA Y et aL. SEMIN SURG ONC; 1997
Il Trapianto renale corregge tali
meccanismi evitando
l’Iperparatiroidismo II e III
INFATTI DOPO POCHI MESI DAL
TRAPIANTO:
1.
I livelli sierici del calcio e
del fosforo tendono a
normalizzarsi
2.
I valori del PTH intatto
crollano drasticamente
fino alla normalizzazione
entro 6 mesi.
3.
Lenta normalizzazione
della fosfatasi alcalina e
dell’osteocalcina
In alcuni rari casi può persitere
l’iperparatiroidismo terziario
che può provocare sul rene
Trapiantato calcolosi o nefrocalcinosi.
La spiegazione fisiopatologica
di tale fenomeno è da attribuire
ad una iperproduzione di PTH
da parte di una o di tutte le
paratiroidi, sostenuta da una vera e
propria autonomia funzionale che si
instaura nel tempo.
COME COMPORTARSI PER EVITARE
L’IPT II E III E PER SALVARE LA
FUNZIONE DEL RENE TRAPIANTATO?
LISTA DI ATTESA CON CONTROLLI PER QUANTO
RIGUARDA TUTTA LA PATOLOGIA CHIRURGICA
DELL’UREMICO:
Routinaria
Urgenza
1.RICERCA DELL’IPERPARATIROIDISMO ASINTOMATICO
2. RICERCA DELL’IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
3. RICERCA DELL’IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
DIAGNOSTICA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ANAMNESI
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
T.A.C.
R.M.N.
IPERPARATIROIDISMO:
DIAGNOSI
Clinica
Indagini di laboratorio
Indagini radiologiche e strumentali
CLINICA
I segni clinici dell’ IPT nell’uremico sono
principalmente dovuti alla condizione di
squilibrio calcemico
Nausea, vomito, costipazione
Paziente pallido, emaciato
Dermatiti a varie localizzazioni
Prurito, quasi sempre continuo
CLINICA
Astenia, neuropatia periferica
(rendono difficile la deambulazione)
Dolori ossei con zoppia, osteodistrofia, osteite
fibrosa, osteomalacia, osteosclerosi
Ipertensione arteriosa (dovuta a calcificazione dei
medi e piccoli vasi)
Pericardite acuta, necrosi ischemica alle
estremità (possono dare l’urgenza)
Ulcera peptica (l’ipercalcemia stimola la
secrezione di HCl e gastrina)
Pancreatite
INDAGINI DI LABORATORIO
Dosaggio del PTH intatto
Dosaggio del calcio totale e del calcio ione
Dosaggio del fosforo
Dosaggio della fosfatasi alcalina (ALP)
IMAGING
Reperti radiologici tipici:
– riassorbimento osseo subperiostale
– cisti ossee a livello delle falangi
– demineralizzazione degli strati ossei più esterni a
livello clavicolare
– scomparsa della lamina dura degli alveoli dentali
IMAGING
IMAGING
Ecografia
IMAGING
Scintigrafia con Tallio/Tc99 o
Sestamibi
IMAGING
TC collo
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO
Ipercalcemia spontanea persistente superiore a 11 mg %
Iperfosforemia persistente e molto elevata: superiore a 6 mg %
Segni evidenti clinico-radiologici della osteite fibrosa
Calcificazioni tissutali diffuse
Fratture spontanee e rottura di tendini
Prurito intrattabile
TOMINAGA Y eT aL. THERAP APHER DIAL; 2004
TERAPIA:
Paratiroidectomia sub-totale
Paratiroidectomia totale
Paratiroidectomia totale con innesto
TERAPIA:
Paratiroidectomia sub-totale
TERAPIA:
Paratiroidectomia totale
TERAPIA:
Paratiroidectomia totale con autoinnesto
TERAPIA:
PARATIROIDECTOMIA
E’ importante seguire una precisa
metodologia di ricerca delle paratiroidi
avvalendosi della stretta collaborazione
dell’anatomopatologo
MONITORAGGIO DELLA
PARATIROIDECTOMIA
Esame estemporaneo delle probabili
ghiandole paratiroidee
Dosaggio intraoperatorio del PTH
RISULTATI
E’ IMPORTANTE IL TEAM PER I MALATI UREMICI
DOVE NON POSSONO MANCARE: IL MEDICO DI
BASE, IL NEFROLOGO, LO PSICOLOGO,
L’INFERMIERE DEDICATO,L’ANESTESITA E IL
CHIRURGO DEDICATO
Il Nefrologo con la Dialisi
Medico di base
Paziente uremico
Psicologo
Infermiere dedicato
Terapia Intensiva
Anestesista
Chirurgo dedicato
U.O. di Chirurgia Generale, dell’Uremico e Trapianti