Uomo di 31 anni con ulcera peptica,
astenia e dolori osteo-articolari diffusi
• Anamnesi familiare e fisiologica negative
• Anamnesi Patologica Remota: frattura
traumatica al femore destro 2 anni prima,
trattata con chiodo endomidollare, con ritardo
di formazione del callo osseo
• 5 mesi prima del ricovero ipersecrezione
gastrica (pirosi e dolori a digiuno) con riscontro
di U.D. trattata con inibitori della pompa
protonica
• Da alcune settimane dolori osteo-articolari
diffusi, astenia diffusa
Uomo di 31 anni con ulcera peptica,
astenia e dolori osteo-articolari diffusi
Cosa vi suggerisce l’associazione
• Ritardo di formazione del callo osseo
• Ulcera Peptica
• Astenia
• Dolori osteo-articolari
Uomo di 31 anni con ulcera peptica,
astenia e dolori osteo-articolari diffusi
•
•
•
•
Es. Emocromocitometrico: n.n.
Es. di funzionalità epatica: n.n.
Modica ipercreatinemia
Ipercalcemia (11,8 mg/dl)
• EGDS: esiti di U.D. (H.P.: -)
• Rx. ossa lunghe: marcata osteoporosi
Uomo di 31 anni con ulcera peptica,
astenia e dolori osteo-articolari diffusi
Cause di ipercalcemia
CAUSE DI IPERCALCEMIA
10%
15%
55%
20%
MIELOMA E METASTASI OSSEE
IPT
PSEUDO IPT
ALTRE CAUSE (Ipervitaminosi D, Tiazide, Latte, Alcalini, Tireotossicosi, Crisi
Addissoniane, Sarcoidosi, TBC, Vipomi, Immobilizzaz. Prolungata, ecc..)
IPERCALCEMIE NEOPLASTICHE
• MICROCITOMA POLMONARE
• CA. RENE E SURRENE
• CA. TESTICOLO
• CA.OVAIO E UTERO
• CA. EPIDERMOIDE VESCICA
• CA. MAMMELLA
• LINFOMI
• ADENOCA. COLON, ESOFAGO,
PANCREAS E VIE BILIARI
Diagnosi differenziale tra le
cause di ipercalcemia
• Dosaggio degli elettroliti ematici
e urinari
• Dosaggio del PTH ematico
Correlazione tra calcemia e PTH
Uomo di 31 anni con ulcera peptica,
astenia e dolori osteo-articolari diffusi
PTH: 95 pg/ml (v.n. 50-70)
Iperparatiroidismo
Iperparatiroidismo
Sindrome dovuta ad un ecceso di
PTH prodotto dalle paratiroidi
per cause primitive o secondarie
alle paratiroidi stesse
RETROREGOLAZIONE ATTIVA
Ca
PTH
Ca
PTH
Secrezione
calcio-dipendente
Secrezione
ca-indipendente
PTH
POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULA
PARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA
IPERPARATIROIDISMO
PATOLOGIA DI CRESCENTE RISCONTRO
PER:
• Determinazione routinaria della calcemia
• Affinamento delle tecniche diagnostiche
• Aumento del numero e della vita media dei
pazienti in dialisi per IRC
Tipi di Iperparatiroidismo
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
TERZIARIO
ACUTO
SECONDARIO
IPERPARATIROIDISMO
N° casi
231
250
200
168
150
100
20
50
0
Primitivo
Secondario
I Clinica Chirurgica Bologna
Terziario
Cause di IPT
ario
1
ADENOMA
(80-85%)
•
•
•
•
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
CASISTICA I CLIN.CHIR.BOLOGNA
Unici/Multipli
7%
Normo/Ectopici
In corso di MEN 9%
Forme acute
4%
IPERPLASIA 1aria
(15-20%)
80%
• In corso di MEN
CARCINOMA
(2%)
ADENOMI SINGOLI
ADENOMI MULTIPLI
IPERPLASIA
CARCINOMA
ALTERAZIONE RETROREGOLAZIONE
INIBIZIONE
IPERCALCEMIA
MANCATA INIBIZIONE
IPERCALCEMIA
IPERPRODUZIONE
PTH
AUTONOMA SECREZIONE CON LIVELLI ELEVATI DI
PTH, PROPORZIONALE AL VOLUME DELLE
PARATIROIDI PATOLOGICHE
AZIONI DEL PTH E FISIOPATOLOGIA DELL’IPT 1IVO
PTH
> RIASSORBIMENTO
OSSEO DI Ca++
E FOSFATI
ATTIVAZIONE
RENALE VIT. D
(>Ca.++ INTEST.)
> RIASSORB.
TUBULARE Ca++
IPERCALCEMIA
OSTEITE
FIBROCISTICA
>ESCREZ. RENALE
FOSFATI E
BICARBONATI
IPERCALCIURIA
DISTURBI
DISTURBI
DISTURBI
NEUROLOGICI GASTROENTEROLOGICI CARDIOVASCOLARI
PRECIPITAZIONE
URINARIA
++
Ca
e FOSFATI
Manifestazioni cliniche
ario
dell’IPT 1
Indagini diagnostiche
nell’IPT 1ario
IPERPARATIROIDISMO
PRIMITIVO
Manifestazioni Cliniche
• OSSEE
- Dolori osteoarticolari,
Decalcificazione, Cisti ossee,
Tumori bruni, Fratture
patologiche
• RENALI
Nefrolitiasi, Nefrocalcinosi,
Insufficienza renale
• CARDIOCIRCOLATORIE
- Ipertensione, Turbe della
ripolarizzazione
• DIGESTIVE
- Stipsi, Ipersecrezione
gastrica e ulcere peptiche,
pancreatiti
• NEUROPSICHICHE e
MUSCOLARI
- Apatia, Depressione, Ansia,
Astenia, Debolezza muscolare
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Manifestazioni Cliniche
100
90
80
70
60
% 50
94
40
56
30
20
44
10
38
31
3,8
CARDIOCIRC.
IPERCALC.ACUTA
0
OSSEE
RENALI
PSICHICHE
DIGESTIVE
IPERPARATIROIDISMO PRIMITO
Sottogruppi clinici
FORMA SEVERA CON
IPERCALCEMIA MARCATA
FORMA SINTOMATICA
E COMPLICATA
FORMA ASINTOMATICA
E COMPLICATA
FORMA ASINTOMATICA
E NON COMPLICATA
ASSOCIATE A
1%
SIGNIFICATIVE
ALTERAZIONI
FUNZIONALI,
20-50% OSSEE, RENALI,
DIGESTIVE
INCIDENZA NON PRECISABILE
20-50%
RISCONTRO
CASUALE DI
CALCEMIA O PTH
• Solo nel 20% dei casi è richiesto
(nel tempo) un intervento chirurgico
IPT ario
ASINTOMATICO • Causa, nel 7-9% dei casi, di decessi
imputabili all’IPT non trattato
INDICAZIONI CHIRURGICHE NELL’IPT ASINTOMATICO
(Consensus conference 1998)
AUMENTO CA. SIERICO DI 1-1,6 MG/DL RISPETTO ALLA NORMA
RIDUZIONE DEL 30% DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA
RISPETTO ALLA NORMA PER ETA’
ESCREZIONE URINARIA DI CA.> 400 MG NELLE 24 H
BONE MASS INFERIORE DI 2 DEVIAZIONI STANDARD RISPETTO
ALLA NORMA PER ETA’, SESSO E RAZZA
IMPOSSIBILITA’ DI UN ADEGUATO FOLLOW-UP
ETA’ INFERIORE A 50 ANNI
COMORBILITA’ TALI DA COMPLICARE LE CURE MEDICHE
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Diagnostica di laboratorio
•
•
•
•
•
SANGUE
Calcemia
Fosforemia
PTH
Fosfatasi Alcaline
Osteocalcina
URINE
•
•
•
•
Calciuria
Fosfaturia
Idrossiprolina
AMP-ciclico
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Diagnostica di laboratorio
•
•
•
•
•
SANGUE
Ipercalcemia
Ipofosforemia
> PTH
> Fosfatasi Alcaline
> Osteocalcina
URINE
•
•
•
•
Ipercalciuria
Iperfosfaturia
> Idrossiprolina
> AMP-ciclico
DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA
DI PARATIROIDI PATOLOGICHE
• Ecografia regione cervicale
• Scintigrafia con doppio
tracciante (Tl + Tc) e
sottrazione di immagine
• TC, RNM
• Determinazione intraoperatoria
della calcemia e del PTH
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA
TERAPIA CHIRURGICA NELL’IPTI 1ario
NATURA DELLA
LESIONE
SEDE
• ADENOMA (singolo/multiplo)
• IPERPLASIA
• CARCINOMA
• Sede tipica
• Paratiroidi ectopiche
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Stategia chirurgica differente in
relazione al tipo di lesione
ADENOMA
• Exeresi adenoma
• Accertamento della
integrita’ delle altre
paratiroidi
CARCINOMA
• Exeresi neoplasia +
emitiroidectomia
omolaterale
PRINCIPALI SEDI ANOMALE DELLE PARATIROIDI
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
SEDI DELLE PARATIROIDI
TIPICHE
ATIPICHE
4
64 (82,1%)
17 (17,9%)
7
INTRATIROTIDEA
3
RETROCAROTIDEA
3
21
PARATRACHEOESOFAGEE
MEDIASTINICHE
8
2
1a Clin. Chir. Bo
Emitiroidectomia per IPT 1ario
da Adenoma intratiroideo
IPERPARATIROIDISMO ACUTO
LESIONI MOLTO VOLUMINOSE O CISTICHE
• Rapida e massiva immissione in circolo di PTH
• Crisi ipercalcemica acuta
• Gravi manifestazioni cliniche
PANCREATITE AC.
COMA
4
8
35
VOMITO
55
I.R.A.
DISIDRATAZIONE
65
ALTERAZ. STATO DI COSCIENZA
65
95
ASTENIA
0%
20%
40% 60%
80% 100%
IPERPARATIROIDISMO ACUTO
TERAPIA INTENSIVA
PREOPERATORIA
MEDICA
REIDRATAZIONE
TERAPIA
CHIRURGICA
DIALITICA
CORREZIONE
INSUFFICIENZA
RENALE
RIDUZIONE
CALCEMIA
PARATIROIDECTOMIA
D’URGENZA
SINDROMI MULTIENDOCRINE
MEN 1
MEN 2 A
MEN 2 B
MEN 2 C
• ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS
(insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.)
• TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE,
CARCINOIDE, TIMOMA
CA. MIDOLLARE TIROIDE
• CA. MIDOLLARE TIROIDE
• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI
• FEOCROMOCITOMA
•
•
•
•
CA. MIDOLLARE TIROIDE
FEOCROMOCITOMA
NEUROFIBROMATOSI
MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon,
S. Marfan, Macroglossia)
•CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
MEN 1 (SINDROME DI WERNER)
GHIANDOLE INTERESSATE
TIPO DI LESIONE
PANCREAS (30-80%)
ADENOMI (SPESSO
MULTIPLI) INSULARI
PARATIROIDI (95%)
ADENOMI O IPERPLASIA
IPOFISI (15-50%)
ADENOMA
CORTICOSURRENE (40%)
ADENOMA
MISCELLANEA (10-25%)
LIPOMI, CARCINOIDI,
DERMATOFIBROMI, ALTRI
TUMORI TIROIDEI
MEN 2 A
GHIANDOLE INTERESSATE
TIPO DI LESIONE
TIROIDE (100%)
CA. MIDOLLARE, IPERPLASIA
CELLULE C
SURRENE (80%)
FEOCROMOCITOMA
PARATIROIDI (10-40%)
ADENOMA O IPERPLASIA
• Mutazioni germinali del proto-oncogene RET limitate agli
esoni 10 e 11 (mutazione del codone 134, Cys/Arg, quando
è presente IPT)
** L’IPT è relativamente tardivo, normocalcemico e di scarsa
rilevanza clinica, limitato ad una sola ghiandola, in circa il
35-40% dei casi
*** L’IPT deve essere l’ultima preoccupazione chirurgica; è
sufficiente la semplice paratiroidectomia
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO E MEN
• L’IPT è il problema chirurgico preliminare, a causa
dell’azione di stimolo sulla secrezione gastrica da parte
dell’ipercalcemia
• Alcuni autori consigliano di associare alla paratiroidectomia
totale la timectomia cervicale bilaterale, per la possibile
presenza di una paratiroide ectopica soprannumeraria nei
corni timici e per il rischio potenziale di carcinoma timico,
non eccezionale in questo contesto
• Sarebbe auspicabile la crioconservazione di tessuto
paratiroideo, da impiantare in un autotrapianto ectopico,
per correggere una eventuale ipoparatiroidismo
postoperatorio
TATTICA CHIRURGICANELL’IPTario
3%
CARCINOMA
(es. estemporaneo)
EMITIROIDECTOMIA
OMOLATERALE
80%
1 ALTERATA
3 NORMALI
ADENOMA
RICERCA DELLE
4 PARATIROIDI
CERVICOTOMIA
non si repertano
tutte e 4
le paratiroidi
SI REPERTANO LE
4 PARATIROIDI
5%
2 ALTERATE
3 NORMALI
DOPPIO
ADENOMA
+
12%
RICERCA SEDI
ECTOPICHE
TUTTE
ALTERATE
REPERITE 3
PARATIROIDI
IPERPLASIA
ASPORTAZIONE ADENOMA/I PARATIROIDECT. SUBTOTALE
+ BIOPSIA PARATIROIDE
O TOTALE CON AUTOTRAP.
97%
GUARIGIONE
3%
RECIDIVA
90%
GUARIGIONE
10%
RECIDIVA
EMITIROIDECTOMIA
OMOLATERALE +
TIMECTOMIA
55%
45%
GUARIGIONE RECIDIVA
IPERPARATIROIDISMO
SECONDARIO
IPERPARATIROIDISMO 2
ario
• INS. RENALE CR.
•CARENZA VIT.D
I
P
E
R
S
E
C
R
E
Z
I
O
N
E
•SINDR. MALASSORB.
•BY-PASS INTEST.
C
O
M
P
E
N
S
A
T
O
R
I
A
PTH
IPERPLASIA
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Diagnostica di laboratorio
SANGUE
• Ipo(normo)calcemia
• Iperfosforemia
• > PTH lieve
URINE
• Ipocalciuria
• Ipofosfaturia
ALTERAZIONE DELLA
DEGRADAZIONE DEL PTH
Il livello di PTH è meno
elevato rispetto all’IPT ivo,
ma il quadro clinico è più
grave rispetto alla reale
entità della lesione
ELEVATO
PTH
Epatopatie cron.
Insuff. renale
RIDOTTO CATABOLISMO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Manifestazioni Cliniche
•
•
•
•
DOLORI OSSEI
OSTEODISTROFIA RENALE
PRURITO
CALCIFICAZIONI VASCOLARI E
PERIARTICOLARI
• DEBOLEZZA MUSCOLARE
IPT 2ario
STADI ED INDICAZIONE CHIRURGICA
STADIO
I
Calcemia
II
< 10,5
III
> 10,5
Fosfatasi
Alcalina
< 300
> 300
Indifferente
Rx Mano
Normale
Riassorbimenti
periostei
Indifferente
Terapia Medica
Pth
INDICAZIONE
CHIRURGICA
Correttamente condotta
Ipervitaminosi
D
Indifferente
Elevato
Elevato
NO
RELATIVA
ASSOLUTA
IPERPLASIA
PARATIROIDECTOMIA
SUBTOTALE
PARATIROIDECTOMIA
TOTALE CON
AUTOTRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO
1 ETEROTOPICO
Clin.Chir. Bo
Segno di
Trousseau
SEGNI
CLINICI,
DIAGNOSTICI
E
STRUMENTALI
DELLO
IPOPARATIROIDISMO
SEVERO
Ipereflessia
Segno di
Tchvosek
Spasmo
laringeo
Convulsioni
Papilla
da stasi
Intervallo Q-T prolungato
IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
Iperparatiroidismo che insorge in pazienti
trapiantati, nei quali l’IPT 2ario si sarebbe
dovuto normalizzare essendo venuta
meno la causa di iperplasia
Ipercalcemia che segue allo stato
ipo/normocalcemico del dializzato
Progressivo aggravamento del quadro clinico
(calcificazioni vascolari, periarticolari, parenchimali)
AUTOTRAPIANTO di
PARATIROIDI
PARATIROIDECTOMIA TOTALE
Impianto di frammenti
paratiroidei in tasche
del m. brachio-radiale
IPERPARATIROIDISMO - 1
• Patologia delle ghiandole paratiroidi primitiva o
secondaria
• Nelle forme primitive la causa più frequente è
l’adenoma singolo
• Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN
• La sede può essere tipica o ectopica e le
moderne metodiche di imaging sono
fondamentali nella diagnosi pre-operatoria
• Il trattamento chirurgico è in funzione della
natura, del numero e della sede delle lesioni
• L’IPT acuto è legato a forme cistiche o
voluminose e necessita di una preparazione
medica e talora di una chirurgia con caratteri di
urgenza
IPERPARATIROIDISMO - 2
• L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC
• La causa più frequente è l’iperplasia
• Il trattamento chirurgico è in funzione di
parametri clinici, radiologici e laboratoristici
• Le alternative chirurgiche sono rappresentate
dalla paratiroidectomia subtotale (7/8 di
tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia
totale con autotrapianto eterotopico, immediato
o tardivo
• L’autotrapianto al braccio consente di
monitorare la funzione del tessuto paratiroideo
trapiantato e permette una più agevole
rimozione in caso di IPT terziario, per
autonomizzazione dell’innesto