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Contratto di assicurazione in caso di:
- Rimborso spese sanitarie
Il presente fascicolo contenente:
a) la Nota Informativa comprensiva del Glossario
b) le Condizioni di Assicurazione
c) il Modulo di Adesione
deve essere consegnato al Contraente prima dell’adesione alla proposta di assicurazione.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.
Distribuito da
è un prodotto di
Nautilus Medical
Nautilus Medical è la nuova polizza di Mediolanum
Assicurazioni pensata per tutelare la famiglia nel caso
di eventi che riguardano la salute dei suoi componenti.
Nautilus Medical ha infatti l’obiettivo di assicurare il
rimborso delle spese sanitarie permettendo di poter
affrontare più serenamente i disagi conseguenti agli
imprevisti che riguardano la salute.
Grazie alla collaborazione con un’affermata società
multinazionale, EUROP ASSISTANCE, l’Assicurato
dispone di un’ampia gamma di servizi di assistenza.
Rimborso delle spese sanitarie
Nautilus Medical prevede al pagamento diretto
delle spese sanitarie in caso di ricovero presso
uno degli oltre 200 centri clinici convenzionati
accuratamente selezionati da Europ Assistance in tutte
le Regioni d’Italia, senza anticipo di somme da parte
dell’Assicurato.
premio in funzione del crescere dell’età. è applicabile
se al momento della sottoscrizione della polizza non
è stato superato il 55° anno di età.
La tariffa Variabile per Età garantisce il diritto
fino all’età di 64 anni con la facoltà di proroga fino
a 75 anni e presenta un premio variabile al crescere
dell’età.
Quattro tariffe a scelta
NAUTILUS MEDICAL offre la possibilità di scegliere,
oltre alla TARIFFA BASE, tre tariffe scontate:
• Franchigia annua per persona di 1.550 euro:
sconto 20% su Tariffa Base
• Franchigia annua per persona di 2.600 euro:
sconto 30% su Tariffa Base
• Franchigia annua per persona di 5.200 euro:
sconto 40% su Tariffa Base
NAUTILUS MEDICAL assicura il rimborso spese
sostenute dall’Assicurato e dal suo nucleo familiare
fino ad un MASSIMALE ANNUO di 500.000 euro.
Rimborso delle spese specialistiche
Le caratteristiche di Nautilus Medical
L’Assicurato, se lo desidera, può ampliare le prestazioni
della polizza comprendendo nella garanzia il rimborso
delle spese sostenute per visite specialistiche,
esami strumentali e indagini di laboratorio anche
nel caso in cui non vi sia degenza o intervento
chirurgico.
NAUTILUS MEDICAL provvede al pagamento delle
spese in caso di ricovero (con o senza intervento
chirurgico) e di parto cesareo nel limite del massimale
annuo di 500.000 euro per ciascun nucleo familiare.
Tale massimale è valido anche in caso di ricovero
per terapia chirurgica in regime di DAY HOSPITAL.
Il massimale è invece di 5.000 euro per anno e per
persona in caso di ricovero per parto (escluso il cesareo)
e per particolari interventi chirurgici (ad esempio
all’appendice, alle tonsille); mentre in caso di interventi
chirurgici ambulatoriali il massimale è di 1.500 euro
per anno e per ciascun Assicurato.
Quando le modalità di ricovero rendano impossibile
il preventivo ricorso alla Centrale Operativa o le
condizioni dell’Assicurato richiedano il suo ricovero
in un Centro Clinico NON Convenzionato, le spese
sostenute saranno rimborsate previo invio della lettera
di denuncia di sinistro e tutta la documentazione
relativa, applicando lo scoperto del 25%, con il minimo
di 250 euro ed il massimo di 5.000 euro.
L’Assicurato viene seguito anche in caso di ricovero
presso il Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, pur
non sostenendo alcuna spesa, gli viene comunque
corrisposta un’indennità giornaliera sostitutiva di 150
euro per ogni giorno di ricovero (con il limite di 100
giorni per anno assicurativo).
Assistenza della Centrale Operativa:
7 giorni su 7, 24 ore su 24
Per accedere alle prestazioni di Nautilus Medical è
stata creata da Europ Assistance Service una Centrale
Operativa costituita da medici, tecnici e operatori
in funzione tutti i giorni, 24 ore su 24, che fornisce
informazioni, assistenza e consulenza medica
e provvede alle prenotazioni e ai ricoveri presso i
Centri Clinici Convenzionati.
Per ogni necessità basta chiamare il Numero Verde
800/820173 facendosi identificare attraverso la
Nautilus Medical Card, la tessera personale rilasciata
ad ogni assicurato.
Copertura per tutta la vita
Nautilus Medical è la prima polizza che offre la
possibilità di scegliere la tariffa a Vita Intera in
alternativa a quella tradizionale Variabile per Età.
La forma Vita Intera garantisce il diritto di usufruire
delle prestazioni per tutta la vita, senza variazioni del
Per conoscere meglio i servizi offerti da questo
prodotto leggere attentamente il contratto allegato.
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NOTA INFORMATIVA
La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’ISVAP, ma il suo contenuto
non è soggetto alla preventiva approvazione dell’ISVAP.
Il contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della
polizza .
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
Denominazione sociale e forma giuridica dell’impresa: Mediolanum Assicurazioni S.p.A..
L’impresa è stabilita nella Repubblica Italiana con
- Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (MI)
- Recapito telefonico: 02.90491
- Sito Internet: www.mediolanumassicurazioni.it
- Indirizzo di posta elettronica: [email protected]
- Posta elettronica certificata: [email protected]
Mediolanum Assicurazioni è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (G.U.
n. 219 del 22.08.74) ed è iscritta al n. 1.00047 dell’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione.
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’impresa al 31/12/2011
Il patrimonio netto dell’impresa è di € 32.641.683, di cui:
- la parte relativa al capitale sociale è di € 25.800.000;
- la parte relativa alle riserve patrimoniali: è di € 6.841.683.
L’indice di solvibilità della gestione 6,26.
AVVERTENZA
Gli eventuali aggiornamenti del fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative saranno
resi disponibili sul sito internet dell’Impresa a far data dal 31 maggio di ogni anno.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Il contratto ha durata annuale ed è stipulato con tacito rinnovo.
AVVERTENZA: il contratto si intende tacitamente rinnovato per il periodo di un anno, e così
successivamente, sempreché non sia inviata disdetta da una delle parti mediante lettera raccomandata
almeno 60 giorni prima della scadenza annuale; per le garanzie base in formula tariffaria “Vita intera”
(punto 6), dal secondo anno la Società rinuncia alla facoltà di disdetta.
In caso di disdetta, la garanzia cesserà alla scadenza annuale e non troverà applicazione il periodo
di tolleranza di 15 giorni previsto dall’Art. 1901, secondo comma C.C.
Per gli aspetti di dettaglio, si rinvia alle Condizioni di assicurazione (Art. 2 e 6).
3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
L’assicurazione garantisce all’Assicurato, ed eventualmente ai singoli componenti il suo nucleo familiare, le
prestazioni base e quella opzionale qui di seguito illustrate (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 10).
A.In caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, rimborso delle spese per onorari medici, cure, rette e
accertamenti nei 90 giorni precedenti e successivi al ricovero, con il massimo di € 500.000 per anno, con
scoperto del 25% (minimo € 250, massimo € 5.000) se la struttura non è convenzionata.
B. In caso di ricovero per parto (e alcuni interventi chirurgici), rimborso delle spese per onorari medici, cure, indagini,
rette e accertamenti nei 90 giorni precedenti e successivi al ricovero, con il massimo di € 5.000 per anno; se
la struttura non è convenzionata, è applicato uno scoperto del 25% (minimo € 250, massimo € 750).
ni 21/05/2012
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C. In caso di ricovero in day hospital, rimborso delle spese per onorari medici, cure, indagini, rette, con il massimo
di € 500.000 per anno; se la struttura non è convenzionata, è applicato uno scoperto del 25% (minimo €
250, massimo € 5.000).
D.In caso di interventi chirurgici ambulatoriali, rimborso delle spese per onorari medici, cure, indagini, rette,
con il massimo di € 1.500 per anno; se la struttura non è convenzionata, è applicato uno scoperto del 25%
(minimo € 250, massimo € 500).
E. In caso di ricovero a carico del Servizio Sanitario Nazionale, pagamento di un’indennità giornaliera di € 150,
con il massimo di 100 giorni per anno (la diaria e il limite massimo sono ridotti a metà per ricovero in day
hospital).
F. Garanzia opzionale: per visite specialistiche, analisi cliniche ed esami strumentali extra ricovero, rimborso
delle spese con il massimo di € 3.000 per anno e franchigia di € 250 per sinistro.
Sono inoltre prestati i seguenti servizi di assistenza (massimo 3 volte l’anno), in collaborazione con Europ
Assistance Service S.p.A.: consulenza medica, informazioni sanitarie e su centri specialistici, invio di medico
generico a domicilio in Italia, trasporto in autoambulanza in Italia, trasferimento in centro ospedaliero attrezzato
e rientro, invio di infermiere a domicilio, traduzione cartella clinica, telefono cellulare a disposizione in caso
di ricovero in Italia, rientro sanitario, rientro con familiare, viaggio di familiare, autista a disposizione, invio di
medicinali urgenti, anticipo spese mediche, rientro della salma (vedi Garanzie di assistenza).
AVVERTENZA: il contratto prevede limitazioni ed esclusioni alla copertura assicurativa che possono
dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo; per maggior dettagli si rinvia agli
Artt. 11, 14, 15 e 22 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: il contratto prevede l’applicazione di franchigie, scoperti e massimali; per aspetti di
maggior dettaglio si rimanda agli Artt. 10, 16 e 21 delle Condizioni di Assicurazione. Per franchigia
si intende la parte di danno che resta a carico dell’Assicurato. Può essere espressa in cifra fissa o in
percentuale. Per le garanzie A-B-C-D può essere applicata una “franchigia per persona” di € 1.550
con sconto di premio del 20%, di € 2.600 con sconto del 30% e di € 5.200 con sconto del 40%.
Esempio di scoperto con tariffa base:
Ricovero in struttura
Convenzionata
Non convenzionata
Spesa
20.000 €
20.000 €
Rimborso corrisposto
20.000 €
15.000 € (25% di scoperto pari a 5.000 €)
AVVERTENZA: l’assicurazione vale per persone di età non superiore a 64 anni nella formula “Variabile
per età” - con facoltà di proroga annuale sino al 75° a giudizio della Società - ed a 55 anni nella
formula “Vita intera” (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 15).
4. Periodi di carenza contrattuale
AVVERTENZA: le garanzie non operano per i primi 30 giorni di durata per malattie, 60 giorni per
aborto e malattie dipendenti da gravidanza, 300 giorni per parto e malattie del puerperio; le garanzie
sono subito operanti per il caso di infortunio (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 13).
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario Nullità
AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente/Assicurato, su circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio, con particolare riguardo al questionario sanitario che forma parte integrante del
contratto, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo e la cessazione della copertura
assicurativa (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 1).
AVVERTENZA: è necessario rispondere in maniera precisa e veritiera alle domande previste dal questionario
sanitario.
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione
Il Contraente/Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di aggravamenti e diminuzioni del rischio.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società, possono comportare la perdita totale o parziale
del diritto all’indennizzo e la cessazione della copertura assicurativa (vedi Art. 17).
Nel caso di diminuzione del rischio la Società riduce i premi successivi (vedi Art. 17).
3/6
7. Premi
Per ciascun assicurato la formula tariffaria può essere “Variabile per età”, in cui il premio annuale è quello
relativo all’età via via compiuta, oppure “Vita intera”, in cui il premio di ogni annualità futura è riferito all’età
iniziale e si ha diritto ad usufruire delle prestazioni per tutta la vita.
Il premio, i massimali e le franchigie sono soggetti a indicizzazione annuale, in base alla variazione percentuale
del “numero indice nazionale dei servizi sanitari e spese per la salute” pubblicato nel bollettino mensile Istat
(vedi Condizioni di Assicurazione Art. 17).
Il premio annuale può essere frazionato senza maggiorazioni ma è comunque dovuto per intero.
La prima rata di premio, da versare alla sottoscrizione, può essere pagata mediante bonifico bancario o con
assegno non trasferibile all’ordine di Mediolanum Assicurazioni S.p.A.. Le rate successive saranno versate a
Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante autorizzazione di addebito bancario continuativo (RID).
Per i soli correntisti di Banca Mediolanum il premio può essere frazionato anche mensilmente. In tale caso la prima
rata di premio, pari a tre mensilità, sarà versata tramite addebito diretto sul conto corrente di Banca Mediolanum
indicato dal Cliente. Le mensilità successive saranno unitariamente versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A.
mediante autorizzazione di addebito bancario continuativo (RID).
8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
Il premio è soggetto, in occasione di ciascuna scadenza annuale, alle variazioni indicate all’Art. 17 delle Condizioni
di Assicurazioni.
9. Diritto di recesso
AVVERTENZA: la Società non si avvale del diritto di recesso ma è facoltà delle Parti concludere il contratto alla
scadenza annuale della polizza così come previsto dalla Condizioni di Assicurazioni (vedi Art. 6).
10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
Ai sensi dell’Art. 2952, secondo comma, del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto si prescrivono in due
anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
Ai sensi dell’Art. 1915 del Codice Civile, se l’Assicurato non adempie dolosamente l’obbligo di avviso del sinistro
o di salvataggio per evitare o ridurre il danno, decade dal diritto all’indennizzo; se l’omissione è colposa, la
Società ha diritto di ridurre l’indennizzo in ragione del pregiudizio subìto.
11. Legge applicabile al contratto
La legislazione applicabile al contratto è quella italiana.
12. Regime fiscale
Ai premi è applicata un’imposta del 2,5% per le garanzie malattia e infortuni e del 10% per l’assistenza.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. Sinistri - Liquidazione dell’indennizzo
AVVERTENZA: l’insorgenza del sinistro coincide con il momento in cui si verifica il fatto dannoso per
il quale è prestata la copertura assicurativa.
In caso di necessità delle cure mediche, l’Assicurato deve prendere contatto con la Struttura Organizzativa Servizio
NAUTILUS MEDICAL (numero verde 800-820173, dall’estero 02.58308560) oppure, se impossibilitato e non
per la garanzia F, potrà rivolgersi direttamente a strutture convenzionate o non; per la garanzia E l’assicurato
dovrà presentare copia della cartella clinica. (vedi Condizioni di Assicurazione Artt. 18-19).
14. Assistenza diretta - Convenzioni
AVVERTENZA: la Società pagherà direttamente le spese mediche se è stata utilizzata una struttura convenzionata
oppure, liquiderà il rimborso all’Assicurato con applicazione degli scoperti e franchigie previsti. (vedi Condizioni
di Assicurazione Artt. 19-20).
I sinistri di assistenza sono gestiti dalla Struttura Organizzativa di Europ Assistance Service S.p.A. (vedi Garanzia
“Nautilus Medical”).
4/6
Per l’elenco aggiornato dei centri clinici e dei medici convenzionati consultare il sito www.mediolanumassicurazioni.it
15. Reclami
I reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a
Mediolanum Assicurazioni S.p.A. - Ufficio Reclami - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080
Basiglio (MI) - fax: 02.90492649 - email: [email protected].
Qualora non sia soddisfatto dall’esito del reclamo o in assenza di riscontro nel termine di 45 giorni, l’esponente
potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, presentando la
documentazione del reclamo trattato dalla Società. I Contraenti non italiani di nazionalità UE possono in
alternativa ricorrere al sistema estero competente (individuabile su www.ec.europa.eu/internal_market/
finservices-retail/finnet/index_en) chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET. Rimane comunque sempre
valida la facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
16. Arbitrato
AVVERTENZA: qualora insorgano controversie su natura del sinistro o quantificazione dell’indennizzo,
permanendo comunque la facoltà di ricorrere all’Autorità Giudiziaria, la decisione può essere demandata
all’arbitrato di tre medici, nominati uno per parte (che ne sostiene le relative spese) e il terzo (le cui spese sono
sostenute per metà da ciascuna parte) di comune accordo da questi; l’arbitrato si svolge nell’Istituto di Medicina
Legale più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato (vedi Condizioni di Assicurazione Art. 23).
Mediolanum Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle
notizie contenute nella presente Nota Informativa.
MEDIOLANUM ASSICURAZIONI
Il Rappresentante Legale
5/6
glossario
Day Hospital
Definizioni
Assicurato
Prestazioni sanitarie, in regime di degenza diurna,
documentate da cartella clinica, indennizzabili a
termini di polizza, praticate in ospedale o casa di
cura, relative a terapie chirurgiche.
Il fruitore del servizio assicurativo.
Diaria
Assicurazione
Indennità giornaliera che, in caso di ricovero
ospedaliero a totale carico del Servizio Sanitario
Nazionale, viene riconosciuta in sostituzione del
rimborso delle spese sanitarie.
Il contratto di assicurazione.
Carta Nautilus Medical
Tessera di riconoscimento che viene inviata ad ogni
Assicurato dopo il perfezionamento dell’assicurazione
e permette allo stesso di usufruire, in caso di
ricovero presso i Centri clinici convenzionati - previa
autorizzazione della Struttura Organizzativa - delle
prestazioni sanitarie previste dalla polizza, e ciò senza
anticipo di denaro fermi i limiti e con le modalità
previste dall’assicurazione.
Centri clinici convenzionati
Le strutture sanitarie convenzionate con la Struttura
Organizzativa (ospedali, centri diagnostici e case
di cura) alle quali l’Assicurato potrà rivolgersi, su
indicazione e previa autorizzazione della stessa,
per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in
polizza. In caso di ricovero tali prestazioni sono fornite
senza che l’Assicurato debba provvedere ad anticipi
o pagamenti che verranno effettuati direttamente
dalla Società ai Centri Convenzionati, nei limiti e con
le modalità previste dall’assicurazione.
Documentazione sanitaria
Si compone della cartella clinica e della documentazione
medica e di spesa in originale.
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Infortunio
Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta
ed esterna, che produca lesioni obiettivamente
constatabili.
Lettera di impegno
Documento che riporta gli obblighi reciproci, tra
Assicurato e Centro Convenzionato, in relazione
al ricovero e con riferimento alle condizioni
d’assicurazione. Deve essere sottoscritta dall’Assicurato
all’atto del ricovero.
Centri clinici non convenzionati
Malattia
Le strutture sanitarie diverse da quelle convenzionate
con la Società - purché in possesso all’atto
dell’erogazione della prestazione dei requisiti stabiliti
dalla normativa di legge in vigore - alle quali
l’Assicurato potrà comunque rivolgersi per i ricoveri
e gli interventi chirurgici necessari senza però poter
usufruire del servizio di pagamento diretto delle
prestazioni da parte della Società.
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente
da infortunio.
Contraente
La persona, fisica o giuridica, che stipula
l’assicurazione.
glo 01/12/2010
Medici specialisti convenzionati
I professionisti convenzionati con la Struttura
Organizzativa che prestano la propria opera,
saltuariamente o continuativamente, presso studi
professionali o strutture sanitarie. Il pagamento di
detti medici in caso di ricovero, verrà effettuato
direttamente dalla Struttura Organizzativa previa
verifica della operatività della copertura.
6/6
Nautilus Medical
Ricovero
È il servizio fornito in esecuzione del presente contratto
di assicurazione ed inteso nel suo insieme: comprende
infatti la prestazione propriamente assicurativa fornita
dalle Società, la carta di identificazione, nonché
l’accesso alla Struttura Organizzativa che, in funzione
24 ore su 24, coordina tutti i servizi di assistenza,
fornisce informazioni telefoniche, segnala e prenota
i centri clinici convenzionati, verifica le richieste di
indennizzo.
Degenza dovuta a patologia comportante necessità
di pernottamento in ospedale o casa di cura,
regolarmente autorizzati a fornire assistenza
sanitaria.
Nucleo familiare
L’insieme delle persone assicurate che costituiscono
la famiglia del Contraente (se persona fisica), anche
se non a carico, purché con lui conviventi in quanto
domiciliate presso lo stesso.
Polizza
Rischio
La probabilità che si verifichi il sinistro.
Sinistro
Il verificarsi del fatto dannoso, con eventuale ricovero
nel corso della validità dell’assicurazione, per il quale
è prestata la garanzia assicurativa.
Società
Premio
– Mediolanum Assicurazioni S.p.A. in qualità di
Delegataria.
– Europ Assistance Italia S.p.A. in qualità di Compagnia
di Assicurazione che partecipa al rischio come
coassicuratrice.
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Struttura Organizzativa
Proposta
È la struttura di Europ Assistance Service S.p.A. P.zza Trento 8 - 20135 Milano, costituita da: medici,
tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24
tutti i giorni dell’anno e che, in virtù di specifica
convenzione sottoscritta con la Società provvede,
per incarico di quest’ultima al contatto telefonico
con l’Assicurato ed organizza ed eroga, con costi
a carico della Società, le prestazioni di assistenza
previste in polizza.
Il documento che prova l’assicurazione.
È il documento (Mod. 678), sottoscritto dal Contraente
ed inviato alla Società unitamente al questionario,
compilato dall’Assicurando, per consentire alla
Società stessa di prestare l’assicurazione.
Questionario
Il documento (Mod. 680) che descrive lo stato di salute
dell’Assicurando e che forma parte integrante della
proposta. Esso deve essere compilato e sottoscritto
dall’Assicurando stesso (o, se minore, da chi ne abbia
la potestà) e trasmesso alla Società unitamente alla
proposta, ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894
del Codice Civile, per consentire la valutazione
obiettiva del rischio da parte della Società stessa. Tale
documento è parte integrante anche della polizza.
Le suddette definizioni sono integrate dalle definizioni
specifiche delle prestazioni di Assistenza.
1/15
condizioni di assicurazione
Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze
del rischio
La Società presta la garanzia nei termini di cui alla
presente polizza sulla base delle dichiarazioni rese
dal Contraente e/o dall’Assicurato, risultanti dalla
proposta e dal questionario che formano parte
integrante della polizza stessa. Le dichiarazioni
inesatte o le reticenze del Contraente e dell’Assicurato
relative a circostanze che influiscono sulla valutazione
del rischio possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto all’indennizzo e la stessa cessazione
dell’assicurazione, ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e
1894 del Codice Civile.
La Società si riserva comunque il diritto di rifiutare
proposte di assicurazione senza indicarne i motivi,
o di accettarle a condizioni particolari sulla base di
proprie valutazioni.
Il questionario sanitario deve pervenire alla Società
entro il 15° giorno successivo a quello di compilazione
della proposta e/o di pagamento del premio;
diversamente è necessaria la compilazione di un
nuovo questionario aggiornato.
Art. 2 - Altre assicurazioni
Il Contraente e/o l’Assicurato deve dichiarare per
iscritto in proposta e/o comunicare per iscritto alla
Società l’esistenza e/o la successiva stipulazione di
altre assicurazioni per gli stessi rischi e per le stesse
persone. In caso di sinistro il Contraente deve darne
avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno
il nome degli altri, ai sensi dell’Art. 1910 del Codice
Civile.
Assicurando se di nucleo familiare si tratta - la Società
è tenuta a comunicarlo entro 30 giorni dalla data
di invio del questionario, restituendo interamente il
premio eventualmente incassato.
Il premio è sempre annuale ed è dovuto per intero,
anche se ne è stato concesso il frazionamento in più
rate.
Il premio deve essere pagato all’Agenzia (od Ufficio)
cui è assegnata la polizza oppure alla Società.
Se il Contraente non paga il premio o le rate di premio
successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24
del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende
vigore solo dalle ore 24 del giorno del pagamento,
ferme le successive scadenze, ai sensi dell’Art. 1901
del Codice Civile e salvo quanto disposto dall’Art. 4)
(Interruzione del pagamento dei premi) e dall’ Art. 6)
(Durata dell’assicurazione - Termini di Disdetta).
Art. 4 - Interruzione del pagamento dei premi
Fermo quanto disposto dall’Art.3) in merito alla
sospensione delle garanzie di polizza resta convenuto
che, qualora il pagamento del premio o della
rata di premio non venga effettuato entro il 150°
giorno successivo a quello dell’ultima scadenza,
l’assicurazione si intende cessata a tutti gli effetti
e l’Assicurato, qualora abbia optato per la formula
tariffaria «Vita intera», perde i diritti maturati
e derivanti dall’accantonamento delle riserve di
senescenza. La ripresa dell’assicurazione potrà essere
effettuata unicamente mediante la stipulazione di
una nuova polizza, previa sottoscrizione di una nuova
proposta unitamente al questionario sanitario relativo
a ciascun Assicurato e con l’applicazione dei termini
di carenza di cui all’Art.13).
Art. 5 - Modifiche dell’assicurazione
Art. 3 - Effetto dell’assicurazione - pagamento
del premio
Ogni eventuale modifica dell’assicurazione deve
essere provata per iscritto.
Fermo il disposto dell’Art. 13 (Decorrenza della
garanzia - termini di carenza), l’assicurazione ha
effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza
se il premio o la prima rata di premio sono stati
pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno
del pagamento. Tuttavia qualora il premio venga
corrisposto contestualmente sia alla sottoscrizione
della proposta che al rilascio del questionario
da parte del Contraente/Assicurando, lo stesso
verrà considerato come deposito fino al momento
dell’accettazione del rischio da parte della Società.
Qualora per motivi di carattere sanitario mancasse
detta accettazione - anche limitatamente ad un solo
Art. 6 - Durata dell’assicurazione - termini di
disdetta
CdA 01/12/2010
L’assicurazione ha durata annuale.
Le Parti possono recedere dall’assicurazione dandone
comunicazione all’altra Parte mediante lettera
raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della
scadenza annuale.
Se l’assicurazione è stipulata nella formula
“Vita Intera”, la Società rinuncia alla facoltà
di disdetta trascorsi due anni dalla data di
effetto del contratto. Il Contraente invece, ha
la facoltà di esercitare la disdetta del contratto
2/15
di assicurazione ad ogni scadenza annuale,
e ciò mediante invio di lettera raccomandata
spedita almeno 60 giorni prima della scadenza
annuale.
Diversamente da quanto convenuto per la formula
“Vita Intera” ed unicamente per la garanzia di cui
al paragrafo F dell’Art. 10) - Visite Specialistiche
- Esami ed Accertamenti Diagnostici Extra Ricovero
- le Parti non rinunciano alla facoltà di recedere
dall’assicurazione, riservandosi quindi la facoltà di
escludere detta garanzia previa comunicazione da
inviarsi entro 60 giorni prima della scadenza annuale
del contratto.
Art. 7 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico
del Contraente.
Art. 8 - Competenze per reclami stragiudiziali
La competenza per eventuali reclami stragiudiziali
in ordine al presente contratto di assicurazione è
dell’ISVAP - Sezione Reclami - con sede in Via del
Quirinale, 21 - 00187 Roma.
Art. 9 - Rinvio alle norme di legge
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato,
valgono le norme di legge. Il presente contratto è
regolato dalla Legge Italiana.
NORME CHE REGOLANO
L’ASSICURAZIONE NAUTILUS
MEDICAL
Art. 10 - Oggetto dell’assicurazione
A)Ricovero
La Società, in caso di ricovero, con o senza
intervento chirurgico, reso necessario da malattia,
da infortunio o da parto con taglio cesareo
o aborto (escluse le interruzioni volontarie di
gravidanza), e salvo quanto previsto dal successivo
paragrafo B), assicura il rimborso delle spese
sostenute dall’Assicurato e di seguito indicate,
nel limite del massimale annuo di euro 500.000,
tale importo è complessivamente a disposizione
degli assicurati indicati nella scheda di polizza, con
il limite di 300.000 US$ nel caso la prestazione
sanitaria sia avvenuta negli USA.
Sono ammesse a rimborso le spese sostenute:
a) per onorari del chirurgo, dell’aiuto,
dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro
soggetto partecipante all’intervento, per diritti
di sala operatoria e materiale di intervento,
ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le
endoprotesi applicate durante l’intervento;
b) relative al periodo di ricovero per assistenza
medica, infermieristica, cure, trattamenti
fisioterapici e rieducativi, medicinali ed
esami;
c) per rette di degenza;
d) p er rette di pernottamento nell’Istituto
di cura di un eventuale accompagnatore
dell’Assicurato;
e) per prestazioni sanitarie rese necessarie
nell’eventualità di trapianto di organi, sia
quando l’assicurato è donatore vivente sia
quando è ricevente. In caso di trapianto
effettuato sull’Assicurato sono comprese anche
le prestazioni sanitarie del donatore vivente.
E in ogni caso sono comprese le spese per il
trasporto di organi o parte di essi;
f) per prestazioni sanitarie sul neonato, successive
ad un parto indennizzabile a termini di polizza
ed effettuate nel primo mese di vita, rese
necessarie da malattia, anche congenita, od
infortunio;
g) per cure dentarie e forniture di protesi dentarie,
solo se necessarie in conseguenza di infortunio
che abbia comportato spese indennizzabili a
termini di polizza ed allo stesso causalmente
riferibili;
3/15
h) per spese specialistiche (indagini strumentali,
esami di laboratorio, onorari medici) effettuate
nei 90 giorni che precedono il ricovero,
con o senza intervento chirurgico, purché
direttamente congruenti con la patologia che
ha determinato il ricovero stesso;
i) per spese specialistiche (indagini strumentali,
esami di laboratorio, onorari medici), prestazioni
chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti
fisioterapici e rieducativi, inerenti e conseguenti
al ricovero o all’intervento chirurgico e sostenute
nei 90 giorni successivi a quello della dimissione
dal Centro Clinico.
Le garanzie di cui al presente comma A) sono
prestate con l’eventuale applicazione dello scoperto/
franchigia di cui all’Art. 21) e resta operante
quanto previsto all’Art. 16) qualora la forma
tariffaria prescelta sia quella con franchigia.
B) Ricovero per parto o particolari interventi
chirurgici
La Società, in caso di ricovero per parto appendicectomia - adenoidectomia - tonsillectomia
- emorroidectomia - intervento chirurgico per
varici agli arti inferiori e per ernie della parete
addominale, assicura il rimborso delle spese
sostenute dall’Assicurato ed indicate al paragrafo
A) del presente articolo, con il limite per anno
assicurativo e per ciascun Assicurato di euro
5.000.
Le garanzie di cui al presente comma B) sono
prestate con l’eventuale applicazione dello
scoperto/franchigia di cui all’Art. 21) e resta
operante quanto previsto all’Art. 16) qualora
la forma tariffaria prescelta sia quella con
franchigia.
C) Ricovero in regime di Day Hospital
In caso di ricovero per terapia chirurgica
(tradizionale, laser, crioterapica) in ospedale o
casa di cura in regime esclusivamente di degenza
diurna, la Società assicura il rimborso delle
seguenti spese sostenute dall’Assicurato:
a) per onorari del chirurgo, dell’aiuto,
dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro
soggetto partecipante all’intervento, per diritti
di sala operatoria e materiale di intervento;
b) relative al periodo di ricovero per assistenza
medica, infermieristica, medicinali ed esami;
c) per rette di degenza.
Le prestazioni sopra indicate sono fornite nel limite
del massimale annuo indicato al comma A) e con
l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia
di cui all’Art. 21) mentre resta operante quanto
previsto all’Art. 16) qualora la forma tariffaria
prescelta sia quella con franchigia.
D) Interventi chirurgici ambulatoriali
La Società in caso di intervento chirurgico effettuato
extra ricovero, purché eseguito presso strutture
sanitarie regolarmente autorizzate assicura il
rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato
ed indicate al paragrafo A) del presente articolo escluse le prestazioni di cui ai comma h) ed i) con il
limite massimo di euro 1.500 per anno assicurativo
e per ciascun Assicurato.
Le prestazioni sopra indicate sono fornite con
l’eventuale applicazione dello scoperto/franchigia
di cui all’art. 21) mentre resta operante quanto
previsto all’art. 16) qualora la forma tariffaria
prescelta sia quella con franchigia.
E) Indennità sostitutiva
La Società, nel caso in cui l’Assicurato non abbia
sostenuto alcuna spesa in quanto il ricovero
è rimasto a totale carico del Servizio Sanitario
Nazionale, in forma diretta od indiretta, assicura
la corresponsione di una diaria di euro 150 quale
indennizzo per ogni giorno di ricovero, con il limite
di 100 giorni per anno assicurativo e per persona
assicurata; in caso di ricovero in regime di Day
Hospital la presente indennità sostitutiva verrà
corrisposta al 50% e con il limite di 50 giorni per
anno assicurativo.
F) Visite specialistiche - Esami ed accertamenti
diagnostici extra ricovero
Avvertenza importante
La presente garanzia è operante alle seguenti
condizioni:
– deve essere espressamente richiamata in
polizza barrando l’apposita casella;
– deve essere corrisposto il relativo premio
in funzione dell’età di ciascun Assicurato;
– l’assicurato deve rivolgersi, per ottenere
le prestazioni ivi previste, alla Struttura
Organizzativa contattando la stessa
tramite l’apposito numero verde 800 820173.
Tutto quanto sopra premesso, la Società assicura
il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato
e relative a:
– visite specialistiche
– analisi cliniche
– esami strumentali resi necessari da malattia
od infortunio che non comportino ricovero od
intervento chirurgico.
Le prestazioni sopra indicate sono indennizzabili:
4/15
con il limite di euro 3.000 per ciascun Assicurato
e per anno assicurativo e con l’applicazione di una
franchigia fissa di euro 250 per ogni sinistro.
Ai fini della presente garanzia si intende per
sinistro il ciclo di prestazioni sanitarie - riferite
alla stessa patologia o riconducibili al medesimo
infortunio - che decorre dalla data di apertura del
sinistro stesso (certificazione medica e/o contatto
telefonico con la Struttura Organizzativa) e si
esaurisce nell’arco dei 90 giorni successivi.
L’erogazione di tali prestazioni avviene
esclusivamente previo contatto
telefonico (numero verde) tra l’Assicurato
e la Struttura Organizzativa in funzione
24 ore su 24; diversamente il sinistro non
è indennizzabile.
Il medico della Struttura Organizzativa, sulla base
di quanto riferito dall’Assicurato e dei dati clinici ed
amministrativi disponibili, indica le prestazioni sanitarie
ritenute necessarie e concorda la prenotazione delle
stesse presso il Centro clinico e/o il medico specialista
convenzionati.
Rimane inoltre stabilito che l’Assicurato non potrà
ottenere, per una stessa spesa, che un solo rimborso
e ciò sia in base alla presente garanzia che a quelle
previste dai paragrafi A) e B) del presente articolo.
Come stabilito dall’ultimo comma dell’Art.6 (Durata
dell’Assicurazione - Termini di Disdetta) e con le
modalità previste, le Parti, unicamente per la presente
garanzia, non rinunciano alla facoltà di disdetta
trascorsi due anni dalla stipulazione dell’assicurazione
e si riservano pertanto la facoltà di escludere la
garanzia previa comunicazione da inviarsi almeno 60
giorni prima della scadenza annuale del contratto.
Art. 11 - Delimitazioni ed esclusioni
L’assicurazione non è operante per le spese sostenute
per:
a) le conseguenze di infortuni, per le malattie, per
i difetti fisici e per ogni stato patologico, che
abbiano dato origine a sintomi, e/o esami e/o
diagnosi e/o cure anteriori alla stipulazione del
contratto, sottaciuti alla Società, con dolo o colpa
grave, e non evidenziati nel questionario all’atto
della stipulazione dell’assicurazione;
b) le malattie preesistenti alla stipulazione del
contratto, che sono rimborsabili solo se dichiarate
nel questionario e previa accettazione del rischio
da parte della Società, come previsto all’Art.1);
c) l’eliminazione o correzione di difetti fisici
preesistenti alla stipulazione dell’assicurazione;
d) le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere,
ivi compresi i comportamenti nevrotici;
e) gli infortuni derivanti da delitti dolosi
dell’Assicurato. Sono invece compresi gli infortuni
derivanti da delitti preterintenzionali o colposi
dell’Assicurato stesso (Art. 43 Codice Penale);
f) gli infortuni conseguenti ad intossicazione acuta
da sostanze psicoattive (alcol - stupefacenti farmaci) nonché le malattie correlate al consumo
di stupefacenti e all’abuso di alcol e sostanze
psicotrope;
g) gli infortuni derivanti da sport aerei (compresi
deltaplani, ultraleggeri, parapendii e assimilabili)
e dalla partecipazione a gare motoristiche relative
prove ed allenamenti;
h) gli infortuni derivanti da attività sportiva
professionale, comunque non dilettantistica
(comprese gare, prove ed allenamenti);
i) l’acquisto, l’applicazione, la manutenzione e la
riparazione di apparecchi protesici e terapeutici
nonché di mezzi ausiliari a sostegno di handicap,
salvo quanto previsto dall’Art. 10) paragrafo A)
comma a) e dal successivo comma n) del presente
articolo;
l) le prestazioni e terapie aventi finalità estetica:
sono tuttavia indennizzabili gli interventi di
chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva
solo se resi necessari da infortunio;
m) le prestazioni e terapie in genere con finalità
dietologica nonché prestazioni e terapie non
riconosciute dalla medicina ufficiale (D.M.
dell’8/11/91 pubblicato sulla G.U. n. 262) quali
per esempio le omeopatiche e fitoterapiche;
n) le cure conservative, endodontiche e parodontali,
le protesi dentarie, l’implantologia e l’ortodonzia,
quando non siano rese necessarie da infortunio
ed allo stesso causalmente riferibili in modo
diretto ed esclusivo;
o) le prestazioni e le terapie in genere relative alla
fecondità e/o sterilità e/o impotenza;
p) le interruzioni volontarie di gravidanza (Legge
194/78);
q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni
o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o
provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche
(fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi,
macchine acceleratrici, raggi X e simili); quanto
sopra salvo che non si tratti di conseguenze
di terapie mediche indennizzabili ai sensi della
presente assicurazione;
r) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni
vulcaniche;
s) gli infortuni e le malattie direttamente imputabili a
5/15
guerra, invasione, atti di nemici stranieri, ostilità od
operazioni belliche (vi sia o meno dichiarazione di
guerra), guerra civile, ribellioni, ammutinamento,
rivoluzioni, confisca o nazionalizzazione per
ordine o disposizione di qualsiasi governo o
autorità pubblica anche locale, atti di persone
che agiscono per conto o in connessione con
organizzazioni la cui attività sia diretta a rovesciare
con la forza il governo «de jura» o «de facto» o
ad influenzarlo con il terrorismo o la violenza;
t) le conseguenze di operazioni o servizio in
esercito, marina o aeronautica militare, anche
temporaneo.
La Società, nel caso di ricovero in Centri Clinici
Convenzionati non seguito da intervento chirurgico di
Assicurati che abbiano compiuto il 65° anno di età, si
riserva di confermare, nel corso della degenza, il diritto
alla operatività della garanzia per il periodo successivo
alla verifica della effettiva necessità del ricovero stesso,
e ciò in base alla valutazione della documentazione
sanitaria. Nel caso di ricovero in Centri Clinici non
convenzionati la verifica verrà effettuata a posteriori,
in sede di richiesta di indennizzo.
Art. 12 - Estensione territoriale
L’assicurazione è estesa al mondo intero, con le
indicazioni di cui all’Art. 19). Gli indennizzi spettanti
all’Assicurato verranno comunque pagati in Italia ed
in valuta corrente.
Art. 13 - Decorrenza della garanzia - termini di
carenza
La garanzia decorre:
• per infortunio (indennizzabile per le conseguenze
dirette ed esclusive dell’infortunio stesso) dal
momento in cui, ai sensi dell’Art. 3), ha effetto
l’assicurazione;
• per la malattia, dal 30° giorno successivo a
quello in cui, ai sensi dell’Art. 3), ha effetto
l’assicurazione, sempre che il questionario
abbia consentito una corretta valutazione del
rischio. Resta pertanto inteso che per le malattie
manifestatesi nel periodo di carenza e protrattesi
anche successivamente l’Assicurato non avrà
diritto ad alcun indennizzo;
• per aborto e per malattie dipendenti da gravidanza,
la garanzia è operante dal 60° giorno successivo
a quello in cui ai sensi dell’Art. 3) ha effetto
l’assicurazione, sempre che la gravidanza stessa, a
giudizio medico, abbia avuto inizio dopo la data di
effetto dell’assicurazione; sono comunque escluse
le interruzioni volontarie della gravidanza (Legge
194/78);
• per parto e malattie del puerperio, dal 300° giorno
successivo a quello in cui, ai sensi dell’Art. 3), ha
effetto l’assicurazione.
Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione,
senza soluzione di continuità, di altra polizza della
Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini
di aspettativa di cui sopra operano:
• dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza
sostituita, per le prestazioni ed i massimali da
quest’ultima previsti;
• dal giorno in cui ha effetto la presente polizza,
limitatamente alle maggiori somme ed alle
diverse prestazioni da essa previste.
La norma di cui al comma precedente vale anche
nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno
stesso contratto.
Art. 14 - Persone non assicurabili
Fermo quanto stabilito dall’Art. 1 - (Dichiarazioni
relative alle circostanze del rischio) - e dall’Art.
15) (Limiti di età), non sono assicurabili,
indipendentemente dalla valutazione dello stato di
salute rilevato dal questionario, le persone affette
da dipendenza da sostanze psicoattive (alcol stupefacenti - farmaci), infezione da HIV, schizofrenia,
forme maniacodepressive o stati paranoidi.
L’assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi
e nei termini previsti dall’Art. 1898 Codice Civile.
Art. 15 - Limiti di età
Non sono assicurabili le persone la cui età di ingresso
nella assicurazione sia superiore ai 64 anni (nel caso
di formula “Variabile per età”) e 55 anni (nel caso di
formula “Vita Intera”).
Tuttavia per gli Assicurati che hanno optato per la
formula tariffaria “Variabile per età” (Art. 16, A) e la
cui età di ingresso sia inferiore alla data di compimento
del 64° anno, la Società si riserva la facoltà di prorogare
l’assicurazione oltre il compimento del 65° e sino al
compimento del 75° anno di età e ciò anno per anno,
in base ad una propria insindacabile valutazione della
documentazione sanitaria eventualmente richiesta
e previa sottoscrizione di una apposita appendice di
rinnovo contrattuale.
Art. 16 - Formule tariffarie
Ciascun Assicurato, all’atto della stipulazione del
contratto, ha la facoltà di optare fra due formule
tariffarie: “Variabile per età” e “Vita intera” le quali
hanno le seguenti caratteristiche:
6/15
A) Variabile per età
.01)Il premio da corrispondere annualmente, salvo
quanto previsto dal successivo Art. 17 - (Variazioni
del premio) è quello relativo all’età compiuta
dall’Assicurato alla data di effetto o del rinnovo
annuale dell’assicurazione.
La tariffa inizialmente e successivamente applicata
è quella adottata dalla Società nell’anno in cui
viene stipulato il contratto ed è identificata in
polizza.
.02)F ermo restando quanto sopra indicato,
l’Assicurato può scegliere una tariffa che preveda
una FRANCHIGIA PER PERSONA. In tal caso
resta inteso che relativamente a ciascuna Persona
assicurata, il pagamento dei rimborsi delle spese
sostenute in caso di ricovero (Art. 10 comma A
- B - C - D ) sarà effettuato previa detrazione
di una franchigia “a consumo” applicata
complessivamente sino al raggiungimento del
suo importo per uno o più sinistri avvenuti
nella stessa annualità assicurativa. L’importo di
tale franchigia è scelto dall’Assicurato fra quelli
riportati sulla scheda di polizza mod. 678. Tale
franchigia sarà dedotta successivamente agli
scoperti, franchigie, minimi e massimi risarcimenti
ed ogni altra condizione contrattuale prevista.
B) Vita intera
.01)L’Assicurato acquisisce il diritto di usufruire delle
prestazioni della polizza per tutta la vita; tale
facoltà di optare per la formula tariffaria «Vita
intera» è concessa solo agli Assicurati la cui età
al momento della stipulazione del contratto sia
inferiore a quella del compimento del 55 ° anno,
sempre che gli stessi non abbiano interrotto il
pagamento dei premi tra il 56 ° e il 75° anno di
età, si conviene quanto segue:
– il premio da corrispondere annualmente
per tutta la vita è quello relativo all’età
dell’Assicurato al momento della stipulazione
dell’assicurazione ed è indipendente dal
crescere dell’età; rimane pertanto quello
relativo a tale anno, salvi gli effetti di quanto
stabilito dall’Art. 17 - (Variazioni del premio)
paragrafi a) e b);
– rimane fermo quanto stabilito dall’Art. 6)
2° capoverso per i primi due anni dalla
data di effetto del contratto, e si conferma
l’impossibilità di recesso da parte della Società,
trascorsi due anni dalla data di effetto del
contratto. Relativamente alla garanzia di cui
al paragrafo F) Art. 10) (Visite Specialistiche
- Esami ed accertamenti diagnostici extra
ricovero) se compresa in garanzia, le parti
si riservano la facoltà di escludere detta
garanzia, previa comunicazione da inviarsi
nei termini previsti all’Art. 6) ultimo comma;
– rimane fermo tutto quanto stabilito dall’Art.
4) (Interruzione del pagamento dei premi);
– in conformità a quanto previsto dall’Art. 25
d.lgs. 175/95 la Società costituisce una riserva
premi denominata «riserva di senescenza»
destinata a compensare l’aggravarsi del rischio
dovuto al crescere dell’età dell’Assicurato. I
criteri seguiti per il metodo di calcolo di tale
riserva sono soggetti all’approvazione da
parte degli organi ministeriali, i quali tramite
l’analisi di uno specifico allegato al bilancio
che la Società è tenuta a presentare ogni anno
al competente Ministero, controlleranno che
la gestione della riserva di senescenza sia
conforme a quanto disposto al riguardo dalla
normativa di legge in vigore.
.02)F ermo restando quanto sopra indicato,
l’Assicurato può scegliere una tariffa che preveda
una FRANCHIGIA PER PERSONA. In tal caso
resta inteso che relativamente a ciascuna Persona
assicurata, il pagamento dei rimborsi delle spese
sostenute in caso di ricovero (Art. 10 comma A
– B – C – D ) sarà effettuato previa detrazione
di una franchigia “a consumo” applicata
complessivamente sino al raggiungimento del
suo importo per uno o più sinistri avvenuti
nella stessa annualità assicurativa. L’importo di
tale franchigia è scelto dall’Assicurato fra quelli
riportati sulla scheda di polizza mod. 678. Tale
franchigia sarà dedotta successivamente agli
scoperti, franchigie, minimi e massimi risarcimenti
ed ogni altra condizione contrattuale prevista.
Indipendentemente dalla formula tariffaria scelta,
la sostituzione del contratto, per qualsiasi motivo
effettuata, implica la perdita dell’incremento, per
effetto delle indicizzazioni, delle somme assicurate, del
premio e delle franchigie, che tornano di conseguenza
ad essere quelle indicate sul nuovo contratto.
Il passaggio da una formula tariffaria (“Vita Intera” o
“Variabile per Età”) ad un’altra, oppure da una forma
tariffaria (base o con franchigia) ad un’altra, anche
se nei confronti di un solo Assicurato, può essere
effettuato unicamente in occasione della scadenza
annuale dell’assicurazione e sempre che il Contraente
abbia notificato alla Società tale intenzione mediante
lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima
della scadenza stessa.
7/15
In tal caso, è richiesto l’invio di un nuovo questionario
sanitario, e restano comunque confermate le norme
che regolano l’assicurazione in generale del nuovo
contratto, ed in particolare l’Art. 13) “decorrenza
della garanzia - termini di carenza”.
Si conviene inoltre che - il Contraente/Assicurato ne
faccia esplicita ammissione con la firma del presente
contratto - qualora fosse richiesto il passaggio dalla
formula tariffaria «Vita intera» a quella “Variabile
per età”, la riserva di senescenza eventualmente
accantonata a favore dell’Assicurato in questione non
può comunque essere rimborsata e viene pertanto
acquisita dalla Società.
Art. 17 - Variazioni del premio
Il premio è soggetto, in occasione di ciascuna
scadenza annuale dell’assicurazione, alle seguenti
possibilità di variazione:
a) per effetto dell’indicizzazione e più precisamente:
le somme assicurate, il premio, gli eventuali limiti
di garanzia e gli scoperti/franchigie non espressi
in percentuale, sono soggetti ad adeguamento
in proporzione alla variazione percentuale del
“numero indice nazionale dei servizi sanitari e
spese per la salute” pubblicato nel bollettino
mensile dell’Istituto Centrale di Statistica.
L’adeguamento si effettua, per la prima volta,
ponendo a raffronto l’indice riportato in polizza
corrispondente a quello del mese di settembre
dell’anno precedente quello di stipulazione, con
quello del mese di settembre successivo.
Gli aumenti o le riduzioni sono applicati a decorrere
dalla prima scadenza annuale di premio successiva
al 31 dicembre dell’anno in cui si è verificata la
variazione.
A i s u c c e s s i v i a d e g u a m e n t i s i p ro c e d e
analogicamente, prendendo per base l’ultimo
indice che ha dato luogo a variazione;
b) p revia notifica alle competenti Autorità di
Sorveglianza (ISVAP), la Società si riserva di
modificare il premio della presente polizza qualora
l’aumento dei costi sanitari e/o la frequenza dei
sinistri riferiti alla totalità dei contratti «Nautilus
Medical» lo rendessero necessario.
La richiesta dell’aumento del premio dovrà essere
notificata al Contraente specificando il nuovo
premio, con un preavviso di almeno 60 (sessanta)
giorni rispetto alla data di scadenza dell’annualità
in corso.
Nel caso in cui il Contraente non comunicasse,
almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza
del contratto di non accettare il premio proposto,
il contratto si intenderà rinnovato alle nuove
condizioni di premio comunicate dalla Società.
In questo caso, si applicherà al contratto quanto
previsto dall’Art. 1901 del C.C.
Art. 18 - Procedura in caso di sinistro
In conformità a quanto stabilito dagli Artt. 1913 e
1915 Codice Civile, per qualunque evento oggetto
della presente assicurazione, l’Assicurato, o chi
per esso, dovrà prendere contatto con la Struttura
Organizzativa Servizio NAUTILUS MEDICAL, in
funzione 24 ore su 24 e per 365 giorni all’anno,
telefonando dall’Italia al numero verde 800-820173
(dall’estero al n. 02.58308560), facendosi identificare
attraverso la Carta NAUTILUS MEDICAL in suo
possesso e specificando la prestazione sanitaria
desiderata.
L’Assicurato avrà diritto a ricevere l’assistenza
presso uno dei Centri Convenzionati segnalati dalla
Struttura Organizzativa, sempre facendosi identificare
attraverso la Carta NAUTILUS MEDICAL.
Nell’eventualità che le modalità del ricovero
rendano impossibile il preventivo ricorso alla
Struttura Organizzativa, le spese relative al ricovero
e all’eventuale intervento sono indennizzabili ai sensi
dell’Art. 19).
L’Assicurato, su semplice richiesta della Società,
si impegna a fornire il numero della Sua tessera
sanitaria.
Art. 19 - Criteri di indennizzabilità
A)L’Assicurato che debba ricorrere a cure mediche, alle
condizioni e nei limiti della presente assicurazione,
potrà ottenere l’erogazione delle prestazioni di cui
all’Art. 10) paragrafi A - B - C - D con le seguenti
modalità:
1) rivolgendosi ai Centri Convenzionati:
– ricorrendo a medici pure convenzionati: nei
limiti di quanto contrattualmente previsto,
la Società pagherà direttamente l’importo
delle prestazioni ai Centri Convenzionati,
compresi, per il solo periodo di ricovero,
anche gli onorari dei medici, e ciò senza
applicazione di scoperto e/o franchigia
(salvo quanto previsto all’Art. 16) (Forma
tariffaria franchigia per Persona);
– ricorrendo a medici non convenzionati
(solo previa autorizzazione della Struttura
Organizzativa e dei Centri stessi): il rimborso
degli onorari di detti medici verrà effettuato
dalla Società all’Assicurato applicando
lo scoperto/franchigia di cui all’Art. 21)
e sempre fatto salvo quanto previsto
8/15
all’Art. 16) (Forma tariffaria franchigia per
Persona);
2) rivolgendosi ai Centri Convenzionati, che a loro
volta siano convenzionati anche con il Servizio
Sanitario Nazionale, qualora venga ricoverato
a seguito di impegnativa da quest’ultimo
concessa, la Società integrerà direttamente ai
Centri l’eventuale differenza di spesa rispetto
a quanto erogato dal S.S.N. nei termini delle
garanzie prestate in polizza e nel rispetto
dell’Art. 16) (Forma tariffaria franchigia per
Persona);
3) non rivolgendosi ai Centri Convenzionati ma - nel
rispetto delle norme di Legge e dei regolamenti
locali in vigore - a strutture convenzionate
soltanto con il S.S.N., ricevendo assistenza diretta
od indiretta, la Società provvederà a rimborsare
all’Assicurato le spese sanitarie sostenute e
rimaste a suo carico, previa presentazione
della documentazione sanitaria in originale ed
applicando lo scoperto/franchigia di cui all’Art.
21) ed Art. 16) (Forma tariffaria franchigia per
Persona);
4) qualora infine l’Assicurato decida di farsi
curare in strutture sanitarie e/o presso medici
non convenzionati e non si rivolga al Servizio
Sanitario Nazionale o non ne ottenga le
prestazioni da quest’ultimo contemplate, la
Società provvederà a rimborsare all’Assicurato,
a termini di polizza, le spese sostenute, previa
presentazione della documentazione sanitaria
ed applicando lo scoperto/franchigia di
cui all’Art. 21) ed Art.1 6) (Forma tariffaria
franchigia per Persona).
Per quanto riguarda le spese sostenute prima e dopo il
ricovero di cui ai comma h) ed i) dell’Art. 10), l’Assicurato
ne chiederà il rimborso alla Società inviando in originale
i documenti di spesa con l’indicazione del ricovero, con
o senza intervento, ai quali dette spese si riferiscono. La
Società provvederà al rimborso nei limiti della polizza,
applicando lo scoperto/franchigia previsto all’Art. 21)
e nel rispetto di quanto previsto nell’Art. 16) - Formule
Tariffarie - Franchigia per persona.
Qualora il ricovero avvenga all’estero durante la
permanenza dell’Assicurato per lavoro, studio
o vacanze, e ciò per un periodo continuativo
non superiore a 6 (sei) mesi, l’indennizzo
verrà effettuato unicamente per le spese
relative all’assistenza medica d’emergenza,
resa necessaria da infortunio o da malattia,
ferma l’applicazione dello scoperto/franchigia
di cui all’Art. 21) ed Art. 16) (Forma tariffaria
franchigia per Persona) e sempreché il ricovero
stesso sia imprevedibile al momento della
partenza e non avvenga in un paese che si trovi
in stato di belligeranza dichiarata o di fatto.
Nessun indennizzo sarà corrisposto se lo scopo
della temporanea permanenza all’estero sia
effettuato per motivi medici, a meno che vi sia
la preventiva autorizzazione della Società, che
potrà concederla qualora le terapie mediche
e/o chirurgiche di cui l’Assicurato necessita
non possano essere ottenuti in Italia in tempi
ragionevolmente brevi.
B)Verificandosi la fattispecie di cui all’Art. 10
paragrafo E), la Società provvederà ad indennizzare
l’Assicurato nella misura ivi prevista, previa
presentazione della fotocopia autenticata della
cartella clinica completa rilasciata dal Centro
Clinico.
Agli effetti del computo delle giornate di ricovero
si conviene che la giornata di entrata e quella di
uscita dal Centro Clinico sono considerate una
sola giornata qualunque sia l’ora del ricovero e
della dimissione.
La Società si riserva inoltre, prima di effettuare
l’indennizzo, di verificare l’effettiva necessità del
ricovero.
C)Il rimborso delle spese mediche di cui all’Art.
10) paragrafo F), se previste dalla polizza, verrà
effettuato da parte della Società all’Assicurato,
alle condizioni, nel limite e con l’applicazione dello
scoperto/franchigia ivi previsti previo invio della
documentazione sanitaria e con l’indicazione della
malattia o dell’infortunio sofferto.
Art. 20 – Criteri di liquidazione
Fermo restando quanto previsto all’Art. 16) (Forma
tariffaria franchigia per Persona), la Società:
provvederà a pagare direttamente il Centro Clinico
Convenzionato se il ricovero è avvenuto presso questa
struttura, oppure effettua il rimborso all’Assicurato
delle spese sostenute ed il pagamento degli indennizzi
a cura ultimata, su presentazione degli originali delle
relative notule, distinte e ricevute, debitamente
quietanzate.
Qualora l’Assicurato, ai sensi di legge, possa detrarre
dal proprio imponibile in sede di dichiarazione dei
redditi le spese sanitarie - anche se rimborsate o
sostenute da altri - la Società si impegna, su richiesta
dell’Assicurato stesso o del Contraente, a restituire
gli originali delle fatture e le notule di spesa previa
apposizione della data di liquidazione e dell’importo
liquidato.
9/15
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale
delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il
rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto
dovuto a termini del presente contratto previa
dimostrazione delle spese effettivamente sostenute,
al netto di quanto a carico dei predetti terzi.
Art. 21 - Scoperto/franchigia
Qualora l’Assicurato usufruisca delle prestazioni
previste presso Centri Clinici non Convenzionati e
fermo quanto precisato all’Art. 16) (Forma Tariffaria
franchigia per Persona), il rimborso delle spese
mediche sostenute verrà effettuato dalla Società
previa deduzione di uno scoperto del 25% e:
– con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro
5.000 per le garanzie di cui all’Art. 10 - (Oggetto
dell’assicurazione) commi A e C;
– con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro
750 per le garanzie di cui all’Art. 10 - (Oggetto
dell’assicurazione) comma B;
– con il minimo di euro 250 ed il massimo di euro
500 per le garanzie di cui all’Art. 10 (Oggetto
dell’assicurazione) comma D.
Art. 22 - Spese non rientranti nelle garanzie
Fermo restando che sono indennizzabili esclusivamente
le spese sanitarie nei limiti dell’Art. 10 - (Oggetto
dell’assicurazione), la Società, nel caso abbia effettuato
pagamenti che, anche a posteriori, dovessero risultare
per qualsiasi motivo non dovuti, o previsti nella lettera
di impegno (faxsimile a pag. 20), si riserva il diritto
di richiedere al Contraente/Assicurato la restituzione
di dette somme.
Il Contraente/Assicurato riconosce esplicitamente
tale diritto e si impegna a rimborsare quanto dovuto
alla Società.
Art. 23 - Controversie
In caso di controversie di natura medica sulla
indennizzabilità del sinistro, le parti si obbligano a
conferire per iscritto mandato di decidere se ed in
quale misura sia dovuto l’indennizzo, a norma e nei
limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre
medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune
accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell’Ordine
dei medici avente giurisdizione nel luogo dove deve
riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel Comune sede dell’Istituto
di medicina legale più vicino al luogo di residenza
dell’Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e
remunera il medico da essa designato, contribuendo
per metà delle spese e competenze per il terzo
medico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a
maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità
di legge, e sono vincolanti per le parti, anche se uno
dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale.
Art. 24 - Assicurazione per conto altrui
Qualora la presente assicurazione sia stipulata per
conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono
essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che
per loro natura non possono essere adempiuti che
dall’Assicurato, così come disposto dall’Art. 1891
Codice Civile.
Art. 25 - Coassicurazione e delega
L’Assicurazione è ripartita per quote fra le seguenti
Società:
– Mediolanum Assicurazioni S.p.A. - 90% Delegataria
– E u ro p A s s i s t a n c e I t a l i a S p A - 1 0 % Coassicuratrice.
Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in
proporzione della rispettiva quota, come sopra
indicato, esclusa ogni responsabilità solidale.
Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi
comprese quelle relative al recesso ed alla disdetta,
devono trasmettersi fra le parti unicamente per il
tramite della Società Mediolanum Assicurazioni SpA,
all’uopo designata quale Coassicuratrice Delegataria.
Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta
dalla Delegataria anche nel nome e per conto della
Coassicuratrice.
La stipulazione del contratto ed ogni modifica allo
stesso che richieda una nuova stipulazione scritta
impegna la Coassicuratrice indipendentemente dalla
firma dell’atto relativo.
La Delegataria è anche incaricata dalla Coassicuratrice
dell’esazione dei premi o di importi comunque dovuti
dal Contraente in dipendenza dal contratto, contro
rilascio della relativa quietanza.
10/15
GARANZIE DI ASSISTENZA
NAUTILUS MEDICAL
Servizio di assistenza in
collaborazione con Europ
Assistance Service S.p.A.
Definizioni specifiche
Malattia improvvisa: malattia di acuta insorgenza di
cui l’Assicurato non era a conoscenza e che comunque
non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di
un precedente morboso noto all’Assicurato.
Prestazioni: sono le assistenze fornite dalla Struttura
Organizzativa all’Assicurato.
Validità: le prestazioni di cui ai punti M, N, O, P, Q, R,
S sono operanti quando, in conseguenza di un sinistro
verificatosi in un luogo ad oltre 50 km dal comune
di residenza dell’Assicurato, determinano la richiesta
di assistenza da parte dell’assicurato dalla medesima
località ove si è determinato il sinistro.
Premessa
Ciascuna prestazione non è fornita più di tre
volte per anno di validità del servizio.
Il servizio è prestato dalle Società per mezzo della
Struttura Organizzativa.
Ogni Assicurato, in qualsiasi momento, 24 ore su
24 per tutto l’anno, può rivolgersi alla Struttura
Organizzativa, telefonando al numero verde
800-820173, dall’Italia, o al numero 02 58308560
dall’estero, anteponendo i prefissi necessari .
Il servizio interviene per dare le informazioni mediche
ed assicurative in modo semplice e tempestivo.
In ogni caso l’Assicurato deve comunicare con
precisione:
a - il nome e cognome
b - l’indirizzo del luogo in cui si trova
c - il numero di polizza che appare sulla carta di
riconoscimento Nautilus Medical
d - il tipo di assistenza di cui necessita
e - il suo recapito telefonico dove la Struttura
Organizzativa provvederà a richiamarlo nel corso
dell’assistenza.
Telefonando alla Struttura Organizzativa si possono
ottenere le seguenti prestazioni:
Prestazioni
A) Consulenza medica
Qualora a seguito di infortunio o di malattia,
l’Assicurato necessiti di un consulenza medica,
può mettersi in contatto direttamente o tramite il
proprio medico curante con i medici della Struttura
Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione
più opportuna da effettuare in suo favore.
B) Informazioni sanitarie (prestazione operante da
lunedì a venerdì dalle ore 9.00 alle ore 18.00, esclusi
i festivi infrasettimanali)
Qualora l’Assicurato necessiti di informazioni
riguardanti il servizio sanitario pubblico e/o
privato, potrà ottenerle telefonando alla Struttura
Organizzativa, la quale fornirà informazioni
relativamente a:
– diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti,
dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc.);
– ubicazione dei vari uffici ASL e degli Istituti di
Cura;
– strutture sanitarie nazionali ed internazionali ed
eventuali specializzazioni;
– consigli sugli espletamenti delle pratiche,
documenti e uffici competenti;
– assistenza sanitaria all’estero, trattati di reciprocità
con Paesi UE ed Extra UE;
– cliniche private, ospedali, centri di pronto
soccorso;
– medici specialisti.
C) Informazioni su Centri Specialistici
Qualora l’Assicurato debba sottoporsi ad un intervento
chirurgico potrà ottenere ogni informazione
telefonando al numero verde della Struttura
Organizzativa che, previa approfondita analisi del
quadro clinico del paziente e sentito eventualmente
il medico curante, individua e prenota - tenuto conto
delle disponibilità esistenti - un centro ospedaliero
attrezzato per l’intervento in Italia o all’estero.
D) Invio di un medico generico al domicilio in
Italia
Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato,
in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore
8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la
Struttura Organizzativa, accertata la necessità della
prestazione, provvederà ad inviare a spese della
Società uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici
convenzionati ad intervenire personalmente, la
Struttura Organizzativa organizzerà, in via sostitutiva,
il trasferimento dell’Assicurato nel centro medico
11/15
idoneo più vicino mediante autoambulanza.
E) Trasporto in autoambulanza in Italia
Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato
necessiti di un trasporto in autoambulanza, dopo il
ricovero di primo soccorso, la Struttura Organizzativa
invierà direttamente un’autoambulanza, tenendo
la Società a proprio carico la relativa spesa fino alla
concorrenza di un importo pari a quello necessario
per compiere 200 km di percorso complessivo
(andata/ritorno).
F) Trasferimento in un centro ospedaliero
attrezzato
Qualora, a seguito di infortunio o malattia improvvisa,
l’Assicurato sia affetto da una patologia che viene
ritenuta non curabile nell’ambito dell’organizzazione
ospedaliera della regione di residenza, per
caratteristiche obiettive accertate dai medici della
Struttura Organizzativa, previa analisi del quadro
clinico e d’intesa con il medico curante, la Struttura
Organizzativa provvederà:
– ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle
disponibilità esistenti, l’Istituto di cura italiano o
estero ritenuto più attrezzato per la patologia
dell’Assicurato;
– ad organizzare il trasporto dell’Assicurato con il
mezzo più idoneo alle sue condizioni:
• aereo sanitario;
• aereo di linea, classe economica, eventualmente
barellato;
• treno prima classe e, occorrendo, il vagone
letto;
• autoambulanza, senza limiti di percorso.
– La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo
sanitario solo nel caso in cui il trasferimento
avvenga in paesi Europi;
– ad assistere l’Assicurato durante il trasporto
con personale medico o paramedico se
ritenuto necessario dai medici della Struttura
Organizzativa.
Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a
giudizio dei medici possono essere curate presso l’unità
ospedaliera della regione di residenza dell’Assicurato
nonché le terapie riabilitative. La Società terrà a
proprio carico le relative spese.
G) Rientro dal centro ospedaliero attrezzato
Qualora l’Assicurato, in conseguenza della prestazione
di cui al punto F) che precede, venga dimesso dal
centro ospedaliero dopo la degenza, la Struttura
Organizzativa provvederà al suo rientro con il mezzo
che i medici della stessa ritengono più idoneo alle
condizioni dell’Assicurato:
• aereo di linea classe economica, eventualmente
barellato;
• treno prima classe e, occorrendo, il vagone
letto;
• autoambulanza (senza limiti di chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura
Organizzativa ed effettuato a spese della Società,
inclusa l’assistenza medica ed infermieristica durante
il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della
stessa.
L’Assicurato deve comunicare alla Struttura
Organizzativa l’ospedale presso il quale è ricoverato,
unitamente al nome e recapito telefonico del medico
che l’ha in cura, affinché la Struttura Organizzativa
possa stabilire i necessari contatti.
H) Invio di un infermiere al domicilio
Qualora l’Assicurato, nella settimana successiva
al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di
infortunio o malattia improvvisa, abbia bisogno
di essere assistito da un infermiere, la Struttura
Organizzativa procurerà direttamente all’assicurato
un infermiere a tariffa controllata, assumendone la
Società l’onorario fino ad un massimo di 160 euro.
I) Traduzione della cartella clinica
Qualora l’Assicurato a seguito di infortunio o malattia
improvvisa, necessiti del consulto di uno specialista
straniero ovvero del trasferimento in un istituto di
cura all’estero, la Struttura Organizzativa provvederà
alla traduzione della cartella clinica dell’Assicurato e
dell’eventuale diagnosi, tenendo la Società a proprio
carico il relativo costo. L’Assicurato potrà altresì
richiedere la traduzione in lingua italiana della cartella
clinica rilasciata dall’istituto di cura straniero presso
il quale l’Assicurato stesso abbia avuto la necessità
di ricoverarsi in seguito ad infortunio o malattia
improvvisa.
L) Telefono cellulare a disposizione in Italia
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o
malattia improvvisa, sia ricoverato in istituto di cura
e necessiti di un telefono, la Struttura Organizzativa
metterà a disposizione dell’Assicurato un telefono
cellulare per un massimo di dieci (10) giorni.
La Società terrà a proprio carico il costo del noleggio
del telefono cellulare, mentre restano a carico
dell’Assicurato i costi relativi alle telefonate.
Le prestazioni che seguono sono fornite a
seguito di sinistri verificatisi ad oltre 50 km. dal
comune di residenza dell’Assicurato.
12/15
M) Rientro sanitario
Qualora, a seguito di infortunio o malattia improvvisa,
le condizioni dell’Assicurato, accertate tramite contatti
diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i
medici della Struttura Organizzativa ed il medico
curante sul posto rendano necessario il suo trasporto
in un istituto di cura attrezzato in Italia o alla
sua residenza in Italia, la Struttura Organizzativa
provvederà ad effettuare il trasporto con il mezzo
che i medici della stessa ritengono più idoneo alle
condizioni del paziente:
• aereo sanitario;
• aereo di linea, classe economica, eventualmente
barellato;
• treno prima classe e, occorrendo, il vagone
letto;
• autoambulanza, senza limiti di percorso.
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura
Organizzativa ed effettuato a spese della Società,
inclusa l’assistenza medica e/o infermieristica durante
il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della
Struttura Organizzativa stessa.
La Società, qualora avesse provveduto al rientro
dell’Assicurato a proprie spese, ha il diritto di
richiedere a quest’ultimo, se ne fosse in possesso, il
biglietto aereo, ferroviario, etc.. non utilizzato.
Non danno luogo alla prestazione:
– le infermità o le lesioni che a giudizio dei medici
possono essere curate sul posto o che non
impediscono all’Assicurato di proseguire il
viaggio;
– le malattie infettive nel caso in cui il trasporto
implichi violazione di norme sanitarie nazionali o
internazionali.
La prestazione non è altresì dovuta qualora l’Assicurato
o i familiari dello stesso addivengano a dimissioni
volontarie, contro il parere dei sanitari della struttura
presso la quale l’Assicurato è ricoverato.
N) Rientro con un familiare
Qualora si provveda al rientro sanitario dell’Assicurato,
in base alle condizioni della prestazione “Rientro
sanitario” di cui al punto M) precedente, ed i
medici della Struttura Organizzativa non ritengano
necessaria l’assistenza sanitaria durante il viaggio,
la Struttura Organizzativa organizzerà anche il
viaggio di rientro di un familiare presente sul posto,
utilizzando lo stesso mezzo di trasporto previsto
per l’Assicurato. La Società terrà a proprio carico il
relativo costo. La Società ha il diritto di richiedere al
familiare dell’Assicurato, qualora ne fosse in possesso,
il biglietto aereo, ferroviario, o altri documenti di
viaggio non utilizzati.
O) Viaggio di un familiare
Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa,
l’Assicurato necessiti di un ricovero in un Istituto
di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la
Struttura Organizzativa metterà a disposizione di
un componente della famiglia residente in Italia
un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario
(prima classe) di andata e ritorno, per consentirgli di
raggiungere l’Assicurato ricoverato. La Società terrà
a proprio carico le relative spese fino ad un massimo
di 500 euro per sinistro. Non sono previste le spese
di soggiorno del familiare.
P) Autista a disposizione
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia
improvvisa, si trovi impossibilitato a guidare il proprio
veicolo e nessuno degli eventuali passeggeri sia in
grado di sostituirlo per ragioni obiettive, la Struttura
Organizzativa mette a disposizione un autista per
ricondurre il veicolo stesso, ed eventualmente i
passeggeri trasportati, fino alla città di residenza
dell’Assicurato secondo l’itinerario più breve. La
Società terrà a proprio carico l’onorario dell’autista,
mentre restano a carico dell’Assicurato le spese
di carburante e di pedaggio (autostrade, traghetti
ecc.)
Nel caso in cui l’Assicurato rientrasse senza attendere
l’autista, deve specificare il luogo dove è in custodia
il veicolo da ritirare e lasciare sul posto le chiavi, il
libretto di circolazione, l’autorizzazione alla guida del
veicolo, e, se si trova all’estero, la carta verde.
Q) Invio di medicinali urgenti
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o
malattia improvvisa, per le cure del caso necessiti
urgentemente, secondo parere medico, di specialità
medicinali (sempre che commercializzate in Italia)
irreperibili sul posto, la Struttura Organizzativa
provvederà ad inviargliele con il mezzo più rapido
tenuto conto delle norme locali che regolano il
trasporto dei medicinali.
La Società terrà a proprio carico le spese di ricerca
e spedizione dei medicinali, mentre restano a carico
dell’Assicurato i costi di acquisto dei medicinali.
R) Anticipo spese mediche
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o
malattia improvvisa, debba sostenere delle spese
mediche impreviste e non gli sia possibile provvedere
direttamente e immediatamente, la Struttura
Organizzativa pagherà, per conto dell’Assicurato, le
fatture fino ad un massimo di euro 600 per sinistro.
La prestazione non è operante:
– nei paesi in cui non esistono filiali o corrispondenti
13/15
della Struttura Organizzativa;
– se il trasferimento di valuta all’estero comporta
violazione delle disposizioni in materia vigenti in
Italia o nel paese in cui si trova l’Assicurato;
– se l’Assicurato non è in grado di fornire alla
Struttura Organizzativa garanzie di restituzione
da quest’ultima ritenute adeguate.
Al rientro l’Assicurato dovrà rimborsare la somma
anticipata entro un mese dalla data di rientro
dell’Assicurato.
Trascorso tale termine dovrà restituire, oltre alla
somma anticipata, l’ammontare degli interessi al
tasso legale corrente.
S) Rientro della salma
Qualora a seguito di infortunio o malattia improvvisa,
l’Assicurato sia deceduto, la Struttura Organizzativa
organizza ed effettua il trasporto della salma fino
al luogo di sepoltura in Italia, tenendo la Società a
proprio carico le relative spese fino ad un massimo
di 2.600 euro per sinistro, ancorché siano coinvolti
più assicurati. Se tale prestazione comportasse un
esborso maggiore di tale importo, la prestazione
diventerà operante dal momento nel quale in Italia
la Struttura Organizzativa avrà ricevuto garanzie
bancarie o di altro tipo ritenute da essa adeguate.
Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre
e l’eventuale recupero della salma.
Esclusioni ed effetti giuridici relativi
a tutte le prestazioni
• Ogni prestazione è fornita ad ogni assicurato per
un massimo di tre volte per tipo per ogni anno di
validità della polizza.
• La durata massima della copertura per ciascun
periodo di permanenza continuativa all’estero
nel corso di ciascun anno di validità del servizio
è di 6 mesi.
• Tutte le prestazioni non sono dovute per sinistri
provocati o dipendenti da:
a) guerra, terremoti, fenomeni atmosferici aventi
caratteristica di calamità naturale o fenomeni di
trasmutazione del nucleo dell’atomo, radiazioni
provocate dall’accelerazione artificiale di particelle
atomiche;
b) scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti
popolari, saccheggi, atti di terrorismo e di
vandalismo;
c) dolo dell’Assicurato, ivi compreso il suicidio o il
tentato suicidio;
d) infortuni derivanti dallo svolgimento delle seguenti
attività: alpinismo con scalata di rocce o accesso
a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci,
guida ed uso di guidoslitte, sport aerei in genere,
atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche,
motonautiche e motociclistiche e relative prove
e allenamenti, nonché tutti gli infortuni sofferti
in conseguenza di attività sportive svolte a titolo
professionale;
e) malattie nervose e mentali; malattie dipendenti
dalla gravidanza dopo il sesto mese e dal puerperio;
malattie già conosciute dall’Assicurato (malattie
preesistenti) ed insorte anteriormente alla
stipulazione della polizza; malattie e infortuni
conseguenti e derivanti da abuso di alcoolici o
psicofarmaci nonché dall’uso non terapeutico di
stupefacenti ed allucinogeni;
f) l’espianto e/o il trapianto di organi.
Le prestazioni non sono altresì fornite in quei paesi
che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata
o di fatto.
• L’Assicurato libera dal segreto professionale,
relativamente ai sinistri formanti oggetto di
questa polizza, i medici che lo hanno visitato
o curato dopo o anche prima del sinistro, nei
confronti delle persone o enti eventualmente
investiti dall’esame del sinistro stesso.
• Qualora l’Assicurato non usufruisca di una o più
prestazioni, la Società non è tenuta a fornire
indennizzi o prestazioni alternative di alcun
genere a titolo di compensazione.
• La Società e la Struttura Organizzativa non
assumono responsabilità per danni conseguenti
ad un mancato o ritardato intervento determinato
da circostanze fortuite o imprevedibili.
• Ogni diritto nei confronti della Società si prescrive
entro il termine di un anno dalla data del sinistro
che ha dato origine al diritto alla prestazione in
conformità con quanto previsto all’Art. 2952
C.C..
• Per tutto quanto non è qui espressamente
disciplinato si applicano le disposizioni della legge
italiana.
• Il diritto alle assistenze decade qualora l’Assicurato
non abbia preso contatto con la Struttura
Organizzativa al verificarsi del sinistro.
14/15
Nautilus Medical
CHE COSA FARE IN CASO DI NECESSITÀ
Per usufruire di tutti i servizi offerti da Nautilus Medical ricevere informazioni sui Centri Clinici Convenzionati,
consulenza medica in caso di infortunio o malattia è necessario telefonare al numero verde della Struttura
Organizzativa:
numero verde 800 - 820173
in funzione 24 ore su 24 comunicando:
• nome e cognome;
• numero della carta Nautilus Medical;
• recapito telefonico e indirizzo del luogo in cui si trova;
• tipo di assistenza di cui necessita.
La Struttura Organizzativa provvederà a una tempestiva valutazione sul tipo di intervento da effettuare, all’invio
di un’autoambulanza in caso di urgenza, all’individuazione e alla prenotazione del Centro Clinico Convenzionato
più idoneo.
In particolare in caso di ricovero o di visita medica specialistica:
Contattare la Struttura Organizzativa,
tramite il numero verde 800 - 820173
La Struttura Organizzativa individua ed effettua la prenotazione presso il
Centro Clinico Convenzionato
L’Assicurato si reca presso il Centro Clinico e in caso di ricovero sottoscrive la lettera di impegno a
pagare le spese non comprese in garanzia e gli extra
(un esempio è riprodotto nella pagina precedente)
L’Assicurato usufruisce della prestazione medica
La Società provvede al pagamento delle spese mediche, previste in garanzia,
direttamente al Centro Clinico
Nel caso le modalità di ricovero rendano impossibile il preventivo ricorso alla Struttura Organizzativa o le
condizioni dell’Assicurato richiedano il suo ricovero in un Centro Clinico non Convenzionato, l’Assicurato
provvede personalmente alla prenotazione e al ricovero.
L’Assicurato provvederà a richiedere il rimborso spese sostenute (che gli saranno rimborsate nei limiti dei
massimali e con l’applicazione delle franchigie previste) inviando la lettera di denuncia di sinistro (un esempio è
riprodotto di seguito) e tutta la relativa documentazione sanitaria in originale, comprensiva di fattura, a Europ
Assistance Service S.p.A..
N.B. È importante ricordare che le spese mediche rientrano tra gli oneri fiscalmente detraibili, in base alla
normativa attuale in vigore. Inoltre è necessario rispettare scrupolosamente i termini di prescrizione (un anno)
previsti dal 2° comma dell’Art. 2952 del C.C.
15/15
LETTERA DI IMPEGNO
(DA SOTTOSCRIVERE DA PARTE DELL’ASSICURATO
AL MOMENTO DEL RICOVERO NEI CENTRI CLINICI CONVENZIONATI)
Il Signor ..........................................................................................................
assicurato con polizza Mediolanum n. 52 / ..................................................................................................................................
si impegna in occasione del ricovero con o senza intervento chirurgico:
1. a pagare direttamente al centro clinico convenzionato o ai Medici specialisti le spese relative a quelle prestazioni Sanitarie
che non risultino essere previste o indennizzabili dalla propria polizza di assicurazione;
2. a pagare al Centro clinico convenzionato le spese “extra” (consumazioni, telefonate, etc.) in quanto non rientranti fra
quelle previste dalla propria polizza di assicurazione;
3. a pagare direttamente al centro clinico convenzionato o al Medico specialista le eventuali spese sanitarie che superino i
massimali previsti dalla propria polizza di assicurazione;
4. a restituire alla Società assicuratrice gli importi dalla stessa eventualmente già liquidati per prestazioni sanitarie che,
dall’esame della cartella clinica o di altra documentazione medica, risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili.
Inoltre libera i Sanitari che effettueranno gli eventuali interventi diagnostici o terapeutici dall’obbligo del segreto
professionale verso la Società assicuratrice e delega la stessa o chi per essa ad analizzare referti e cartelle cliniche.
La Società si impegna comunque a mantenere il rispetto della riservatezza verso terzi.
.......................................................
(firma dell’Assicurato o
di chi ne ha la potestà)
............................................, lì ...................................................
NAUTILUS MEDICAL
Rimborso Spese Sanitarie
Capitale Sociale Euro 25.800.000 i.v. - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza - 20080
Basiglio (MI) Codice Fiscale - Partita IVA - Iscrizione Registro Imprese di Milano n. 02430620159 - Impresa
autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con D.M. n. 9002 del 7/8/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del
22/8/1974) - Impresa iscritta al n. 1.00047 dell’Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione
[email protected] - www.mediolanumassicurazioni.it
PROPOSTA/POLIZZA DI ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE N°52/
Luogo
COD. PROD 52ME
Data di sottoscrizione
P. PERSONALE
CONTRAENTE
COGNOME
NOME
SI
CODICE FISCALE (obbligatorio)
NO
GIÀ CLIENTE
CODICE CLIENTE (Obbligatorio se già Cliente)
ile
❑ Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata presso la mia residenza anagrafica
❑ Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata al seguente indirizzo solo se diverso dalla mia residenza anagrafica
INDIRIZZO DI CONTRATTO
PRESSO
NUMERO CIVICO
INDIRIZZO - via / piazza
LOCALITÀ (Comune)
C.A.P.
FRAZIONAMENTO DEL PREMIO (Durata: 1 anno con rinnovo automatico)
Semestrale
SOSTITUZIONE POLIZZA
Sostituisce polizza n°
Ramo
52
EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
Scade il
Sostituisce polizza n°
Ramo
TARIFFA PRESCELTA
Scade il
SCADENZA (gg/mm/aa)
Franchigia euro 1.550
PREMIO RIDOTTO DEL
20%
Franchigia euro 2.600
PREMIO RIDOTTO DEL
30%
Franchigia euro 5.200
PREMIO RIDOTTO DEL
40%
(escluse garanzie “Specialistiche Extra-Ricovero”)
(escluse garanzie “Specialistiche Extra-Ricovero”)
(escluse garanzie “Specialistiche Extra-Ricovero”)
c-
BASE
Agenzia
52
si
EFFETTO (gg/mm/aa)
Agenzia
NAZ.
Mensile (riservato ai soli correntisti di Banca Mediolanum)
m
Annuale
PROV.
ELENCO DELLE PERSONE ASSICURATE
COGNOME E NOME
N°
L’ORDINE PROGRESSIVO DEGLI ASSICURATI DEVE ESSERE
IDENTICO A QUELLO DEL QUESTIONARIO SANITARIO
01
DATA DI
NASCITA
CODICE GRADO
DI PARENTELA
SESSO
M
02
M
03
M
CODICE
PROFESSIONE
EDIZIONE
ANNO/TARIFFA
P
2001
SI
NO
F
P
2001
SI
NO
F
P
2001
SI
NO
SI
NO
SI
NO
F
04
M
F
P
2001
05
M
F
P
2001
fa
QUESTIONARIO
ALLEGATO
N.B. : CONTINUARE RISPETTANDO L’ORDINE PROGRESSIVO DEGLI ASSICURATI COME SOPRA ESPOSTO
N°
A
B
FORMULA TARIFFARIA PRESCELTA PER IL
RIMBORSO DELLE SPESE DA RICOVERO
GARANZIA AGGIUNTIVA RIMBORSO SPESE
SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO
Variabile per età
Vita intera
Compresa
Esclusa
PREMIO PER SPESE PREMIO PER SPESE TOTALE PER OGNI
ASSICURATO
DA RICOVERO
SPECIALISTICHE
C=A+B
A
B
01
02
03
1a COPIA PER LA SOCIETÀ
04
05
Il premio è comprensivo dell’importo relativo alle prestazioni di assistenza erogate tramite la struttura organizzativa di Europ Assistance Service S.p.A.
L’indice iniziale viene assegnato a norma dell’art. 17 comma a) delle condizioni di assicurazione al
contratto.
Mod. 678 ed. 21-05-2012
PREMIO TOTALE LORDO ANNUO
TOTALE POLIZZA = D
€
PREMIO LORDO SEMESTRALE
E = D/2
€
PREMIO LORDO MENSILE
F = D/12
€
Pagina 1 di 3
Nucleo Familiare Composto da N°
persone
Sconto del
%
AMMONTARE DELLO SCONTO
€
PREMIO AL NETTO DELLO SCONTO
€
RIEPILOGO PREMIO LORDO (annuale, semestrale, mensile a seconda della scelta effettuata)
PREMIO LORDO ALLA FIRMA
(comprensivo delle imposte in vigore)
(Se il frazionamento è mensile dovrà essere pari alle prime 3 mensilità: premio lordo alla firma = Fx3)
€
PREMI SUCCESSIVI
(comprensivi delle imposte in vigore)
€
PREMIO LORDO ANNUO
(comprensivo delle imposte in vigore)
€
Composizione dei premi: i premi esposti nella presente sono comprensivi dell’imposta in vigore al momento della sottoscrizione come segue: Infortuni/Malattia - aliquota d’imposta 2,50%;
Assistenza - aliquota d’imposta 10%.
Europ Assistance S.p.A. partecipa al rischio in qualità di Società Coassicuratrice ( vedasi art. 25 delle Condizioni di Assicurazione)
ile
Avvertenza: prima della sottoscrizione del questionario sanitario l'Assicurato Principale deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso.
Avvertenza: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.P.A.
IL CONTRAENTE ✍
MODALITÀ DI PAGAMENTO
m
Un Amministratore Delegato
N.B: La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti ai Soggetti incaricati della raccolta
VERSAMENTO INIZIALE (modalità riservata ai soli correntisti di Banca Mediolanum)
❑ Conto corrente n°
❑ Conto corrente in apertura
si
❑ ADDEBITO DIRETTO su
l Contraente in quanto intestatario, cointestatario o delegato del suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A. autorizza la stessa Banca Mediolanum a trasferire
a favore di Mediolanum Assicurazioni SpA l’importo pari al premio lordo alla firma sopra indicato.
VERSAMENTO INIZIALE
❑ ASSEGNO “non trasferibile” all’ordine
TIPO(*) BANCA EMITTENTE/TRASSATA
IMPORTO
di MEDIOLANUM ASSICURAZIONI SPA
,
€
FILIALE/SEDE/AGENZIA
NUMERO
B C
fa
c-
Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. (*) B = bancario; C = circolare
VERSAMENTI SUCCESSIVI (si ricorda che nel caso di scelta di frazionamento mensile la Banca d’appoggio deve essere obbligatoriamente Banca Mediolanum)
❑ DISPOSIZIONE PERMANENTE (RID) - (per il pagamento dei premi successivi al 1° versamento)
Il debitore autorizza Banca Mediolanum S.p.A. ad addebitare sul c/c identificato dall'IBAN sotto riportato, tutti gli addebiti diretti RID inviati dalla stessa Azienda
creditrice e contrassegnati con le coordinate di tale Azienda di seguito riportate (o aggiornate ad iniziativa dell'Azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare
disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito diretto RID entro il giorno
lavorativo precedente e di chiedere il rimborso di un addebito diretto RID autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo gli accordi ed alle condizioni
previsti nel contratto del conto corrente sotto indicato (di seguito "Contratto di conto corrente") che regolano il rapporto con la Banca del debitore. Il debitore ha
facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. Per quanto non espressamente previsto
sono applicabili le norme e le condizioni indicate nel contratto di conto corrente sottoscritto tra il debitore e la sua Banca di cui il presente accordo forma parte
integrante ovvero le condizioni comunque rese pubbliche dalla Banca stessa e tempo per tempo vigenti.
COORDINATE DELL’AZIENDA CREDITRICE
Codice Azienda Sia 73113 4, codice assegnato dall’azienda creditrice al debitore: corrispondente al n. di Proposta del presente contratto; tale codice potrebbe essere modificato dall’Azienda Creditrice al primo addebito.
COORDINATE BANCARIE DEL
PAESE CIN CIN
CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE:
IBAN
CODICE ABI
CODICE CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
N. PROPOSTA CONTO CORRENTE
I T
INTESTAZIONE E INDIRIZZO DELL’INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE (da compilare solo se diverso dal Contraente della presente Proposta)
Cognome ______________________________________________________________________ Nome ______________________________________________________________________ Cod. Fiscale
Indirizzo _________________________________________________________________________________
✍
Luogo e data
Località __________________________________________________________ C .A.P. ________________________________________________
✍
Firma del Sottoscrittore Rid
Spazio
riservato a Mediolanum Assicurazioni S.p.A.: N. Polizza ______________________________________________________________________ N. Rid
______________________________________________________________________
Pagina 2 di 3
Il Contraente dichiara di aver ricevuto su supporto cartaceo il Fascicolo Informativo della polizza contenente la Nota Informativa, le Condizioni di
Assicurazione, il Glossario ed il presente Modulo di Proposta e di averlo attentamente letto ed accettato.
IL CONTRAENTE
✍
Il Contraente, dopo aver preso visione dell’informativa sulla Privacy e sul trattamento dei dati personali, dichiara:
A) di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione (mod. 679 ed. 01/12/2010 e successive): art. 2 - Altre
assicurazioni; art. 3 - Effetto dell’assicurazione - Pagamento del premio; art. 4 - Interruzione del pagamento dei premi; art. 6 - Durata dell’assicurazione - Termini
di disdetta; art. 14 ¬- Persone non assicurabili; art. 16 - Formule tariffarie; art. 17 - Variazioni del premio; Art. 21 - Scoperto/Franchigia; art. 22 - Spese non
rientranti nelle garanzie; art. 23 - Controversie; 25 - Coassicurazione e delega.
•
negli ultimi due anni non si sono verificati sinistri,
•
negli ultimi due anni non ha avuto polizze annullate per sinistro da altre società,
in caso contrario precisare ____________________________________________________________________________________________
in caso contrario precisare ____________________________________________________________________________________________
non ha in corso altre polizze per le prestazioni assicurative sottoscritte con la presente,
ile
•
in caso contrario precisare ____________________________________________________________________________________________
IL CONTRAENTE ✍
m
Il Contraente/ Assicurato dichiara altresì:
- di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP 5/2006 contenente i dati essenziali sull’Intermediario e sull’attività
svolta, completata in ogni sua parte e sottoscritta dall'Intermediario.;
- di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP 5/2006, riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a
cui gli Intermediari sono tenuti.
Il testo dei due precedenti documenti è riportato sul retro del presente modulo.
IL CONTRAENTE ✍
INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO (è possibile selezionare anche più di una risposta)
si
Per quale motivo desidera sottoscrivere la presente Proposta di Assicurazione?
la protezione dell’Assicurato per rimborso spese mediche in caso di infortunio o malattia
Ricevere un capitale in caso di decesso dell’Assicurato
Ottenere un indennizzo giornaliero nel caso di grave invalidità permanente dell’’Assicurato
c-
Quale tipologia di rimborso desidererebbe che le fosse liquidata in caso di sinistro?
Capitale
indennizzo giornaliero (diaria)
rimborso spese
DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI NON SI INTENDA FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE
Dichiaro di non voler rispondere alle domande relative alle ASPETTATIVE IN RELAZIONE ALLA POLIZZA CHE SI VUOLE SOTTOSCRIVERE CON LA PRESENTE
PROPOSTA, pur comprendendo che ciò non permette una piena valutazione dell'adeguatezza e congruità del contratto con le mie esigenze assicurative.
IL CONTRAENTE ✍
fa
DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI SI INTENDA COMUNQUE SOTTOSCRIVERE IL CONTRATTO NONOSTANTE VI SIA UNA VALUTAZIONE DI
INADEGUATEZZA IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RESE SULLE ASPETTATIVE DEL PRESENTE CONTRATTO
Dichiaro di essere stato informato dall’incaricato dell’intermediario Assicurativo che - sulla base delle “INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL
PRESENTE CONTRATTO” e di eventuali altre informazioni disponibili - la proposta assicurativa in esame non risulterebbe per me adeguata e congrua in relazione:
❑ alla mia esigenza primaria
❑ alla mia situazione assicurativa in corso
❑ alla tipologia di rimborso desiderato
❑ al seguente altro motivo (specificare) .......................................................................................................................
Al riguardo dichiaro di voler comunque sottoscrivere il contratto.
L’INCARICATO ✍
IL CONTRAENTE ✍
SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI DELLA RACCOLTA per l'identificazione dei firmatari del presente modulo di adesione
Cognome e nome
Firma dell’Incaricato
Codice
Codice Area
Codice Agenzia
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Nautilus medical
Mod. 679 Edizione 21/05/2012
è un prodotto di
Capitale Sociale Euro 25.800.000 i.v. - Sede Legale: Palazzo Meucci,
Via Francesco Sforza - 20080 Basiglio (Mi) - Partita Iva - Iscrizione
Registro Imprese di Milano n. 02430620159 - Impresa autorizzata
all’esercizio delle Assicurazioni con D.M. n. 9002 del 07/08/1974 (Gazz.
Uff. n. 219 del 22/08/1974) - Impresa iscritta al n. 1.00047 dell’Albo delle
Imprese di Assicurazione e Riassicurazione - mediolanumassicurazioni@
pec.mediolanum.it - www.mediolanumassicurazioni.it