FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione Piccola Impresa
Modulo di Denuncia Sinistro
Il presente Modulo è da spedire:
- a mezzo raccomandata a/r a: Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3
- 00144 Roma, oppure
- a mezzo fax al numero: 06.54.92.44.75
Indicare con una crocetta la sezione interessata dal Sinistro:
q Incendio ed altri danni ai beni
q Furto e Portavalori
q Responsabilità Civile (R.C.T. e R.C.O.)
Numero Polizza:...................................................................................................................................................
Dati del Contraente:
Nome e cognome:.................................................................................................................................................
Indirizzo: .............................................................................................................................................................
Codice fiscale/Partita IVA:
Telefono.................................................
Modalità di pagamento (barrare con “x” la modalità prescelta):
q Accredito sul C/C dell’Assicurato N°....................................... IBAN.............................................................................
q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N°........................................................... )
q Assegno intestato all’Assicurato
È assicurato per tali eventi presso altre Compagnie (se sì quali)? ................................................................
Nominativo/i del/i danneggiato/i - controparte/i:....................................................................................................
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Recapito/i danneggiato/i - controparte/i (indirizzi, telefoni, fax, email): ................................................................
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Data del sinistro: ...../...../........ Accaduto in (comune, provincia, località)...........................................................
Descrizione particolareggiata e circostanziata dell’avvenimento:.........................................................................
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Beni danneggiati:...................................................................................................................................................
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Documentazione allegata .....................................................................................................................................
Data ...../...../........
Firma Contraente/Assicurato.............................................................................