FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione Infortuni
Modulo di Denuncia Sinistro
Il presente Modulo è da spedire:
- a mezzo raccomandata a/r a: Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 00144 Roma, oppure
- a mezzo fax al numero: 06.54.92.44.75,
unitamente ai documenti indicati nella “Guida alla compilazione del Modulo di Denuncia Sinistro” allegata al
Fascicolo Informativo. Per qualsiasi chiarimento chiamare il Numero Verde 800.13.18.11 di Poste Assicura S.p.A.
Dati del Contraente
Numero di polizza ..................................................................................................................................................
Cognome.......................................................... Nome............................................................................................
Data di nascita ....../....../......... Luogo di nascita ..................................................................... Sesso M q F q
Indirizzo..................................................................................................................................... C.A.P. .................
Comune ..........................................................................................Prov..............................................................
Codice Fiscale
Recapito telefonico...................................................
Indirizzo e-mail.......................................................................................................................................................
Dati dell’Assicurato che ha subito l’infortunio (se diverso dal Contraente)
Cognome.......................................................... Nome............................................................................................
Data di nascita ....../....../.........
Luogo di nascita..................................................................... Sesso M q F q
Indirizzo..................................................................................................................................... C.A.P. .................
Comune ..........................................................................................Prov..............................................................
Codice Fiscale
Recapito telefonico......................................................
Indirizzo e-mail.......................................................................................................................................................
Dati relativi all’infortunio (barrare con “x” il caso che interessa):
q Morte
q invalidità permanente
q Diaria da ricovero
q Rimborso spese mediche
q Diaria da gesso
Data accadimento ....../....../......... Ora....................... Luogo dell’Infortunio...........................................................
Descrizione causa e circostanze dell’infortunio .....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Descrizione conseguenze immediate/Diagnosi .....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Modalità di pagamento prescelta e riferimenti per la liquidazione (barrare con “x” la modalità prescelta):
q Accredito sul conto corrente dell’Assicurato IBAN...........................................................................................
q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ............... )
qAssegno intestato all’Assicurato
Luogo e data ........................................................ ......./....../.........
Firma dell’Assicurato (o di chi ne fa le veci) ..........................................................................................................