FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione Casa
Modulo di Denuncia Sinistro
Da spedire a mezzo raccomandata A.R. a:
Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 - 00144 Roma
oppure
a mezzo fax al numero 06.5492.4475
(apporre una crocetta sulla voce interessata)
Capofamiglia:
q Incendio q Furto
q RC Capofamiglia q Tutela Legale
Numero Polizza:...................................... Nominativo del Contraente:..................................................................
q Proprietario
q Locatario
Indirizzo:.................................................................................................................................................................
Codice fiscale:
Telefono....................................................................
Modalità di pagamento (barrare con “x” la modalità prescelta):
qAccredito sul C/C BancoPosta dell’Assicurato cod. IBAN................................................................................
qAccredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N°.......................................................... )
qAssegno postale intestato all’Assicurato (Indicare se recapitare c/o domicilio oppure c/o Ufficio Postale)......
È assicurato per tali eventi presso altre Compagnie (se sì quali)? .......................................................................
Nominativo del o dei danneggiati - controparti:......................................................................................................
Recapiti danneggiati - controparti (indirizzi, telefoni, fax, email):...........................................................................
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Data del sinistro:............................. Accaduto in (comune, provincia, località)......................................................
Descrizione particolareggiata e circostanziata dell’avvenimento :.........................................................................
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Beni danneggiati, rubati:.........................................................................................................................................
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Scelta del Legale (Solo per la garanzia Tutela Legale)
q
Lascio a Inter Partner Assistance S.A. la scelta del Legale
q
Qualora la vertenza non venga definita stragiudizialmente, dichiaro sin d’ora di scegliere il Legale di seguito
indicato (che secondo le condizioni generali di assicurazione deve risiedere nel luogo ove ha sede l’Ufficio
Giudiziario competente per la controversia).
Riportare Cognome e Nome, indirizzi e recapiti studio legale
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Documentazione allegata
q
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Data..............................
Firma Contraente................................................................