FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE
Postaprotezione Mutuo
Modulo di Denuncia Sinistro
Garanzia B - Assicurazione di invalidità totale e permanente da infortunio o malattia
Garanzia C - Assicurazione di Inabilità temporanea totale da infortunio o malattia
Garanzia D - Assicurazione Malattia grave
Garanzia E - Assicurazione di Disoccupazione
N° Polizza: …………......................................................... Ufficio Postale N° .......................................................................
Indirizzo:.................................................................................................................................................................................
N° Mutuo:...............................................................................................................................................................................
Il presente Modulo è da spedire:
- Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 - 00144 Roma, oppure
- a mezzo fax al numero 06/5492.4475
L’ASSICURATO
Cognome e Nome ........................................................................................sesso qM qF data di nascita ....../....../..........
Comune di nascita ...................................................Prov................Cod. Fisc.
Comune di residenza........................................................................................ Cap............................ Prov..........................
Tel.: (casa)................................................ (ufficio).................................................... (cell)....................................................
Indirizzo..................................................................................................................................................................................
Occupazione..........................................................................................................................................................................
GARANZIE
q Invalidità Totale Permanente (tutti gli assicurati)
- indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell’evento;
- certificato medico;
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
q Inabilità Temporanea Totale (lavoratori autonomi e dipendenti di enti pubblici)
- indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell’evento;
- certificato medico (anche per la continuazione di sinistro);
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
q Malattia grave (non lavoratori)
- certificato medico;
- eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario ritenuta necessaria dalle Società.
q Disoccupazione (lavoratori dipendenti di aziende private)
- copia del documento comprovante la cessazione del rapporto di lavoro riportante la motivazione;
- copia dell’iscrizione alla lista di collocamento o l’inserimento nelle liste di mobilità e la permanenza in tali liste di mese in mese;
- copia della lettera di assunzione e/o busta paga.
Modalità di pagamento prescelta e riferimenti per la liquidazione (barrare con “x” la modalità prescelta):
q Accredito sul conto corrente dell’Assicurato IBAN ..........................................................................................................
q
Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ............... )
q Assegno postale intestato all’Assicurato.
Si dà atto che al momento della stipulazione della presente polizza la Compagnia mi ha reso l’informativa e richiesto il
consenso al trattamento dei miei dati ai sensi dell’art.13 del D.lgs.196 del 30/06/2003.
Luogo e data
L’Assicurato (o chi ne fa le veci)
.................................................. ....../....../......................................................................................................