FAC-SIMILE DA FOTOCOPIARE PRIMA DELLA COMPILAZIONE Postaprotezione Infortuni Senior Modulo di Denuncia Sinistro Infortuni Il presente Modulo è da spedire: - a mezzo raccomandata a/r a: Poste Assicura S.p.A. - Ufficio Sinistri - Piazzale Konrad Adenauer, 3 - 00144 Roma, oppure - a mezzo fax al numero: 06.54.92.44.75, unitamente ai documenti indicati nella “Guida alla compilazione del Modulo di Denuncia Sinistro” allegata al Fascicolo Informativo. Per qualsiasi chiarimento chiamare il Numero Verde 800.13.18.11 di Poste Assicura S.p.A. Dati del Contraente Numero di polizza................................................................................................................................................... Cognome......................................................................................Nome................................................................. Data di nascita ...../...../.......... Luogo di nascita.............................................................................Sesso qM qF Indirizzo........................................................................... C.A.P. ............ Comune.................................. Prov........ Codice Fiscale Recapito telefonico....................................................... Indirizzo e-mail ...................................................................................................................................................... Dati dell’Assicurato che ha subito l’infortunio (se diverso dal Contraente) Cognome...................................................................................... Nome................................................................ Data di nascita ...../...../.......... Luogo di nascita ........................................................................... Sesso qM qF Indirizzo........................................................................... C.A.P. ............ Comune.................................. Prov........ Codice Fiscale Recapito telefonico.................................................... Indirizzo e-mail ...................................................................................................................................................... Dati relativi all’infortunio (barrare con “x” il caso che interessa): Lussazione q Ustione q Frattura q Commozione cerebrale q Data accadimento (gg/mm/aa).............................. Ora................. Luogo dell’infortunio........................................ Descrizione causa e circostanze dell’infortunio...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Descrizione conseguenze immediate/Diagnosi...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Modalità di pagamento (barrare con “x” la modalità prescelta): q Accredito sul C/C dell’Assicurato N°.................................................. IBAN ....................................................... q Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ..... ) q Assegno intestato all’Assicurato Luogo e data ........................................................ ...../...../.......... Firma dell’Assicurato..............................................................................................................................................
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