PosteProtezione Innova Salute
Modello Denuncia Sinistro - Fuori Convenzione
Da compilare per effettuare richiesta di rimborso delle spese sostenute
Il presente Modello è da spedire via mail al seguente indirizzo di posta elettronica:
[email protected]
oppure a mezzo Raccomandata a/r al seguente indirizzo:
Poste Assicura S.p.A.
Ufficio Sinistri
Piazzale Konrad Adenauer, 3
00144 Roma
ATTENZIONE: leggere l’informativa relativa al D.lgs. 196/2003 ed apporre la firma per il consenso al trattamento
dei dati personali e sensibili. In assenza del consenso, la richiesta non potrà essere presa in considerazione.
Polizza N°..............................................................................................................................................................
DATI DEL CONTRAENTE
Cognome ................................................................. Nome ..................................................................................
Data di nascita ...../...../........... Luogo di nascita....................................................................................................
Codice Fiscale
Professione ...........................................................................................................................................................
Indirizzo ...................................................................................................................................... C.A.P. ...............
Comune ...................................................................................................................................... Prov..................
Recapito telefonico ..................................................... Indirizzo email ..................................................................
DATI DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
Cognome ................................................................. Nome ..................................................................................
Data di nascita ...../...../........... Luogo di nascita....................................................................................................
Codice Fiscale
Professione ...........................................................................................................................................................
Indirizzo ...................................................................................................................................... C.A.P. ...............
Comune ...................................................................................................................................... Prov..................
Recapito telefonico ..................................................... Indirizzo email ..................................................................
RIMBORSO RICHIESTO
L’Assicurato chiede il rimborso delle seguenti notule/fatture - che allega in copia - le cui spese sono state già
anticipate dallo stesso:
Fattura numero
Emessa da
Data
Importo
PROMEMORIA ALL’INVIO DELLA DOCUMENTAZIONE
1) Occorre compilare un modello per ogni Assicurato e per ogni Sinistro.
2) Le notule/fatture allegate non relative ad un Intervento devono essere accompagnate da prescrizione medica con l’indicazione della patologia presunta o diagnosticata.
3) La documentazione di spesa deve pervenire in copia e accompagnata dal documento riepilogativo su cui
figura l’ammontare di detto rimborso.
4) Per le spese sostenute nei giorni pre/post Intervento, se inviate separatamente, occorre indicare nell’apposito spazio il relativo periodo di Ricovero.
5) Per il rimborso delle spese relative ai medicinali del post-Ricovero occorrono prescrizione medica, scontrino
della farmacia e fustella della confezione in copia.
Modalità di liquidazione delle spese (barrare con “x” la modalità prescelta):
 Accredito sul c/c dell’Assicurato N°.................................................. IBAN .....................................................
 Accredito sul Libretto di Risparmio Postale dell’Assicurato (Libretto N° ....................................... )
 Assegno intestato all’Assicurato .......................................................................................
Ricevuta l’informativa ai sensi del D.lgs. del 30/06/2003 n° 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la
liquidazione dei Sinistri previsti dalla copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo
e precisamente SDS, Istituto di cura, medici professionisti, nei limiti delle attività dagli stessi esercitate. Rimane
fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
Consenso del richiedente la prestazione (firma) ....................................................................................................
Luogo ..................................................................... Data ...../...../...........
Firma dell’Assicurato (o di chi ne fa le veci) ..........................................................................................................