Azienda U.S.S.L. 12 Veneziana
Ospedale Umberto I - Mestre
Gist del tenue e approccio laparoscopico:
caso clinico e revisione della letteratura
M.Palazzi, G.Papaccio, V.Pezzangora, E. Ancona, R. Merenda
Società Triveneta di Chirurgia
Policlinico Universitario Padova
15 Dicembre 2007
CASO CLINICO
F 69 anni
Anamnesi:
2000 RCU, 2001 isteroannessiectomia per patologia benigna
Da alcuni mesi algie addominali diffuse a carattere
crampiforme senza alterazione dell’alvo
E.O.
massa palpabile in mesogastrio-fianco sinistro,
mobile sui piani circostanti, non dolente
CASO CLINICO
ECOGRAFIA
ADDOMINALE
Massa di circa 4 cm disomogenea
Esami
ematochimici
CEA Ca 19.9 Ca 125 neg.
Massa di
pertinenza
mesenterica?
TAC
CASO CLINICO
TAC
Lesione del mesentere
Carcinoide
DD
Adenocarcinoma
Linfoma
GIST
…massa di circa 4
cm con importante
enhancement in
fase arteriosa
CASO CLINICO
INTERVENTO CHIRURGICO
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
T2
O
T1
CASO CLINICO
mini-laparotomia mediana
RESEZIONE DI ANSA DI TENUE
CON ANASTOMOSI T-T MANUALE
Decorso postoperatorio
regolare, dimissione in
VI giornata p.o.
CASO CLINICO
ESAME ISTOLOGICO
Lesione della parete
ileale di 4 x 2,8 cm
mmm
GIST
Proliferazione di cellule fusate disposte in lunghi fascicoli in
modo irregolare, con nuclei allungati, monomorfi, con
sporadiche mitosi (< 5 mitosi per 50 campi ad alto
ingrandimento). Numerosi fibre schenoidi. La lesione
interessa la parete propria dell’ileo con estensione
sottomucosa. Normale la mucosa intestinale.
CD4 + +; S100 – ;GFAP focale positività;Desmina –;
Actina muscolo liscio + CD117 (C-KIT) NEGATIVO
Follow up: TAC e/o PET
GIST DEL TENUE
Am Surg Pathol 2006
AFIP 1970-1996
N 15
Surg Endosc 2006
N2
Surg Endosc 2007
GIST
GIST 0,1-3 % delle neoplasie GI
Tumori del Tenue
Carcinoidi 20%
Altro 2%
GIST 18%
Linfomi 20%
GIST
Adenocarcinomi 40%
Colon-Retto 12%
Esofago 5%
Omento/Mesentere 7%
Piccolo Intestino 26%
Stomaco 50%
GIST DEL TENUE
CLINICA
ADDOME ACUTO (PERFORAZIONE TUMORALE, DOLORE
SIMIL APPENDICOLARE, ENTERRORAGGIA)
OCCLUSIONE INTESTINALE
ANEMIZZAZIONE CRONICA
ALGIE ADDOMINALI
CRONICHE CALO PONDERALE
E FEBBRE
MASSA ADDOMINALE
RISCONTRO INCIDENTALE INTRAOPERATORIO O DURANTE
PROCEDURE RADIOLOGICHE O ENDOSCOPICHE
GIST DEL TENUE
DIAGNOSTICA
Enteroscopia
TAC
Capsula endoscopica
Contrastografia
Riscontro intraoperatorio
33%
27%
13
7%
7%
Nguyen Surg Endosc (2006)
Angiografia
sanguinamento occulto
RMN
per M+ o GIST retto
FDG-PET
follow up
GIST DEL TENUE
DIAGNOSTICA
DD: Adenoca.,
Diagnostica
Linfoma, Carcinoide,
Sarcoma
TAC
Stadiazione
M +/-
Lesione solida, sottomucosa, sottosierosa,
intraluminale,
possibili
calcificazioni,
ispessimento della parete viscerale con
possibile crescita esofitica omogenea e
vascolarizzata, o disomogenea con aree di
necrotiche ed emorragiche,
Xie Hong, RadioGraphics 2006
GIST DEL TENUE
ISTOLOGIA
a cellule fusate
a cellule epitelioidi
40-50% fibre schenoidi PAS +
prognosi peggiore
10-15 % KIT Desmina
S100 10%
KIT (CD117)
sma 30%
CD34 antigene 70%
GIST DEL TENUE
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI
Mitosi (>5 /50 HPF)
Dimensioni (>5 cm)
Metastasi
Perforazione del tumore
PICCOLO INTESTINO > STOMACO
(a parità di grado di mitosi e dimensioni)
KIT +
(KIT - R basso o molto basso)
GIST DEL TENUE
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
LAPAROTOMIA
MARGINI MACROSCOPICI LIBERI
NO LINFOADENECTOMIA (2%)
LAPAROSCOPIA
Diagnostica
Esplorativa-Stadiante
Terapeutica
GIST DEL TENUE
Sono neoplasie rare
Clinica aspecifica
Il trattamento di scelta dei GIST primitivi è la
chirurgia
Diagnosi è istologica
La fattibilità dell’approccio laparoscopico è correlata
alle caratteristiche biologiche di questi tumori
Non vi sono risultati a lungo termine sul
trattamento laparoscopico
La localizzazione nel piccolo intestino si
associa ad una prognosi peggiore