COORDINAMENTO
PROVINCIALE
D.I.A.
AD EFFICACIA IMMEDIATA
IN MATERIA DI IGIENE DI PRODOTTI
ALIMENTARI
(art. 12, comma 2, D.P.G.R. n° 40/R del 1.8.2006)
SUAP
GROSSETO MOD SAN 01
Modulistica di
competenza AUSL
revisionato 04/07/2007
S.U.A.P._________________________
_________________________________________
(in 3 copie o 4 copie in caso di SUAP associato)
COMUNE di___________________________
________________________________________
(in n° 3 copie per i procedimenti non di competenza del SUAP)
OGGETTO: Dichiarazione di inizio attività ad efficacia immediata ex art. 12, comma 2,
Reg.to Regionale D.P.G.R.T. n° 40/R del 1.8.06 “le attività di produzione primaria,
trasporto, distribuzione, vendita e cessione alimenti, compresa la sola
somministrazione si alimenti senza preparazione, possono essere iniziate a partire
dalla data di presentazione della presente dichiarazione”.
DATI RELATIVI AL SOGGETTO
Il sottoscritto
Cognome __________________________Nome_______________________________________
Codice
Fiscale
Data di nascita______________Cittadinanza_____________ luogo di nascita: Stato__________
Provincia__________Comune_______________________Residenza: Provincia______________
Comune__________________________In via/p.zza __________________________________
n. ___ C.A.P.____________Tel.____________________ Cell____________________________
Fax__________________ e-mail_______________________
In qualità di:
[ ] Titolare dell’omonima impresa individuale
[ ] Legale rappresentante di
Società
[ ] Presidente di_______________________
[ ] Circolo
[ ] Associazione
SEDE LEGALE
Denominazione o ragione sociale ________________________________________________
C.Fisc
P.IVA
con sede legale nel Comune di_______________________Provincia_______________________
In via/p.zza___________________________________n._________C.A.P.________________
Tel._______________________Cell.__________________________Fax.__________________
e.mail______________________________________
N. d’iscrizione al Registro Imprese_______________________ CCIAA di___________________
Codice ISTAT dell’attività_________________________________________________________
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Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del
DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni;
DICHIARA
Apertura nuova attività
SEDE OPERATIVA
Presso
La sede operativa sita nel Comune di ______________________Frazione __________________
via/P.zza__________________________________ Insegna/denominazione dell’attività o
manifestazione:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A carattere
[ ] Permanente
[ ] stagionale: indicare il periodo di attività dal___________________ al_____
[ ] (*)Temporanea in occasione di feste e manifestazioni da svolgersi nei giorni_______________
(in questo caso la presente dichiarazione deve essere trasmessa al competente Ufficio
Comunale in quanto
non di competenza del SUAP)
Qualora l’attività si svolga all’interno di altro esercizio barrare la casella corrispondente:
[ ] AGRITURISMO
[ ] SUPERMERCATO
[ ]STABILIMENTO BALNEARE
[ ] ALBERGO
[ ]CAMPEGGIO
[ ] _______________________
Tipologia delle attività svolte:
Barrare e specificare più tipologie se coesistenti nella medesima impresa alimentare
ASSOGGETTATE A D.I.A. AD EFFICACIA IMMEDIATA
Sola somministrazione di alimenti
______________________________________________________________________________
Refettorio con sola somministrazione
______________________________________________________________________________
Commercio al dettaglio presso sede fissa
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari.
[ ] Vendita di generi alimentari
[ ] macelleria
[ ] pescheria
[ ] Altro
_________________________________________________________________________________
(*) Commercio al dettaglio presso aree pubbliche (in questo caso la presente dichiarazione deve
essere trasmessa al competente Ufficio Comunale in quanto non di competenza del SUAP)
(specificare.)_____________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti
alimentari su aree pubbliche
Confezionamento_________________________________________________________
Per confezionamento si intende il collocamento di un prodotto alimentare in un involucro o contenitore posti
a diretto contatto con il prodotto alimentare in questione, nonchè detto involucro o contenitore.
Attività Itineranti
[ ] automezzo specificare se trattasi di
[ ] banco removibile
[ ] negozio mobile (2)
Targa _______________________________ n. Telaio_________________________________
[ ] banco mobile
______________________________________________________________________________________
Attività Presso Area Fissa
[ ] banco
[ ] chiosco
2
______________________________________________________________________________________
Trasporto
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari. Sono
comprese anche le attività di trasporto alimenti a servizio dell’attività principale (es. consegna pane/prodotti
da forno ecc….)
[ ] Trasporto prodotti alimentari in genere
specificare._____________________________________________________________________
Mezzo di trasporto: (3)_____________________________________________________________
Numero targa________________________________ n. telaio____________________________
Specificare tipologia alimenti trasportati:______________________________________________
______________________________________________________________________________
in regime di:
[ ] T° ambiente
[ ] T° refrigerazione/congelamento
[ ] surgelazione
[ ] Contenitori isotermici
SI
NO
[ ] Camion frigo
SI
NO
[ ] Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo:_______________________
_____________________________________________________________________________________
Produzione Primaria
In questa voce sono comprese tutte le attività di cui all’art. 4, lett. f) del regolamento Regionale)
[ ] produzione
[ ] allevamento
[ ] coltivazione dei prodotti della terra [ ] caccia e pesca
[ ] raccolta di prodotti selvatici
[ ] allevamento [ ] per produzione latte [ ] per produzione carne [ ] per produzione uova
[ ] produzione miele
[ ] caccia
[ ]pesca
(in caso di peschereccio specificare proprietario e armatore se diversi)
Altro (4)
(specificare)_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(2) Rientrano in questa categoria gli automezzi immatricolati come “veicolo speciale”
(3) Specificare tipo, marca e modello del mezzo di trasporto
(4) in questa voce sono comprese le attività sopra non indicate
(*) procedimenti non di competenza del SUAP
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DICHIARA , a l t r e s ì,
1. il rispetto dei pertinenti requisiti in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento CE 852/2004;
2. di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di assenso,
autorizzazioni o nulla osta di rilevanza fondamentale ai fini dell’avvio dell’attività;
3. di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto, compresa
l’eventuale cessazione dell’attività dichiarata;
4. il rispetto dei regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria, i regolamenti edilizi e le norme
urbanistiche;
5. la conformità dell’agibilità e della destinazione d’uso dei locali oggetto dell’attività;
6. che gli impianti installati (elettrico, idraulico, gas, riscaldamento, ecc.) sono conformi alle normative
vigenti nella rispettiva materia;
7. di allegare la seguente documentazione:
a [ ] Relazione tecnica descrittiva del processo produttivo (materie prime – fasi di
lavorazione – prodotti finiti- modalità approvvigionamento idrico – modalità scarichi idrici –
sistema smaltimento rifiuti solidi urbani e sottoprodotti di origine animale, numero dei
dipendenti)
b.1) [ ] Planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto della presente notifica redatta:
o In scala adeguata e preferibilmente 1:100;
o Indicante l’ubicazione dello stabilimento;
o Riportante per ogni locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza, l’aeroilluminazione e la disposizione delle attrezzature principali, punti di abduzione
acqua potabile, pozzetti di scarico acque reflue (ove presenti);
o Rappresentante lo stato di fatto e conforme alla agibilità n.______ del _______
o Firmata dal tecnico abilitato e controfirmata dal dichiarante.
Oppure
b.2) [ ] In caso di mezzi mobili:
o Copia del libretto di circolazione;
o Copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano di
carico sono “ad uso alimentare” per i mezzi di prima immatricolazione; (per
trasporto alimenti)
o Copia attestante ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di
temperatura controllata).
Data ____________/____________/_______________
(gg /
mm
/
aaaa)
In fede
(firma per esteso e leggibile)
_______________________________________________
N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del
DPR n. 445/2000, nei seguenti casi;
1. se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
2. se la presente comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non
autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di
protezione dei dati personali”.
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