I
Comune di Santa Luce
Provincia di Pisa
Piazza Rimembranza, 13/A - 56040 Santa Luce
Tel: 050-685824 Fax: 050-685771
LA PRESENTE NOTIFICA, COMPLETA DEGLI ALLEGATI, DEVE ESSERE INOLTRATA AL
COPIA CON FIRMA IN ORIGINALE.
COMUNE
IN TRIPLICE
AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE
COMUNE DI SANTA LUCE
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il __________________
residente in __________________________________________________________________________
Via ____________________________________________________________________ n. __________
Telefono n. ____________________ Cellulare n. ____________________ Fax n. ____________________
E-mail ____________________________________________@________________________________
in qualità di:
Titolare dell’Impresa Individuale _________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Legale Rappresentante della Società _______________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Presidente dell’Associazione/Circolo/Ente __________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DESIGNATO PREPOSTO ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ È:
COGNOME______________________________________ NOME _____________________________
NATO A _________________________________________________________ IL ___
RESIDENTE NEL COMUNE DI _______________________________________
PROVINCIA ______________
VIA\PIAZZA __________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P.I.
/ ___ / ______
N.
__________
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
AI FINI DELLA REGISTRAZIONE PREVISTA DALLE VIGENTI NORME IN MATERIA DI IGIENE DEI PRODOTTI ALIMENTARI
Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
NOTIFICA
L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ SOTTO INDICATA:
Produzione primaria.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono ricomprese tutte le fasi della produzione, dell’allevamento o della coltivazione dei prodotti
primari, compresi il raccolto, la mungitura e la produzione zootecnica precedente la macellazione e comprese la
caccia, la pesca e la raccolta dei prodotti selvatici.
II
Distribuzione all’ingrosso.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio, quali, ad
esempio, la vendita all’ingrosso, i depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio, anche temporaneo, di alimenti
presso magazzini, corrieri, etc. (In questo caso compilare il Riquadro A).
Stabilimento industriale/laboratorio artigianale.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono compresi gli stabilimenti industriali e i laboratori artigianali aventi per oggetto attività di
produzione, di trasformazione e/o attività di confezionamento e che non vendono al dettaglio.
Laboratorio artigianale con annessa vendita e attività similari.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese le attività di produzione, trasformazione e confezionamento (laboratori artigianali)
quali panifici, pasticcerie, gelaterie, pizzerie da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato
e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione, ivi comprese rosticcerie,
gastronomie e similari.
Preparazione e somministrazione di alimenti e bevande.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di somministrazione e che sono
rivolte ad un consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismi, pizzerie, fornitura di pasti
preparati, tavole calde/fredde, somministrazione in circoli privati etc. (In questo caso compilare il Riquadro B).
Preparazione e somministrazione di alimenti e bevande a specifiche categorie di consumatori finali.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese le forme di ristorazione, che sono rivolte ad un consumatore finale identificabile, quali
mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura e di riposo, collegi etc.), centro cottura. (In questo
caso compilare il Riquadro B).
Commercio in sede fissa.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio in sede fissa dei prodotti alimentari.
Commercio con strutture mobili su aree pubbliche.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio su area pubblica dei prodotti alimentari.
Trasporto.
(specificare) _______________________________________________________________________
In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari. (In questo caso
compilare il Riquadro C).
Altro.
(specificare) _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(In questa voce vanno indicate le attività sopra non riportate).
L’ATTIVITÀ SOPRA INDICATA RIGUARDA LE SEGUENTI SOSTANZE/PRODOTTI ALIMENTARI:
INDICARE
PER GENERI MERCEOLOGICI, LE SOSTANZE ALIMENTARI CHE SI INTENDONO PRODURRE,
CONFEZIONARE, TENERE IN DEPOSITO, DISTRIBUIRE O TRASPORTARE.
SE TRATTASI DI PRODOTTI DI GASTRONOMIA/ROSTICCERIA, INDICARE SOLO LE PRINCIPALI TIPOLOGIE.
PREPARARE,
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
III
A
DEPOSITI ALL’INGROSSO (indicare la tipologia):
Deposito
di soli alimenti
di sole bevande
di alimenti e bevande
Deposito
di prodotti alimentari preconfezionati
di prodotti alimentari sfusi
di prodotti alimentari preconfezionati e sfusi
Deposito di alimenti e bevande che necessitano di particolari condizioni di conservazione.
B
PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE
Per gli esercizi della ristorazione pubblica (bar, ristoranti, trattorie, tavole calde o fredde, etc.), e per gli esercizi dell
ristorazione collettiva-assistenziale (mense scolastiche, aziendali, case di riposo, etc.) indicare la categori
corrispondente alla produzione-preparazione che si intende effettuare.
Preparazione di generi di caffetteria (caffè, tè. etc.) di succhi di frutta (spremute), frullati ed analoghi.
Semplice cottura di brioches o simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature.
Preparazione estemporanea di panini, toasts e simili, anche caldi.
Preparazione anche non estemporanea di panini, toasts e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, etc.).
Preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati. In questo cas
la relazione, allegata alla presente, dovrà specificare quanto segue:
•
se trattasi di preparazioni che vengono acquistate calde, refrigerate, congelate o surgelate.
•
se trattasi di preparazioni in contenitori monouso/monoporzione o pluriporzione.
•
le modalità di conservazione dopo l’acquisto.
•
le operazioni che si rendono necessarie per la loro somministrazione.
•
le operazioni successive alla somministrazione qualora non vengano usati piatti e stoviglie monouso.
•
l’area o la zona dell’esercizio utilizzato per la somministrazione.
Somministrazione di alimenti e bevande comunque conservate provenienti da laboratori autorizzati.
Produzione/preparazione di pizze, focacce, crepes, cottura di alimenti a vapore, alla griglia o alla piastra, patatin
fritte, piatti freddi, insalate, macedonie (specificare nella relazione, allegata alla presente, qual
produzioni/preparazioni vengono effettuate).
Preparazione e somministrazione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di past
fresca, pasta fresca con ripieno e pasticceria fresca.
Preparazione e somministrazione di generi gastronomici diversi (pasti completi) compresa la produzione di past
fresca, pasta fresca con ripieno e pasticceria fresca.
Preparazione per il trasporto di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi. In questo caso, nell
relazione allegata alla presente, dovrà essere specificato quanto segue:
•
se trattasi di preparazioni trasportate calde, refrigerate o congelate.
•
se trattasi di preparazioni trasportate in contenitori monoporzione o pluriporzione.
•
le attrezzature utilizzate e le modalità di trasporto.
Congelamento di materie prime e semilavorati o di preparazioni gastronomiche (complementare ad una delle voc
sopra indicate). In questo caso, nella relazione alla presente, dovrà essere specificato quanto segue:
•
l’indicazione delle attrezzature utilizzate.
•
la documentazione relativa alle attrezzature utilizzate.
•
le modalità con le quali si intendono identificare i prodotti congelati.
IV
C
TRASPORTO
L’attività di trasporto di ( ) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
è esercitata con il mezzo: _______________________________________________________________
modello ___________________________________________________________________________
targa __________________________
in possesso, ove previsto di certificato A.T.P. n° ____________________ rilasciato in data ___ / ___ / ______
dalla Motorizzazione Civile di ____________________________________________________________
Il lavaggio e la disinfestazione del mezzo saranno effettuati c/o ____ _________________________________
_________________________________________________________________________________
( )
Indicare i prodotti alimentari trasportati.
EFFICACIA DELLA D.I.A.
LA PRESENTE NOTIFICA HA VALORE DI:
D.I.A. SEMPLICE
Ad efficacia immediata; si applica in tutti i casi in cui la precedente normativa in materia
NON PREVEDEVA IL RILASCIO dell’autorizzazione igienico-sanitaria ed inoltre nei casi di
subingresso senza modifiche, di prosecuzione o rinnovo di attività già autorizzate, di
variazione non sostanziale ai locali o alla tipologia di attività già esercitata.
D.I.A. DIFFERITA
L’attività può iniziare solo dopo 30 (trenta) giorni dalla presentazione della D.I.A.; si
applica in tutti i casi nei quali la precedente normativa in materia PREVEDEVA IL
RILASCIO dell’autorizzazione igienico-sanitaria.
.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.
DURATA DELL’ATTIVITÀ
Permanente
Stagionale
dal ___ / ___ / ______ al ___ / ___ / ______ (compreso)
Temporanea
dal ___ / ___ / ______ al ___ / ___ / ______ (compreso)
V
UBICAZIONE DELL’ATTIVITÀ
Per le attività in sede fissa indicare l’ubicazione dell’esercizio:
Comune di SANTA LUCE
Frazione _____________________________________________________ CAP _______________
Via\Viale\Piazza _____________________________________________________ n. __________
Denominazione esercizio
___________________________________________________________
superficie complessiva dell’esercizio mq ______________
Per le attività mobili indicare l’ubicazione dei locali ove si trovano ricoverati i mezzi utilizzati (banchi mobil
autonegozi, depositi, mezzi di trasporto etc.)
Comune di ___________________________________________________ CAP _______________
Frazione _______________________________________________________________________
Via\Viale\Piazza _____________________________________________________ n. __________
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
di aver inoltrato la notifica della presente D.I.A. per il motivo sotto indicato:
Inizio nuova attività.
Trasferimento di sede.
Modifiche sostanziali ai locali o alla tipologia di attività a seguito di:
Ampliamento dei locali
Nuova distribuzione interna dei locali
Integrazione dell’attività già autorizzata con l’attività di _______________________________________
Trasformazione dell’attività da stagionale in annuale
Altro (specificare il motivo) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Modifiche non sostanziali ai locali o alla tipologia di attività a seguito di:
Integrazione dell’attività già autorizzata con l’attività di _______________________________________
senza che ciò comporti modifiche strutturali ai locali. (In questo caso compilare anche la Sezione 1)
Trasformazione dell’attività da annuale in stagionale.
Altro (specificare il motivo) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Subingresso nell’attività precedentemente esercitata da:
Cognome __________________________________ Nome __________________________________
Titolare dell’Impresa Individuale _______________________________________________________
Legale Rappresentante della Società _____________________________________________________
Presidente dell’Associazione/Circolo/Ente ________________________________________________
avvenuto a seguito di:
[ ] Compravendita
[ ] Affitto
[ ] Comodato
[ ] Scadenza contratto di affitto d’azienda
[ ] Risoluzione anticipata contratto di affitto di azienda
[ ] Altro
[ ] Causa morte
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(In caso di subingresso senza modifiche sostanziali e/o strutturali ai locali o alla tipologia di attività già autorizzata,
compilare anche la Sezione 1).
Prosecuzione di attività. (In questo caso compilare anche la Sezione 1).
VI
Sezione
1
Il sottoscritto dichiara
Che non sono variate le condizioni igienico sanitarie e che non sono state apportate modifiche
strutturali ai locali o ai mezzi oggetto dell’attività di ____________________________________
__________________________________________ già autorizzata con:
Autorizzazione igienico-sanitaria
D.I.A.
n. _____________ del ___ / ___ / ______
protocollo n. _____________ del ___ / ___ / ______
Altro ________________________________________________________________________
Che attualmente:
Non esistono prescrizioni da rispettare in materia di idoneità igienico-sanitaria.
Sono stati realizzati gli adeguamenti prescritti con nota dell’A.S.L. Dipartimento della Prevenzione Sezione
Igiene e Sanità Pubblica in data ___ / ___ / ______ prot. n. _______________
DICHIARA ALTRESÌ
Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene previsti dal Regolamento CE n.
852/2004 e laddove prescritto, dal Regolamento CE n. 853/2004, nonché le disposizioni del Regolamento Edilizio
Comunale e le norme indicate nell’allegato A della deliberazione della Giunta Comunale n. 39 del 28.03.2006
(salvo deroga espressamente rilasciata dall’Azienda A.S.L. e allegata in copia alla presente).
Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera nonché lo
smaltimento dei residui solidi e liquidi e l’approvvigionamento idrico.
(Per le sole attività artigianali) Di essere a conoscenza che per la vendita nei locali di produzione debbono essere
altresì rispettate le norme relative all’iscrizione all’Albo delle Imprese Artigiane di cui all’art. 5 della Legge n. 443 del
08.08.1985.
Di aver preso visione degli adempimenti previsti dalla L.R. n. 24 del 15.05.2003 in materia di igiene del personale
addetto all’industria alimentare ed in particolare della deliberazione di Giunta Regionale n. 1388 del 27.12.2004
inerente la formazione degli alimentaristi.
Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di rilevanza fondamentale ai
fini dell’avvio dell’attività.
Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto.
Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente
mediante fax, oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), e-mail o altro sistema di comunicazione ai recapiti
indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: _____________________________________
__________________________________________________________ fax: ______________________________
In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara:
Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) ____________________
______________________________________________________________________________
n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________
il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______
Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) _________________________
______________________________________________________________________________
n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________
il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______
VII
LE DICHIARAZIONI DEL PRESENTE RIQUADRO SONO DA RILASCIARSI PER LE SOLE ATTIVITÀ IN SEDE FISSA AD ESCLUSIONE
DEI CASI DI MODIFICHE NON SOSTANZIALI, SUBINGRESSO SENZA MODIFICHE E PROSECUZIONE ATTIVITÀ.
Che i locali oggetto della presente comunicazione sono:
di proprietà del dichiarante
di proprietà di _____________________________________________________________
e nella disponibilità del dichiarante in virtù di contratto di _______________________________
stipulato in data ___ / ___ / ______ a rogito del Notaio _______________________________
registrato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
Che i locali:
risultano agibili ai sensi del seguente atto n. ______________ del ___ / ___ / ______
sono stati oggetto di interventi edilizi per i quali sono state presentate le seguenti pratiche edilizie, che
devono risultare alla data odierna, formalmente concluse:
Licenza/Concessione/Permesso a costruire
Autorizzazione Edilizia
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85
Denuncia di Inizio Attività
Agibilità/Abitabilità
Altro atto
n. ______________
n. ______________
n. ______________
n. ______________
n. ______________
n. ______________
n. ______________
del
del
del
del
del
del
del
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
___ / ___ / ______
Che gli impianti elettrici ed idrotermosanitari sono conformi alle vigenti normative in materia.
Che i locali di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia di edilizia, di
urbanistica, di sicurezza e di destinazione d’uso.
ALLEGA
Relazione descrittiva del processo (ad esclusione dei casi di semplice subingresso senza modifiche alla tipologia
dell’attività svolta) in triplice copia.
Planimetria dei locali, in triplice copia, in scala 1:100, firmata da un tecnico professionista e dal titolare o legale
rappresentante (ad esclusione dei casi di semplice subingresso senza modifiche ai locali).
Autorizzazione igienico-sanitaria o notifica del precedente titolare completa di planimetria allegata alla stessa (solo in
caso di subingresso senza modifiche ai locali).
Copia del contratto di compravendita o di affitto di azienda comprovante l’avvenuto cambio di proprietà o gestione
(qualora non vi siano in corso altri procedimenti per i quali sia stata già presentata).
Copia dell’atto di disponibilità dei locali e delle aree interessate dall’attività regolarmente registrato (qualora non vi
siano in corso altri procedimenti per i quali sia stata già presentata).
Copia del libretto di circolazione del mezzo (solo in caso di trasporto).
Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.
Altro ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data, _____________________
IL DICHIARANTE
__________________________________________
Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia
di un documento di riconoscimento in corso di validità
INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.