Al Direttore del Dipint
Università degli Studi di Firenze
Largo Brambilla, 3
50134 Firenze
Oggetto: TIROCINI EXTRACURRICULARI
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________, avendo
preso visione del relativo Avviso Pubblico, comunica la propria disponibilità per il seguente progetto di
tirocinio extracurriculare:
PROGETTO:
cod:____________________
titolo___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle relative responsabilità penali
in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
1) di essere nato a __________________________(prov. _____) il ___________________
codice fiscale ______________________________________
2) di essere residente nel Comune di ___________________________________(prov._____)
Via/P.zza _______________________________________n._____ Cap_____
Tel._____/_____________ Cell. _____/_______________
indirizzo posta elettronica:________________________________________________________
3) di essere domiciliato nel Comune di (solo se diverso dalla Residenza)_______________________
Via/P.zza _______________________________________n._____ Cap_____
4) di essere in possesso dei seguenti TITOLI DI STUDIO:
a – Diploma scuola media superiore _________________________________________________
conseguito nell’a.s. ______________ presso l’Istituto __________________________________
b- Laurea in (specificare se Laurea triennale, specialistica o magistrale)
_________________________________________________________________________________
conseguita nell’a.a. _____________presso l’ Università di ______________________________
c- Specializzazioni post-laurea (Master, Corsi di perfezionamento, Diplomi aggiuntivi di
specializzazione)___________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso ____________________________________________
5) conoscenza lingue straniere: (specificare se scolastica/discreta/buona/ottima)
Lingua __________________________ livello _________________________
Lingua __________________________ livello _________________________
6) conoscenze informatiche (specificare i software conosciuti)
_______________________________________________________________________________
7) di essere attualmente nella seguente situazione occupazionale:
□ Inoccupato/a (in cerca di prima occupazione)
□ Disoccupato/a o in mobilità
8) di non aver mai effettuato alcun tirocinio extracurriculare e di non aver mai avuto rapporti di lavoro
o incarichi (prestazioni di servizi) presso l’Università degli Studi di Firenze
9) che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000.
10) di autorizzare l’Università degli Studi di Firenze al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi
del D.Lgs. 196/2003
Documentazione da allegare alla domanda:
1. copia documento di identità
2. curriculum formativo datato e firmato
Data __________________________
FIRMA
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