Emergenze in psichiatria
Stato di agitazione psicomotoria
Mortalità iatrogena
Rischio suicidario / auto aggressività
Agitazione psicomotoria
• Difficoltà maggiore nella pratica clinica
• Riserve di tipo etico e medico
• È importante tenere a mente gli obiettivi
Agitazione psicomotoria
• Obiettivi del trattamento (1/2):
• prevenire che il paziente possa determinare
danno a sé o ad altri
• limitare comportamenti anomali potenzialmente
pericolosi
• ridurre l’intensità dei sintomi psicotici
• ridurre l’intensità dei sintomi comportamentali
determinati dalla crisi psicotica (agitazione,
aggressività, sintomi negativi, sintomi affettivi)
Agitazione psicomotoria
• Obiettivi del trattamento (2/2):
• determinare i fattori che hanno portato
all’evento psicotico acuto
• determinare il ritorno al funzionamento
psicosociale dello stato di benessere
• sviluppare alleanza terapeutica col paziente e coi
familiari
• formulare piani di trattamento a breve e lunga
scadenza
• mettere in contatto il paziente ed i familiari con le
risorse terapeutiche ospedaliere e territoriali
Agitazione psicomotoria
• Temi controversi:
• Contenzione fisica
• TSO
• Tossicità iatrogena
TSO
TSO
• istituito dalla legge 180/1978 e attualmente
regolamentato dalla legge 833/1978 (articoli 3335)
• basato su valutazioni di gravità clinica e di
urgenza  tutela della salute
• Sostituito la precedente normativa (legge
36/1904) basato sul concetto di pericolosità
sociale
TSO
• I trattamenti sanitari sono urgenti (non
differibili).
• Il paziente rifiuta il trattamento.
• Non sono possibili adeguate misure extraospedaliere.
TSO
• Durata = 7 giorni (rinnovabile).
• Durante il TSO il paziente conserva tutti i suoi
diritti inclusa la scelta del medico e del luogo
di cura (purché sia un SPDC pubblico o
convenzionato) ove questo sia possibile.
• Durante il TSO il paziente ha diritto a
comunicare con chi vuole.
TSO
• Emanato dal Sindaco del comune presso il quale si
trova il paziente su proposta motivata di un medico.
L’emanazione da parte del sindaco deve essere
effettuata entro 48 ore dalla convalida fatta dal
medico della struttura pubblica.
• Qualora il trattamento preveda un ricovero
ospedaliero, è necessaria la convalida di un secondo
medico appartenente ad una struttura pubblica.
• Infine, l’informazione dell’avvenuto provvedimento va
trasmessa al Giudice Tutelare entro 48 ore dal
ricovero che poi dà disposizione, entro altre 48 ore al
sindaco se continuare o meno con il TSO.
TSO casi particolari
• Il TSO può essere disposto dal sindaco della città
diversa dalla città di residenza del paziente. In
questo caso va data notifica al sindaco e al
giudice tutelare della città di residenza del
paziente.
• Se il provvedimento è per pz apolide o straniero,
va data comunicazione al Ministero dell’Interno e
al consolato pertinente tramite il prefetto.
TSO
• Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di
revoca o di modifica del provvedimento con il
quale è stato disposto o prolungato il
trattamento sanitario obbligatorio.
• Sulle richieste di revoca o di modifica il
sindaco decide entro 10 giorni.
Contenimento fisico
• l’unica fonte normativa che espressamente regola
la materia è, ad oggi, rimasto l’art. 60 del R.D. 16
agosto 1909, n. 615
Contenimento fisico
• Modalità che va ristretta all’suo previsto dallo
stato di necessità.
•  viene messa a repentaglio l’integrità fisica
del paziente o delle persone che gli stanno
vicino.
Contenzione fisica
• In ambito psichiatrico va usata quando:
• Gli altri metodi sono falliti.
• La condotta aggressiva deriva da una condizione
medica o psichiatrica.
• Il paziente ha urgente bisogno di aiuto medico o
psichiatrico.
• Il comportamento del paziente rappresenta un
rischio per la sua salute e per quella delle
persone che gli sono vicino.
Termini legislativi
• Articolo 54: stato di necessità
• << Non è punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé
od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente
causato, né altrimenti evitabile, sempre che il
fatto sia proporzionato al pericolo. Questa
disposizione non si applica a chi ha un particolare
dovere giuridico di esporsi al pericolo […]. >>.
Termini legislativi
• Articolo 40: rapporto di causalità
• << Nessuno può essere punito per un fatto
preveduto dalla legge come reato, se l'evento
dannoso o pericoloso, da cui dipende la
esistenza del reato, non è conseguenza della
sua azione od omissione. Non impedire un
evento, che si ha l'obbligo giuridico di
impedire, equivale a cagionarlo >>
Diminuire la contenzione fisica
• Prevenzione delle crisi attraverso l’identificazione dei
sintomi prodromici
• Atteggiamento contenitivo e sicuro da parte dell’equipe
terapeutica
• Ascolto e semplici rassicurazioni
• Proposta di terapia per os
• Attiva ricerca della collaborazione dei familiari del paziente
Come si fa la contenzione fisica
• Il leader della squadra indica i ruoli di ciascuno
prima di avvicinare il paziente.
• Prima di avvicinare il paziente la sicurezza
personale di ciascun elemento della squadra è
garantita.
• Tenere i farmaci sedativi pronti per essere
utilizzati, così come il flumazenil e strumenti per
la rianimazione.
Come si fa la contenzione fisica
• Il paziente va bloccato velocemente da almeno
cinque persone, una per ciascun braccio e due
per ciascuna gamba, il paziente è in posizione
supina.
• Il farmaco va somministrato per via im.
• Se la sedazione non interviene in tempo si può
rendere necessario il contenimento meccanico .
Come si fa la contenzione fisica
• A sedazione avvenuta vanno controllati:
•
•
•
•
•
Saturazione O2
Stato di coscienza
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Pressione sanguigna
• Per almeno i primi 15 minuti ogni minuto, e poi a
intervalli regolari (10 min) per almeno un’ora.
Importante
• Durante il contenimento le condizioni mediche e
psichiatriche del soggetto vanno valutate
periodicamente per sospendere il contenimento
non appena sia possibile.
• Somministrare Clexane 4000UI/die
• Al paziente va spiegato quello che sta succedendo
• Il contenimento fisico è stressante per chi lo
attua. Una sessione al termine del trattamento
dovrebbe essere tenuta.
Uso degli anticoagulanti nel paziente
allettato
• Tromboembolia  trombosi delle vene profonde
 embolia polmonare
• CLEXANE (ENOXAPARINA SODICA) 6SIR 4000UI 0,4ML.
• INR = (PT paziente / PT media controlli)ISI= 0.8 –
1.2
• Rischio di sanguinamento (1.5-2=basso; 22.5=medio; > 2.5=alto)
Anticoagulanti
•UFH  pazienti con severa insufficienza renale (clearence creatinina < 30 ml/min)
•La dose del farmaco va tarata sul INR e non sul BMI del paziente.
•Un regime di tempo di 7 – 10 giorni è sufficiente per prevenire TVP
Fattori di rischio
Algoritmo decisionale
Effetti degli anticoagulanti
Trattamento farmacologico
Antipsicotici
• Non > 1000 mg clorpromazina equivalenti
Agitazione psicomotoria
• Trattamento farmacologico
• Antipsicotici
• Benzodiazepine
• Quali ? Quanto ? Quando ?
Antipsicotici
• Di prima o seconda generazione.
• Meglio la somministrazione per os.
• Se non si può vanno somministrati per via im.
Antipsicotici
• La scelta del farmaco antipsicotico è guidata da:
• Elementi anamnestici.
• Es: a quale trattamento il paziente ha risposto in
passato ? Quali effetti collaterali ha avuto ? Ci
sono importanti malattie concomitanti (epilessia
per esempio) ?
• Elementi di laboratorio. Es: disionemie, ECG …
Antipsicotici
• È importante:
•
•
•
•
Utilizzare la minima dose efficace
Evitare le politerapie con l’eccezione del trattamento AP + BDZ
Evitare le somministrazioni a dosi superiori a quelle consigliate
Dosi basse in caso di:
– Verosimili alterazioni farmacocientiche (es: paziente con
ipofunzionalità organi emuntori, pz anziano …)
– Versomili alterazioni farmacodinamiche (malattie
concomitanti, stato di disidratazione)
– Possibili interazioni farmacologiche (attenzione se il
paziente fa delle politerapie)
Farmaci antipsicotici
Dose
raccomandata
giornaliera
(mg/die)
(tratto da [Lehman,
2004])
Clorpromazina
Equivalenti a 1000 mg Emivita (ore)
equivalenti
(mg/die) si
Clorpromazina
(dose in mg con stessa (mg/die)
potenza di 100 mg di
clorpromazina)
Antipsicotici di prima generazione
Fenotiazine
Clorpromazina
300 – 1000
100
1000
6
Flufenazina
5 – 20
2
20
33
Mesoridazina
150 – 400
50
500
36
Perfenazina
16 – 64
10
100
10
Tioridazina
300 – 800
100
1000
24
Trifluoroperazina
15 – 50
5
50
24
5 – 20
2
20
21
Loxapine
30 – 100
10
100
4
Molandone
30 – 100
10
100
24
Butirrofenoni
Aloperidolo
Altri
Antipsicotici di seconda generazione
Aripiprazole
10 – 30
-
-
75
Clozapina
150 – 600
50*
500*
12
Olanzapina
10 – 30
2,5*
25*
33
Quetiapina
300 – 800
100*
1000*
6
Risperidone
2–8
1,1*
11*
24
Ziprasidone
120 – 200
-
-
7
> 1000 mg equivalenti
• In caso di superamento delle dosi consigliate è
necessario:
– Eseguire un ECG prima delle somministrazioni di alte dosi
di farmaco
– Ripetere l’ECG periodicamente
– Aumentare lentamente le dosi
– Attenzione alle interazioni farmacologiche
– Regolari EO che includano i parametri cardiaci e del
funzionamento del SNC
Antipsicotici
• Promazina (talofen)
• Nel trattamento adiuvante a breve termine
dell’agitazione psicomotoria:
• 100 – 200 mg 4 volte al giorno (20 – 50
nell’anziano)
• 1 fl talofen 2ml = 50 mg
Antipsicotici
• Levomepromazina (Nozinan)
• 12.5 – 50 mg ogni sei ore in caso di grave
agitazione.
Antipsicotici
• Clotiapina (entumin)
• 100 – 120 mg/die per via im
• Max 360 mg/die
• I fl entumin 4 ml = 40 mg
American expert consensus
Opzione migliore
Opzione alternativa
Migliore scelta per diminuire
lo stato di agitazione
Droperidolo (non in
commercio in Italia)
Lorazepam
Aloperidolo
Antipsitociti atipici
Farmaci con più alto profilo
sedativo
Lorazepam
Droperidolo (non in
commercio in Italia)
Aloperidolo
Antipsitociti atipici
Più rapida efficacia
Somministrazione endovenosa
o intramuscolare di
midazolam, lorazepam,
aloperidolo, droperidolo
Somministrazione
intramuscolare di
clorpromazina, tioxanteni,
loxapina, diazepam
Somminitrazione per os di
antipsicotici a dispersione
orale o di antipsicotici in
formulazione liquida
• La somministrazione di Aloperidolo + Lorazepam sono
più efficaci dei due farmaci usati singolarmente (GarzaTrevino, 1989;Battaglia, 1997;Bieniek, 1998).
• Effetti collaterali:
–
–
–
–
–
–
Effetti extrapiramidali
Sindrome maligna da neurolettici
Cardiotossicità
Disinibizione
Depressione respiratoria
Dipendenza
Mortalità iatrogena
• Sindrome maligna da neurolettici
• Tossicità cardiaca
Sindrome maligna da neurolettici
• Insorge dopo pochi giorni dall’inizio del
trattamento con neurolettici
• Raggiunge l’acme in poche ore e può durare
da 5 a 10 giorni
• Può portare a morte il paziente
• Si calcola che abbia un’incidenza dello 0.5 %
• Soggetti a rischio sono maschi giovani, non
schizofrenici, con danni cerebrali, alcolisti,
tossicodipendenti.
• Condizioni generali scadute sono un fattore di
rischio.
• Marcata rigidità muscolare
• Iperpiressia
• Alterazione dello stato di coscienza
• Tachicardia, labilità della PAO
• Incontinenza urinaria, scialorrea, dispena,
discinesia
• Elevati livelli di CPK (range normale 1-250 U/L,
possono arrivare a 10.000 o più)
• Leucocitosi (> 10.000 / mm3)
• Alterata funzionalità epatica ( vedi prossima)
• Rabdomiolisi (> 55 ng/ml)
Esami funzionalità epatica
Parametro
Valori di riferimento
Proteinemia
Albuminemia
bilirubina totale
6,5-7,5 g/100mL
3,5-4,5 g/100mL
massimo 1,2 mg/100mL
GOT / AST
10-50 U/L
GPT / ALT
10-40 U/L
GAMMA GT
7-33 U/L
ALP
80-260 U/L
TRATTAMENTO
• Sospensione del NL
• Monitoraggio condizioni vitali (PAO, respirazione)
• Idratazione e bilancio idrolitico
FARMACI
DANTROLENE inibisce la liberazione di Ca ++ (DANTRIUM 400 mg/die)
AMANTADINA dopaminoagonista (MANTADAN 200 – 300 mg/die)
BROMOCRIPTINA dopaminoagonista (PARLODEL 5mg/4h)
Tossicità cardiaca
• Evento abbastanza frequentemente associato
all’uso in cronico dei farmaci antipsicoici.
• Miocarditi
• Miocardiopatie
• Patologie cardiache associate ad aumento di peso
ed ipertrigliceridemia / ipercolesterolemia
• Alterazioni della conduzione elettrica
• Le alterazioni più temibili in acuto sono le
alterazioni della conduzione miocardica
Meccanismi molecolari
• Gli antipsicotici possono alterare il ritmo di
polarizzazione e ripolarizzazinoe dei miociti legandosi ai
canali ionici delle membrane cellulari
• Studi in vitro hanno dimostrato che l’allungamento del
QT (uno degli indici più sensibili per il rischio di eventi
aritmici) è direttamente proporzionale alla
concentrazione del farmaco e alla forza di legame
molecolare tra il farmaco e i canali ionici
Meccanismi molecolari
Antipsicotico
Antipsicotici a
basse dosi
Funzione del canale
ionico inibita dal
legame con il
farmaco
Piccole variazioni all’ECG
Meccanismi molecolari
Antipsicotico
Antipsicotici ad
alte dosi
Funzione del canale
ionico inibita dal
legame con il
farmaco
Ampie variazioni all’ECG
Quali canali ionici ?
Quali canali ionici sono più importanti
?
Quali canali ionici sono più importanti
?
Ogni antipsicotico può legare simultaneamente
diversi canali ionici con diverse costanti di
associazione
I canali per il potassion (hERG) sono di
particolare importanza.
Cosa accade all’ECG?
NORMAL
ECG
< 450ms M
< 460ms F
Cosa accade all’ECG?
ECG normale: la fasi di
depolarizzazione sono determinate
dall’azione orchestrata dei diversi
canali ionici
Cosa accade all’ECG?
Quando la funzione dei canali ionici
è inibita, l’onda di depolarizzazione
cambia
Cosa accade all’ECG?
La forma dell’onda di
depolarizzazione cambia in modo
specifico a seconda di quale canale
è implicato dall’azione del farmaco.
L’allungamento dell’onda è il
fenomeno più frequente.
Cosa accade all’ECG?
Quando l’onda di
depolarizzazione si allunga, si
allunga anche il QT all’ECG
L’allungamento del QT è un
fattore di rischio per eventi
aritmici. Un modo migliore per
indicarlo è “QTc” (QT corretto
per la frequenza cardiaca)
Cosa accade all’ECG?
QTc=500 – 520 ms
Fibrillazione ventricolare
Torsade de pointes
Ritorno al normale ritmo
sinusale
Dalle molecole alla clinica
• L’allungamento del QTc non è un fattore predittivo certo di
aritmia
• L’allungamento del QT può essere considerato un fattore di
rischio per eventi aritmici
• Altre variabili sono implicate e sono altrettanto iportanti
Allungamento del QTc associato all’uso di
diversi antipsicotici (sinopsi di 4 review)
40
35
30
25
20
Welch 2000
William 2007
Potkin 2003
Harrigan 2004
15
10
5
0
aripiprazolo 15
mg
-5
olanzapina 20
mg
quetiapina 750
mg
ziprasidone
risperidone 16
mg
tioridazina 300
mg
aloperidolo
15mg
sertindolo
- Bradicardia
- Polimorfismi dei canali ionici
- Patologie cardiache
intercorrenti
- Farmacogenetica
- Sbilanci elettrolitici
- Genere
- Uso concomitante di farmaci
che allungano il QT
- Fattori etnici
- Interazioni farmacologiche
- Insufficienza degli organi
emuntori
Riserva di ripolarizzazione
Fibrillazione ventricolare
Auto aggressività
• L’ autoaggressività può risultare da:
•
•
•
•
Compromissione dell’esame di realtà
Stati depressivi gravi
Disturbi di personalità
Distrubi di discontrollo degli impulsi
• E può risultare in:
•
•
•
•
“Deliberate self harm”
“Attempted suicide”
“Failed suicide”
“Completed suicide”
vs
“Parasuicide”
Suicidio
Suicidio
• Quasi l’uno percento di tutte le morti
avvengono per suicidio.
• 1000 persone / giorno commettono suicidio
nel mondo. Negli USA 1/20 minuti
Suicidio fattori di rischio
• Precedenti Tentativi
• Disordini psichiatrici:
• < 30 anni  abuso di sostanze e personalità
antisociale.
• >30 anni  disordini dell’umore e cognitivi.
• Fattori concorrenti: sesso maschile, separazione,
disoccupazione, problemi legali, malattie fisiche.
Suicidio fattori di rischio
• La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio
per il suicidio.
• 15% dei depressi muore suicidandosi.
• 45% dei suicidi era in trattamento antidepressivo al
momento del suicidio, ma il 66% aveva avuto un contatto
con uno psichiatra nei tre mesi precedenti. Solo nel 29%
dei casi i pensieri suicidari erano stati comunicati durante
l’ultima visita. Solo il 3% dei suicidi aveva avuto terapia in
dosi adeguate ed il 7% faceva psicoterapia.
• Litio !
Suicidio fattori di rischio
• 10% degli schizofrenici muore suicidandosi.
• Il rischio maggiore è durante i primi anni di malattia.
• Il rischio dei pazienti con problemi relativi all’alcol è
aumentato di (2.2 – 2.4 % / lifetime)
• Pazienti con dipendenza da eroina hanno tassi di
suicidio 20 volte superiori rispetto alla popolazione
generale.
Suicidio fattori di rischio
• Disturbi di personalità di cluster I e II
• Disturbi da attacco di panico: il 20% dei pazienti con
disturbi da attacco di panico commette almeno un
tentativo di suicidio durante la vita.
• Fattori sociali (mancata integrazione), sesso (maschile),
età (i tassi di suicidio riuscito aumentano con l’età),
etnia (caucasica vs afro - americana).
• Fattori biologici: ↓ serotonina, fattori genetici
Deliberate self harm
• Essere persone religiose è un fattore protettivo.
• Aspetti culturali
•  Eckersley:<< the mass media culture of many Western
societies is marked by a frenetic fashions and polarisation
between destructive recklessness and abandon, and a
more insidiously debilitating cautiousness, social
withdrawal and self centredness >>.
• Omosessualità
• Disturbi psichici
Deliberate self harm
• Profilo di rischio:
• raro prima dell’adolescenza. Negli USA un
primo picco di incidenza si ha all’età di 16
anni.
• Lo studio WHO/EURO riporta un’età critica tra
i 14 – 24 anni per le donne e 25 – 34 per i
maschi.
Deliberate self harm
• Più comune nelle donne.
• 11 volte più frequente nei soggetti separati o divorziati.
• Basso livello socio economico.
• Avere avuto genitori divorziati o separati o con
patologie mentali.
• Scarso supporto sociale.
Determinare il Livello di Rischio
• 2. SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex
1 if patient is mail, 0 if female
Age
1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression
Previous attempt
1 if present
Ethanol abuse
1 if present
Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)
Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other
Organized Plan
1 if plan made and method lethal
No spouse
1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
Sickness
1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,
epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
SAD PERSON Linee Guida
•
•
•
•
0-2
3-4
5-6
7-10
Dimissione
Monitoraggio
Considerare ospedalizzazione
Ospedalizzazione
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
Si può quindi prevedere?
Purtroppo non tanto…