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ISTITUTO COMPRENSIVO
ADRIA DUE
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ALLEGATO 2
Via Ragazzi del ’99, n. 28 – 45011 ADRIA (RO)
Tel. 0426 902493 – Fax 0426 21714 - c.f. 8 1 0 0 4 7 0 0 2 9 0
e-mail: [email protected] – [email protected]
www.comprensivoadriadue.gov.it
SCHEDA RACCOLTA DATI ALUNNI
Alunno/a ...............................................................................................................................................
 Scuola infanzia.............................................................-.......................................classe/sez.............
 Scuola primaria...........................................................-........................................classe/sez.............
 Scuola secondaria 1° grado .......................................-.........................................classe/sez..............
I sottoscritti genitori
padre ..................................................................... ………………………………………………
(cognome)
(nome)
data di nascita……………………….…luogo di nascita………………………………
codice fiscale …………………………………cittadinanza…………………………...
madre ..................................................................... ………………………………………………
(cognome)
(nome)
data di nascita………………………….luogo di nascita………………………………
codice fiscale …………………………………cittadinanza……………………………
:

comunicano che al termine delle lezioni l’alunno/a:
 viene prelevato e accompagnato a casa da un genitore che ne diventa responsabile
 sotto la responsabilità dei genitori, viene prelevato e accompagnato da altra persona conosciuta
dall’alunno/a espressamente delegata (copia documento identità):
1. ............................................................ eventuale parentela:.........................
2. .............................................................eventuale parentela:.........................
3. .............................................................eventuale parentela:.........................

torna a casa con il servizio di trasporto comunale
 viene
a casa da solo (solo per alunni della scuola secondaria): a tal fine compila e restituisce
apposito modulo).

in caso di uscita anticipata rispetto al normale orario di permanenza a scuola, l'alunno/a potrà
essere prelevato e accompagnato, sotto la responsabilità dei genitori, anche da altra persona
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conosciuta dall'alunno (per eccezioni comunicare agli insegnanti tramite libretto):
1. ……………………………………. eventuale parentela ………………….
2. ……………………………………. eventuale parentela ………………….
3. ……………………………………. eventuale parentela ………………….
D I C H IARAN O

che per quest’ anno scolastico 20___ / 20___:
 AUTORIZZANO/PRESTANO IL CONSENSO
 NON AUTORIZZANO/NON ACCONSENTONO
la Scuola ad effettuare foto e/o riprese video/audio, e a realizzare DVD e simili che abbiano come soggetto
partecipante la persona di mio/a figlio/a e ad utilizzare tale materiale per eventuali cartelloni didattici, o per
il giornalino d’Istituto, o per pubblicazioni sul sito web dell’ Istituto o sulla piattaforma e-twinning, o per
servizi giornalistici su stampa locale, o per partecipare a concorsi e simili, il tutto ad esclusiva finalità di
documentazione e diffusione del lavoro svolto e/o della iniziative realizzate
In caso di necessità comunicano i seguenti recapiti telefonici:


- casa ..............................................................

- cellulare (padre) ............................................ - cellulare (madre) ..............................................
- luogo di lavoro del padre.......................................... risponde ................................................
- luogo di lavoro della madre......................................... risponde .............................................
- telefono di una persona di fiducia (zii, nonni, baby-sitter, ecc.)......................................................

Altre notizie che i genitori intendono fornire:
- allergie certificate.......................................................................................................
-
somministrazione
di
farmaci
in
orario
scolastico
(allegando
modulo
di
richiesta)
……………………………………………………………..
-
altro ...............................................................................................................................
I sottoscritti genitori autorizzano la partecipazione del proprio figlio/a alle escursioni a piedi o in
scuolabus o in
pullman nell’ambito del territorio del Comune della scuola
“…………………………………….” del comune di …………………………………… e programmate
dalla scuola .
Resta stabilito che gli insegnanti provvederanno prima dell’uscita ad informare le famiglie sulla
tempistica, abbigliamento e modalità di organizzazione delle uscite.

Data......................................
Firma di entrambi i genitori
(padre)
..................................................................
(madre)
...................................................................
Per quanto riguarda il trattamento dei dati personali si precisa che la scuola può utilizzare i dati
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contenuti nel presente modulo esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della
Pubblica Amministrazione. (DL. N.196 del 2003)
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