Montelukast, una molecola
buona per tutte le stagioni?
Dr. Salvatore Iasevoli
PdF Distr. 46 - Acerra – NA2Nord
Consigliere FIMP Napoli
Antileucotrienici
e Alte vie aeree
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Rinite allergica
OSAS
Infezioni respiratorie
ricorrenti (IRR)
Poliposi nasale
Ruolo potenziale degli Antileucotrieni
Canonica GW, Clin Exp All Rev, 2003
Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo
infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia
terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può
prevenire l’asma
GINA 2011
PRINCIPALI COMORBILITA’
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINOSINUSITE
(con/senza poliposi nasale)
RINITE
ALLERGICA
DISTURBI DEL
SONNO
Alterazioni
maxillofacciali
OTITE
Ipertrofia
adenoidea
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RINOSINUSITE (E POLIPOSI)
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia
infiammatoria del naso e seni paranasali
1)Poiché sinusite e rinite spesso coesistono, il
termine sinusite andrebbe sostituito con quello
di rinosinusite (acuta ≤ 12 settimane, cronica >
12 settimane)
2)La poliposi è considerata un sottogruppo della
rinosinusite cronica
3)Poiché la rinite infettiva spesso coinvolge i
seni paranasali, in pratica rientra nel capitolo
delle rinosinusiti acute.
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RINOSINUSITE (E POLIPOSI): DIAGNOSI
La radiografia standard non è raccomandata
ALMENO due o più
SINTOMI, di cui almeno
uno di:
a)ostruzione nasale e/o
rinorrea ant. o post.
b)ipo-anosmia e/o dolore
facciale
ED EVIDENZA
ENDOSCOPICA DI:
• poliposi e/o
• scolo purulento dal meato medio
e/o
• edema mucosale nel meato medio
E/O EVIDENZA TC DI:
• interessamento sinusale od ostiomeatale
EP3OS, Rhinology 2012
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Trattamento step by step della rinite allergica
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico di II generazione orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia specifica
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ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando
coesistono i sintomi di asma bronchiale (A). Nota AIFA 82
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici (A).
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio
ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi
topici) (B).
Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio
deve essere considerato caso per caso.
Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di
rischio FDA: B)
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Dopo 12 settimane di terapia
con Montelukast
Dimensioni delle adenoidi
OAI obstructive apnea index
P<.05
P<.001
Goldbart AD et all., Pediatrics Sett. 2012; 130:1-6.
Kozer E. et All.,Pediatrics 2012 Feb; 129(2)
Adulti trattati con
Montelukast
per 6 settimane
Flusso
nasale
Eosinofili nel liquido di
lavaggio nasale
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(1): 51-58
Adulti trattati con
Montelukast
per 6 settimane
CONCENTRAZIONE DEI MEDIATORI
NEL LIQUIDO DI LAVAGGIO NASALE
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(1): 51-58
Dose Escalation of Montelukast in the treatment of nasal
polyposis patients an open pilot study.
Clin Otolaryngol. 2014 Jul 3.
Questa review (356
studi) conclude che
il rischio di poliposi
nasale dopo
intervento chirurgico
di asportazione è
ridotto trattando il
paziente con LTRAs.
Nuove prospettive terapeutiche
 Esofagite eosinofila
 Orticaria cronica
 Mastocitosi sistemica
LINEE GUIDA ITALIANE SULL’ORTICARIA CRONICA IN ETA’ PEDIATRICA
A cura di: Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP)
Società Italiana di Dermatologia Pediatrica (SIDerP)
Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche (SISIP)
Federasma ONLUS – Federazione Italiana delle Associazioni di Sostegno ai
Pazienti Asmatici e Allergici
Ad oggi non vi sono studi in età pediatrica sull’utilizzo del montelukast nella OC.
Nell’adulto, gli antileucotrienici sono i farmaci di seconda scelta più studiati ed utilizzati
nelle forme di OC resistenti agli anti-H1.
Trattamento dei bambini con OC che non rispondono alla terapia con anti-H1
In caso di insuccesso del trattamento farmacologico con i soli anti-H1 di II generazione è
consigliabile “in primis” valutare la compliance (Forza di raccomandazione B).
Se necessario l’efficacia delle seguenti opzioni può essere considerata:
•aumentare la dose dell ’ antistaminico di II generazione di 2-4 volte (Forza di
raccomandazione B), fino a 4 volte per la desloratadina nell’orticaria da freddo;
•associare due diverse molecole (due anti-H1 non sedativi, o un anti-H1 non sedativo al
mattino e un anti-H1 sedativo alla sera, o un anti H1 e un anti H2) (Forza di
raccomandazione C);
•utilizzare un altro farmaco quale un antagonista leucotrienico oppure un cortisonico
orale per brevi periodi di tempo (Forza di raccomandazione C).
Leukotriene receptor antagonist fro chronic
urticaria: a systematic review.
de Silva et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology
2014, 10:24
PRIMA
8 BAMBINI CON ESOFAGITE EOSINOFILA
TRATTATI CON MONTELUKAST DOPO UN
CICLO DI TERAPIA CON IPP SENZA
BENEFICIO
DENSITA’ DEGLI EOSINOFILI
NELLE BIOPSIE
DOPO
Diseases of the Esophagus (2011) 24, 229–234
J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.
“LEUKOTRIENE INHIBITORS, IN
COMBINATION WITH MAST-CELL
DEGRANULATION
INHIBITORS
AND
HISTAMINE-RECEPTOR
BLOCKERS, CAN BE USED AS
CORTICOSTEROID-SPARING
AGENTS IN THE LONG-TERM
MANAGEMENT OF EXTENSIVE
CUTANEOUS OR SYSTEMIC MASTCELL DISEASE IN CHILDHOOD”.
N Engl J Med 2004;350:7.
• Psychiatric disorders associated with montelukast: data
from the National Pharmacovigilance Database.
Arch Pediatr. 2013 Mar;20(3):269-73.
La severità di questi eventi avversi deve
spingere il medico a ricercare l’esistenza di
disturbi psichici prima di prescrivere il
farmaco e monitorare attentamente la
comparsa durante il trattamento.
• Montelukast-Induced Adverse Drug Reactions: A Review of
Case Reports in the Literature.
Phamacology, 2014 Sep 2;94(1-2):60-70
The effect of montelukast on wheal
reactions in skin prick tests: a doubleblind-placebo-controlled randomized
trial.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013
Oct;77(10):1655-8
Wheal and flare reactions in skin prick
tests of patients treated with
montelukast alone or in combination
with antihistamines.
Inflamm Res. 2014 Mar; 63(3): 191-5.
Conclusione: la terapia con LTRA, anche se
protratta per lungo periodo, non deve essere
sospesa prima di effettuare prick tests (SPT).
Low-level environmental tobacco smoke exposure and
inflammatory biomarkers in children with asthma.
J Asthma, 2014 May; 51 (4): 355-9
 Conclusions: A majority of
school-age
children
with
persistent asthma may be
exposed to ETS, as measured
by urinary cotinine, even if
their parents insist they don’t
smoke in the home. Urinary
LTE(4) was higher in the ETSexposed children treated
with ICS, but not in children
treated with montelukast.
LeuKotriene receptor antagonists in allergic eye
disease: a systematic review and meta-analysis.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2013; 1 (1): 65-74.