Università degli Studi
di Modena e Reggio Emilia
“La Rinite come fattore di
rischio per l’Asma”
Dr.ssa Elisabetta Rovatti
Modena 07/05/2004
In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
sonno conservato
& nessuna limitazione nelle
attività quotidiane
& normale attività lavorativa o
scolastica
& non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Steroide nasale
cromone nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
•L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina
generale e per tutti gli operatori sanitari,


per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
per fornire una revisione evidence-based sulle procedure
diagnostiche,

per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti
disponibili,


per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,
per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e
per adattare opportunamente le linee guida

Il concetto di “infiammazione minima persistente"
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
allergene (µg/g di polvere)
100
10
soglia dei
sintomi
1
0,1
sintomi
infiammazione
0
2
infiammazione
minima
persistente
4
6
8
10
12 mesi
Rapporti tra rinite ed asma:
principali quesiti.
1- L ’inflammazione nasale è presente negli
asmatici (con / senza sintomi nasali)?
2- Nella rinite è presente infiammazione
bronchiale ?
3- L ’allergia è una malattia sistemica ?
Eosinofili (EG2+) nelle biopsie
di asmatici
Mucosa bronchiale
Bousquet J et al.
N Engl J Med 1990
Mucosa nasale
Chanez P, Vignola M et al.
Am J Respir Crit Care Med 1999
Ispessimento della membrana basale (biopsie)
spessore membrana basale (µm)
Chanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
non trattati
controlli
2
CS-dipendenti
asmatici
0
0
naso
bronchi
naso
bronchi
Biopsie nasali nell’asmatico
cellule positive per campo
60
Gaga et al, Clin Exp Allergy 2000
A+ R+
50
A+R40
controlli
30
20
10
0
EG2
CD4
CD8
Rapporti tra rinite ed asma:
principali quesiti.
1- L ’inflammazione nasale è presente negli
asmatici (con / senza sintomi nasali)?
2- Nella rinite è presente infiammazione
bronchiale ?
3- L ’allergia è una malattia sistemica ?
Infiammazione bronchiale negli atopici
Djukanovic et al, Eur Respir J 1992
*
**
**
*
8
100
7
controlli
non-asmatici
atopici
asmatici
6
5
10
4
3
2
1
1
eosinofili/mm 2
0
membrana basale
(µm)
Biopsie bronchiali in rinitici stagionali
Chakir et al, J Allergy Clin Immunol 2000
60
CD4+
2
Cellule/mm
50
CD8+
CD45RO+
40
EG1+
30
20
10
0
fuori
stagione
in
stagione
Rapporti tra rinite ed asma:
principali quesiti.
1- L ’inflammazione nasale è presente negli
asmatici (con / senza sintomi nasali)?
2- Nella rinite è presente infiammazione
bronchiale ?
3- L ’allergia è una malattia sistemica ?
Infiammazione delle vie aeree dopo challenge bronchiale segmentale
in rinitici non asmatici
Cahloun et al, Am Rev Respir Dis 1993
35
50
45
basale
challenge
30
40
35
25
30
20
25
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Eosinofili (%)
MBP (ng/ml)
Infiammazione bronchiale dopo challenge segmentale
in pazienti con allergia all ’ambrosia
Zangrilli et al, Am J Respir Crit Care Med 1995
300
600
VCAM-1
IL-5
250
asma EPR
500
200
400
150
300
100
200
50
100
0
0
basale
24 hr
asma EPR + LPR
rinite EPR
rinite EPR + LPR
risultati in ng/ml
basale
24 hr
allergene
Infiammazione nasale a seguito di challenge endobronchiale
Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000
cellule BMK+ nella lamina propria
120
100
rinitici
controlli
80
60
40
20
0
T0
tempo
T +24 hr
Infiammazione bronchiale a seguito di challenge nasale
Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol 2001
120
140
100
120
80
60
40
rinitici
100
80
60
40
20
0
%vasi ICAM+
controlli
vasi ICAM+
cellule BMK+ nella lamina propria
Eosinofili / mm2
20
T0
T +24 hr
tempo
0
T0
tempo
T +24 hr
Allergia: una malattia sistemica
progenitori
midollari
allergene
fattori
chemotattici
progenitori
IL-5R+
Allergia: una malattia sistemica
allergene
progenitori
IL-5R+
Rapporti tra rinite ed asma:
Evidenze epidemiologiche
1- La prevalenza dell ’asma è aumentata nella rinite
sia allergica sia non allergica.
2- La rinite è quasi sempre presente insieme all’asma
3- La rinite può essere fattore di rischio per l’asma
4- L ’iperreattività bronchiale aspecifica è aumentata nella
rinite perenne
Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per
l’asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
25
% pazienti asmatici
controlli
20
rinite
15
10
5
0
atopici
non-atopici
Frequenza dell’asma in rapporto all’allergene
Linneberg et al, Respir Med 2001
frequenza di asma in rapporto
all ’allergene (%)
60
50
non rinitici
rinitici
40
allergia
diagnosticata
mediante
questionario
30
20
10
0
pollini
epitelio animale
allergia
acari
Rinite allergica precoce come fattore di rischio
Wright et al, Pediatrics 1994
bambini sintomatici (%)
80
tosse, sibili
60
asma
40
20
rinite
skin prick test
0
allergica
pos.
allergica non-allergica
neg.
ND
no
ND
ND
neg.
Iperreattività bronchiale nei pazienti ECHRS
Leynaert, Bousquet, Neukirch, Am J Respir Crit Care Med 1997
% pazienti
80
- Paris + Montpellier
60
- 821 adulti
- 20-44 anni
40
- PC20 metacolina
≤4mg
20
0
controlli
rinite
stagionale
rinite
perenne
non asmatici
rinite
stagionale +
perenne
asma
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati dal punto di vista asma
2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe
essere valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ottimale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
anche in termini di efficacia e sicurezza
Dalla Rinite all’Asma
“La Rinite come fattore di rischio per l’Asma”
Dr.ssa Elisabetta Rovatti
Modena, 07/05/2004